STANDART OPERATING PROCEDURE

INITIAL ASSESSMENT

TINDAKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1. TAHAP KERJA
1. DANGER
Pastikan Keamanan dengan Prinsip 3A :
- Aman Diri/Aman Penolong (Menggunakan sarung
tangan dan alat pelindung diri lainnya jika tersedia)
- Aman Lingkungan
- Aman Pasien (Jika akan memindah atau mengatur
posisi pasien dengan tehnik log roll)
2. Cek Respon Korban
Posisi penolong berdiri diatas kepala pasien, dengan
kedua tangan memegang leher korban. Kemudian cek
respon pasien “Pak/Bu! bangun” atau “Buka mata
Pak/Bu!” dan tepuk bahu dan/atau beri stimulus nyeri.
- Alert
- Verbal
- Pain
- Unresponsive
(Hati-hati kemungkinan trauma leher)

PRIMARY SURVEY (Pasien Trauma)

A. Airway + Control Cervical
a. Nilai Airway → LLF (Look, Listen, Feel)
- Bila gurgling lakukan suction
- Bila snoring lakukan jaw trust
(tindakanmanual)→ gunakan OPA (Pasien tidak
sadar) atau NPA (Pasien sadar)
- Bila terdengar stridor → perlu airway definitif
(intubasi/surgical airway)
b. Pegang kepala (fiksasi) → pasang neck collar
(bila curiga fraktur Cervical)

B. Breathing + Oksigenasi/Ventilasi
a. Untuk mencari penyebab gangguan pada breathing
lakukan pemeriksaan :
- Look/Inspeksi : Buka baju yang menutup dada
pasien, ada jejas? Nilai pergerakan (simetris atau
tidak)

Program Studi Ilmu Keperawatan-STIKes Indramayu

 - Listen/Auskultasi (dengan stetoscope) : kedua sisi
dada, dari sisi dada yang sehat (dengarkan suara
paru) dan dengarkan juga bunyi jantung.
- Feel/Perkusi : kedua sisi dada → normalnya
sonor, nilai apakah terdapat hipersonor? dulness?
- Palpasi : ada krepitasi? Flail cest? Fraktur Iga?
Tentukan apa masalah/gangguannya, kemudian
lakukan tindakan atau perlu segera lapor dokter
bedah.

b. Nilai pernapasannya, berikan oksigen bila ada

masalah terhadap ABCD :
- Canul → 2-6 LPM
- Face mask/RM (Rebreathing Mask) → 6-10
LPM
- NRM (Non Rebreathing Mask) → 10-12 LPM
c. Bila pernapasan tidak adekuat berikan ventilasi
tambahan dengan bagging/ventilator

C. Circulation + Kontrol perdarahan dan perbaikan

volume
a. Periksa sirkulasi dengan memeriksa:
- Kulit
- Akral
- Nadi
- Tekanan darah
b. Kenali tanda-tanda syok:
- Nadi kecil dan cepat
- Kulit pucat
- Akral dingin
Apabila terdapat tanda-tanda syok maka
perbaikan volume cairan dengan memasang
infuse dua jalur dengan cairan Ringer Laktat
(RL) yang hangat sebanyak 1-2 liter diguyur.
c. Kontrol perdarahan: lakukan balut tekan

D. Disability (Pemeriksaan Status Neurologis)

Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya

respon terhadap nyeri atau atau sama sekali tidak sadar.
- Alert
- Verbal
- Pain
- Unresponsive

Bisa memungkinkan nilai kesadaran dengan menilai

Program Studi Ilmu Keperawatan-STIKes Indramayu

 GCS
a. Menilai respon membuka mata (E)
4 : spontan
3 : dengan rangsang suara
2 : dengan rangsang nyeri
1 : tidak ada respon
b. Menilai respon verbal (V)
5 : orientasi baik
4 : bingung, berbicara mengacau (sering bertanya
berulang-ulang), disorientasi tempat dan
waktu
3 : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tetapi kata-
kata masih jelas, namun tidak dalam satu
kalimat, misalnya “aduh....bapak”)
2 : suara tanpa arti (mengerang)
1 : tidak ada respon

c. Menilai respon motorik (M)

6 : mengikuti perintah
5 : melokalisir nyeri (menjangkau dan menjauhkan
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
4 : withdraws (menghindar/menarik ekstremitas
atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
3 : fleksi abnormal (tangan satu atau keduanya
posisi kaku diatas dada dan kaki extensi saat
diberi rangsang nyeri)
2 : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya
extensi disisi tubuh, dengan jari mengepal dan
kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)
1 : tidak ada respon

Pemeriksaan Pupil : berespon terhadap cahaya atau

tidak, Isokor/Anisokor, ukurannya normal atau tidak
(miosis atau medriasis)

E. Exposure + Cegah Hipotermi

a. Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar
dapat dicari semua cidera yang mungkin ada,
b. Jika ada kecurigan cedera leher atau tulang
belakang, maka imobilisasi in line harus
dikerjakan. Jika akan

Program Studi Ilmu Keperawatan-STIKes Indramayu

 Re Evaluasi Tindakan ABCDE
Tambahan Peralatan/pemasangan alat pada Primary
survey

F. Folley Catheter, lihat ada kontra indikasi

Tidak dipasang bila ada rupture uretra :
*) Laki-laki : ada darah di OUE, scrotum hematom,
RT prostat melayang
*) Perempuan : keluar darah dari OUE, hematom
perineum.
Periksa pengeluaran urine /jam normal :
0,5 cc/kg BB/jam, dewasa
1 cc/kg BB/jam, anak
2 cc/kg BB/jam, bayi

G. Gastric Tube

Bila lewat hidung perhatikan kontra indikasi fraktur

basis cranii

H. Heart Monitor, Pulse Oxymetri, Pemeriksaan

Radiology

SECONDARY SURVEY
- Anamnesa : AMPLE (Alergi, Medication, Past
History, Last Meal, Event) atau KOMPAK
(Keluhan, Obat, Makan terakhir, Penyakit
penyerta, Alergi, Kejadian)
- Log Roll → from head to toe, finger in every
orifice : periksa dengan teliti untuk menilai
adakah BTLS? (Perubahan Bentuk, Tumor, Luka,
dan Sakit)
- TTV
Siapkan untuk :
- RS Rujukan, Jangan lupa Hubungi RS yang dituju
- OK
- ICU
- Jahit
Catatan : Log Roll bisa dilakukan di tahap primary
survey jika memang ada indikasi yang mengancam
nyawa.

Program Studi Ilmu Keperawatan-STIKes Indramayu