1.

PENGKAJIAN PSIKOSA

Nama Mahasiswa :

NPM :

Tgl Pengkajian :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama/Jenis Kelamin : Umur :

Tanggal masuk RS : No CM :

Alamat : Pendidikan :

Status perkawinan : Pekerjaan :

Sumber data : Suku :

Bentuk tubuh :

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
( ) ya, tahun ( ) Tidak

2. Pengobatan sebelumnya kemana

3. Trauma
Usia pelaku korban saksi

Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam Keluarga

Tindakan Kriminal

PANDUAN PPN XXXVIII TAHUN 2019 FKEP UNPAD

Page 1
 Jelaskan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ( ) ya ( ) tidak

Hubungan keluarga :

Gejala :

Riwayat pengobatan :

5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?(perceraian/ perpisahan/konflik dsb)

IV. FAKTOR PRESIPITASI

V. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN DAN KELUARGA

4. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA

5. PERSEPSI KELUARGA ATAS MASALAHNYA

6. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH

7. HARAPAN KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH

PANDUAN PPN XXXVIII TAHUN 2019 FKEP UNPAD

Page 2
VI. KOPING DAN HARAPAN KLIEN/KELUARGA
8. Koping klien terhadap masalah yang dihadapi

9. koping keluarga terhadap masalah klien

VII. PEMERIKSAAN FISIK

0
1. TD mmHg N x/menit S C P x/menit

2. Berat Badan Kg TB Cm

3. Keluhan Fisik

VIII. KELUARGA
GENOGRAM

10. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN

11. KOMUNIKASI
__________________________________________________________________________________
12. POLA ASUH

PANDUAN PPN XXXVIII TAHUN 2019 FKEP UNPAD

Page 3
 _______________________________________________________________________________

IX. PSIKOSOSIAL
13.KONSEP DIRI
Citra Tubuh

Identitas

Peran

Ideal Diri

Harga Diri

14.HUBUNGAN SOSIAL
Orang yang berarti

Peran serta dalam kehidupan masyarakat/kelompok

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

15.PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

16.GAYA HIDUP

17.BUDAYA

18.SPIRITUAL

PANDUAN PPN XXXVIII TAHUN 2019 FKEP UNPAD

Page 4
 Nilai dan keyakinan

Kegiatan ibadah

X. STATUS MENTAL
19.Penampilan
( ) tidak rapi ( ) penggunaan pakaian yang tidak sesuai ( ) cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan :

20.Pembicaraan
( ) keras ( ) gagap ( ) cepat ( ) membisu

( ) apatis ( ) lambat

( ) inkoheren

Jelaskan :
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

21.Aktivitas Motorik
( ) lesu ( ) tik ( ) gelisah ( ) tremor

( ) tegang ( ) grimasem ( ) agitasi ( ) kompulsif

Jelaskan :

22.Alam Perasaan
( ) sedih ( ) kuatir ( ) gembira berlebihan ( ) ketakutan ( ) putus asa

Jelaskan :

23.Afek
( ) labil ( ) datar ( ) tumpul ( ) tidak sesuai

Jelaskan :

PANDUAN PPN XXXVIII TAHUN 2019 FKEP UNPAD

Page 5
 24.Interaksi selama wawancara
( ) bermusuhan ( ) defensif ( ) curiga

( ) tidak kooperatif ( ) mudah tersinggung

Jelaskan :

25.Persepsi : halusinasi
( ) pengecapan ( ) pendengaran ( ) perabaan ( ) penglihatan ( ) penciuman

Jelaskan :

26.Isi pikir
( ) obsesi ( ) depersonalisasi ( ) pikiran magis

( ) phobia ( ) ide yang terkait ( ) hipokondria

Waham

( ) agama ( ) nihilistik ( ) curiga ( ) kontrol pikir

( ) somatik ( ) sisip pikir ( ) kebesaran ( ) siar pikir

Jelaskan :

27.Arus Pkir
( ) sirkumstansial ( ) flight of idea ( ) perseverasi

( ) tangensial ( ) blocking ( ) kehilangan asosiasi

Jelaskan :

28.Tingkat Kesadaran
( ) bingung ( ) stupor ( ) disorientasi orang

( ) sedasi ( ) disorientasi waktu ( ) disorientasi tempat

Jelaskan :

29.Memori
( ) gangguan daya ingat jangka panjang ( ) gangguan daya ingat saat ini

PANDUAN PPN XXXVIII TAHUN 2019 FKEP UNPAD

Page 6
 ( ) gangguan daya ingat jangka pendek ( ) konfabulasi

Jelaskan :

30.Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi ( ) Tidak mampu berhit

Jelaskan

31.Kemampuan Penilaian
( ) Gangguan Ringan ( ) Gangguan bermakna

Jelaskan :

32.Daya Tilik Diri

( ) Mengingkari penyakit yang diderita ( ) Menyalahkan hal – hal diluar dirinya

Jelaskan :

XI. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1.Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

( ) makanan ya tidak ( ) transportasi ya tidak

( ) keamanan ya tidak ( ) tempat tinggal ya tidak

( ) perawatan kesehatanya tidak ( ) uang ya tidak

( ) pakaian ya tidak

Jelaskan :

2. Kegiatan hidup sehari – hari

A. Perawatan diri

Bantuan Total Bantuan Minimal

( ) mandi

( ) kebersihan

PANDUAN PPN XXXVIII TAHUN 2019 FKEP UNPAD

Page 7
 ( ) makan

( ) BAK / BAB

( ) ganti pakaian

Jelaskan :

B. Nutrisi

Apakah anda puas dengan pola makan anda : ( ) ya ( ) tidak

Apakah anda makan memisahkan diri :

( ) ya, jelaskan ( ) tidak

Frekuensi makan sehari x sehari Frekuensi kudapan sehari : x sehari

Nafsu makan : ( ) meningkat ( ) menurun ( ) berlebihan ( ) sedikit – sedikit

Berat Badan : ( ) meningkat ( ) menurun

Berat Badan terendah : Kg Berat Badan tertinggi : Kg

Jelaskan :

C. Tidur

Apakah ada masalah tidur

Apakah merasa segar setelah bangun tidur

Apakah ada kebiasaan tidur siang

Lama tidur siang jam

Apa yang menolong tidur

Tidur malam : bangun jam :

Apakah ada gangguan tidur :

( ) sulit untuk tidur ( ) bangun terlalu pagi ( ) sonambulisme

( ) terbangun saat tidur ( ) gelisah saat tidur ( ) berbicara saat tidur

Jelaskan :

3. Kemampuan Klien dalam :

Mengantisipasi kebutuhan sendiri ( ) ya ( ) tidak

Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri ( ) ya ( ) tidak

PANDUAN PPN XXXVIII TAHUN 2019 FKEP UNPAD

Page 8
 Mengatur penggunaan obat ( ) ya ( ) tidak

Melakukan pemeriksaan kesehatan ( ) ya ( ) tidak

Jelaskan :

4. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga: ya tidak

Terapis : ya tidak

Teman sejawat: ya tidak

Kelompok sosial: ya tidak

Jelaskan :

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ? ( ) ya ( ) tidak

Jelaskan :

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :

Terapi medik :

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

PANDUAN PPN XXXVIII TAHUN 2019 FKEP UNPAD

Page 9
 FORMAT ANALISA DATA

No Data Subyektif dan Data Obyektif Masalah Keperawatan

PANDUAN PPN XXXVIII TAHUN 2019 FKEP UNPAD

Page 10
PANDUAN PPN XXXVIII TAHUN 2019 FKEP UNPAD
Page 11
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : ……………… Nama Mahasiswa : ………………

No. RM/ Diagnosa medik : ……………… NPM : ………………

DIAGNOSA PERENCANAAN
No
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 2 3 4 5

TINDAKAN KEPERAWATAN

PANDUAN PPN XXXVIII TAHUN 2019 FKEP UNPAD

Page 12
Nama klien : ……………………… Nama Mahasiswa : …………

No. RM/ Diagnosa Medik : …………………….. NPM : …………

DIAGNOSA EVALUASI
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN ( SOAP)

1 2 3

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : ………………………………………………………………………..

NAMA PASIEN / RUANG : ………………………………………………………………………..

PANDUAN
NO MEDREKPPN XXXVIII TAHUN 2019 FKEP UNPAD
: ………………………………………………………………………..
Page 13
HARI / TANGGAL : ………………………………………………………………………..
I. PROSES KEPERAWATAN
1. KONDISI KLIEN
(Gambarkan kondisi klien pada saat terakhir bertemu)

DO :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

DS :

................…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Tuliskan diagnosa keperawatan yang akan diatasi pada pertemuan ini berdasarkan data di atas,
tulis diagnosa ke berapa )

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….................................................................................

SP ………..(Sebutkan Sp keberapa yang akan dilaksanakan)

3. TUJUAN KEPERAWATAN

PANDUAN PPN XXXVIII TAHUN 2019 FKEP UNPAD

Page 14
 (Tuliskan tujuan khusus keperawatan, yang akan dicapai pada pertemuan ini sesuai dengan
diagnosa dan SP yang dimaksud )

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

4. TINDAKAN KEPERAWATAN
(Tuliskan tindakan keperawatan secara teoritis dari tujuan keperawatan di atas yang akan
diselesaikan pada pertemuan ini)

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

II. STRATEGI KOMUNIKASI TERAPEUTIK

(Penjabaran dari semua tindakan keperawatan, buat semua dalam bentu kalimat langsung)

1. ORIENTASI
 Salam terapeutik
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

 Memperkenalkan diri
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

 Membuka pembicaraan dengan topik umum

PANDUAN PPN XXXVIII TAHUN 2019 FKEP UNPAD

Page 15
 ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

 Evaluasi / validasi kontrak (topik, waktu, tempat)

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

2. KERJA
(Penjabaran tindakan keperawatan yang akan dilakukan pada pertemuan dengan kalimat
langsung)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

3. TERMINASI
 Evaluasi perasaan klien setelah berbincang-bincang
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

 Evaluasi isi materi yang sudah dibicarakan pada pertemuan ini

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

 Tindak lanjut ( dalam bentuk kalimat langsung)

(PR untuk klien) ----- diingat/ditulis dengan melihat hasil evaluasi. Bila klien belum bias
menyebutkan/paham, beri PR untuk mengingat/memahami (topik berikutnya masih ini).Bila
klien sudah paham, beri PR berkaitan dengan topik yang akan dibahas pada pertemuan
berikutnya

PANDUAN PPN XXXVIII TAHUN 2019 FKEP UNPAD

Page 16
 ………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

 Kontrak untuk pertemuan yang akan datang ( topik, waktu, tempat)

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PANDUAN PPN XXXVIII TAHUN 2019 FKEP UNPAD

Page 17