ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Tn.AW DENGAN DHF GREAT 1 DI RUANG KAMBOJA

RSU WANGAYE TANGGAL
24 s/d 26 januari 2016

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien di lakukan pada tanggal 24 januari 2016 pukul 15.00
wita di ruang kamboja RSUD Wangaye dengan menggunakan metode
observasi,wawancara,pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis).

1. Pengkajian Data

a. Identitas Pasien

Pasien Penanggung
Nama : AW DT
Umur : 24 th 28 th
Jenis kelamin : Perempuan Laki-Laki
Status/ Perkawinan : Sudah kawin Sudah kawin
Suku Bangsa :Bali / Indonesia Bali/Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : Sma Sarjana Ekonomi
Pekerjaan : Wirausaha Wirausaha
Alamat : Tukad Balian Tukad Balian
No Telepon :- -
No Register :- -
Tanggal Msk : 24 januari 2016 -
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien menguluh badanya panas sejak 2 hari yang lalu.
2. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan mual , kepala terasa pusing,badanya panas dan
tenaga lemas dengan suhu tubuh 39,5 c serta bibirnya kering.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan badanya panas sejak 2 hari yang lalu dengan suhu
38,5 c dan pasien di kompres di bagian kening dan aksila dengan
menggunakan air hangat dan minum air sebanyak 2L,akan tetapi tidak
ada penurunan panas . kare tidak kunjung membaik ,maka keluarga
pasien untuk memutuskan untuk mengajak berobat kepuskesmas
terdekat dan diterima di poli umum dari hasil pemerksaan didapatkan
tanda-tanda vital: tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 110 x/m ,
pernapasan 16x/m, subu 39,5 c.Dari pemeriksaan fisik ,warna bibir
pucat,mukosa bibir kering ,pada mata konjung tiva pucat ,terdapat
lingkaran hitam dibawah mata serta terdapat kemerahan pada tangan
kanan dan kiri . maka pasien di diagnosa oleh dokter mengalami
DHF dan diberikan obat paracetamol. Maka dari itu pasien di anjurkan
untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut tanggal 24 januari 2016
pasien datang ke rumah sakit wangaye pukul 15.00 wita dari hasil
pemeriksaan fisik dan anamese sehingga pasien di nyatakan positif
mengalami DHF grade 1 maka dari itu pasien di anjurkan untuk rawat
inap di ruang kamboja dengan mendapatkan therapy :
Dipasang infus IVFD RL loading 500cc
Obat oral : paracetamol 3x100mg.
Obat injeksi : deksamethason 3x250mg (injeksi vena)
4. Riwata penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit DHF maupun
penyakit menular lainya seperti,TB,Hepatitis, dan lain-lain.
5. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang
sama dengan pasien maupun penyakit menular sperti TB,hepatitis
 ,HIV/AIDS,dan lain-lain serta penyakit tidak menular seperti DM,
Jantung,dan lain-lain

c. Pola kebiasaan

1. Bernapas
Sebelum dan saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami
gangguan dalam bernafas .
2. Makan dan minum
Sebelum dan sesudah pengkajian : pasien mengatakan sebelum sakit
makan 3 x sehari dengan komposisi nasi,lauk pauk ,sayur ,buah,dan
habis tiap 1 kali porsi makan .saat masuk rumah sakit sampai saat
pengkajian pasien mengatakan nafsu makan menurun,pada pengkajian
pasien makan 2 kali sehari jenis makan bubur,tidak ada pantangan
makanan maupun alergi makanan.pasien tidak ada mengeluh
mual,muntah,dan sulit dalam menelen tapi mengalami penurunan
nafsu makan . porsi makan ½ porsi tiap makan.minuman yang bisa
diminum air sebanyak 7-8 gelas perhari dan tidak mengkonsumsi
minuman keras .
3. Eliminasi
Sebelum pengkajian :
BAB : pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasa BAB 1 kali
sehari dengan konsistensi lembek ,berewarna kuning
kecoklatan.
BAK : pasien mengatakan sebelum sakit ,biasa BAK 4-5 kali sehari
,warna peses kuning jernih.
Saat pengkajian :
BAB : asien mengatakan frekuensi BAB 2 kali dalam sehari
konsistensinya lembek ,warna kuning kecoklatan,bau khas
feses,tidak adanya darah maupun lendir yang terdapat pada
feses.pasien mengatakan BABnya lancar.
BAK : frekuensi BAK pasien 4-5 kali perhari warna kuning jernih ,saat
pengkajian pasien tidak mengalami nyeri maupun keluarnya
darah.
4. Gerak dan aktivitas
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan sebelum sakit bisa
melakukan aktivitas ringan seperti jalan-
jalan.saat pengkajian pasien hanya bisa
berbaring lemas di tempat tidur,psien
mengatakan sekali duduk di tempat tidurnya
males untu beranjak pergi.pasien mengatakan
tidak nyama setelah melakukan aktifitas
berjalan yang dimana pasien merasakan
badanya lemas dan pusing hilang timbul.
5. Istirahat dan tidur
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan sebelum sakit bisa tidur
pukul 20.00 wita dan bangun pukul 06.00 wita
dan istirahat kurang lebih 1 jam.
Saat pengkajian : pasien mengatakan mengalami gangguan tidur
karena pasien merasa gelisah,pasien tidur siang
kurang lebih 30 menit dan tidur malam kurang
5 jam tapi sering terjaga,yaitu pada pukul 22.00
s/d 06.00.
6. Kebersihan diri
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan sebelum sakit bisa mandi
sendiri 2 kali sehari pagi dan sore di kamar
mandi,menggosok gigi 2 kali sehari dengan
pasta gigi ,cuci rambut 2 kali seminggu dengan
menggunaan shampoo dan mengganti pakaian
sendiri 1 kali sehari .
Saat pengkajian : pasien mengatakan di mandikan di tempat tidur
oleh keluarganya 1 kali sehari dan memakai
sabun ,gosok gigi 2 kali sehari dengan di bantu
anaknya.
7. Pengaturan suhu tubuh
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan sebelum sakit tidak
mengalami peningkatan suhu tubuh.
 Saat pengkajian : badan pasien teraba hangat ,berkeringat dan di
sertai kemerahan pada kulit
8. Rasa nyaman
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan sebelum badanya panas ,pasien
merasa nyaman ,tetapi pasien merasa sakit saat di
pasang infus.
Saat pengkajian : pasien merasa badanya lemas dan pusing hilang
timbu,tampak tenang ,dan bercanda bersama
keluarganya maupun teman-temanya.
9. Rasa aman
Sebelum dan sesudah pengkajian pasien mengatakan baik-baik saja
,tidak merasa cemas , karenan pasien sudah mampu menerima
keadaannya dan menyerahkan semua kepada petugas kesehatan.
10. Data sosial
Sebelum sakit : pasien mengatavan hubungan pasien dengan keluarga
harmonis ,dengan tetangga baik, kemampuan ekonomi
pasien sedang.
Saat pengkajian : pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga
baik,serta hubungan pasien dengan pasien lain baik.
11. Prestasi dan produktivitas
Sebelum dan pengkajian pasien mengatavan pasien tidak memiliki
prestasi ,pasien juga mengatakan tidak ada pengaruh terhadap pekerja
dengan penyakit yang dideritanya.
12. Reaksi
Sebelum pengkajian : pasien mengatakatan sebelum sakit bisa selalu
berkumpul dengan keluarganya.
Saat pengkajian :pasien di temenin keluarganya dan kerabatnya
13. Belajar
Pasien maupun keluarga mengatavan belum mengetahui tentang
penyakit yang di derita oleh pasien namun baik dari keluarga pasien
dan pasien percaya bahwa tindakan medis dapat menyembuhkan
penyakitnya .
 14. Ibadah
Sebelum pengkajian : pasien mengatakan bisa sembahyang ,agama
yang di anut hindu dan bisa sembahnyang pada
hari-hari tertentu.
Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak bisa pergi sembahnyang
namu hanya bisa berdoa di tempat tidur

d. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum
a. Kesadaran
 Penilaian kualitatif : Compos mentis
 Penilaian kuantitatif :GCS ( E=4,M=6,V=5
b. Bangun tubuh : Sedang
c. Postur tubuh : Tegak
d. Cara berjalan : Lancar terkoordinir
e. Gerak motorik : Normal
f. Keadaan kulit : Bintik-bintik/ruam
 Warna kulit : Sawo matang
 Turgor : Elastis
g. Gejala kardial :
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Suhu : 39,5 c
 Nadi : 110 x/m
 Respirasi : 16 x/m
h. Ukuran-ukuran lain
Sebelum pengkajian : BB= 65 kg
:TB= 160 cm
Saat pengkajian
a. IMT = 65
(1,60)2
= 65
2,56 = 25,36
 Normal IMT = 18,5-24,9
b. Berat badan ideal = TB(cm)-100)- (10% (TB-100)
= (160 -100)-(10% (160-100)
=60-6,0
=54,0 kg
e. Keadaan fisik
1. Kepala : persebaran rambut merata ,warna rambut hitam dan
tidak adanya uban,rambut kelihatan bersih ,nyeri
tekan tidak ada .
2. Mata : bentuk mata simetris ,pergerakan bola mata
terkordinir,sklera putuh,reflek pupi +/+,pupil isokor,
konjungtiva pucat ,terdapat lingvaran hitam dibawah
mata,tidak terdapat lesi maupun nodul.
3. Hidung :bentuk simestris ,tidak terdapat secret,hidung bersih
tidak ada nafas cuping hidung,penciuman baik ,tidak
ada nyeri tekan
4. Telingga :bentuk simetris,telinga kurang bersih ,tidak ada
lesi,tidak ada nyeri tekan dan pendengaran pasien baik
5. Mulut : bentuk bibir simetris,warna bibir pucat ,mukosa bibir
kering ,lidah bersih,tidak ada pembesaran tonsil,tidak
ada peradang pada faring,gigi pasien lengkap.
6. Leher : bentuk leher simetris,tidak adanya lesi maupun
benjolan ,tidak ada nampak bekas lupa jaitan,saat di
palpasi tidak ada pembesaran tonsil dan bendungan
vena jugularis serta kelenjar tiroid,pasien tidak
mengalami kaku kuduk.
7. Thorax : benruk dada simetris ,tidak ada retraksi oto dada,tidak
ada luka maupun bekas jahitan dan benjolan,saat di
lakuvan palpasi tidak ada nyeri tekan ,vocal premitus
normal,pada saat perkusi terdengar bunyi sonor pada
paru-paru dan bunyi peka pada jantung.saat di
auskultasi suara nafas normal,tidak ada suara napas
tambahan seperti ronchi maupun wheesing.
 8. Abdomen : bentuk abdomen simetris,tidak ada benjolan ,tidak
ada bevas luka maupun jahitan.pristaltik usus
7x/m,suara abdomen terdengar hipersonor dan hati
terdengar pekak.saat di palpasi tidak adanya nyeri
tekan pada area sekita perut.
9. Ekstermitas
 Atas : tangan kanan di gerakan ,nyeri tidak ada ,edema tidak
ada ,lesi tidak ada,luka tidak ada ,sionosi tidak ada,CRT > 3
detik, kuku pendek.
 Bawah : pergerakan bebas ,tidak ada luka,sionosis,clubbing
finger dan oedem
Kekuatan otot
555 555
555 555

10. Genatalia : tidak terobservasi

11. Anus : tidak terobservasi
 2. Analisa Data

Analisa Data “AW” dengan DHF grade 1

Di ruang kamboja RSUD Wangaye
Tanggal 24 januari 2016

No Data Subjektif Data Objektif Kesimpulan

1. - Pasien mengeluh badanya TD : 130/80 mmHg Hipertermia
terasa panas dan lemas RR : 16 x/m
Pasien N : 110 x/m
S : 39,5 C