LAPORAN UKM.

PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- Bulan Tahun

Puskesmas Januari 2020
______
Puskesmas Wates

Jumlah Pustu Yang drg. Isnainy NZH

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN
KESELURUHAN YANG DILAKUKAN HASIL (%)
1 2 3 4 5
1 Jumlah SD/MI dilakukan penjaringan 7 7
Jumlah murid SD/MI yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi
2 (penjaringan) 188 188
3 Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 44 44

4 Jumlah murid SD/MI yang mendapatkan perawatan kesehatan gigi

44 44
5 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama 7 7
6 Jumlah SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
7 Jumlah SD/MI yang melakukan topikal aplikasi fluor
8 Jumlah TK yang dilakukan penjaringan 9 9
9 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
10 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan berkala
11 Jumlah PAUD yang dilakukan penjaringan 0 0
12 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
13 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala
14 Jumlah SMP/MTs yang dilakukan penjaringan 0 0
Jumlah murid SMP/MTs yang mendapatkan pemeriksaan
15
kesehatan gigi (penjaringan) 0 0
16 Jumlah murid SMP/MTs perlu perawatan kesehatan gigi
17 Jumlah murid SMP/MTs mendapatkan perawatan kesehatan gigi
18 Jumlah SMA/MA yang dilakukan penjaringan 0 0
Jumlah murid SMA/MA yang mendapatkan pemeriksaan
19
kesehatan gigi (penjaringan)
20 Jumlah murid SMA/MA perlu perawatan kesehatan gigi
21 Jumlah murid SMA/MA mendapatkan perawatan kesehatan gigi
22 Jumlah posyandu balita 2 2

Ket : 1. Murid yang dilakukan penjaringan kelas 1, 7 dan 10

2. Jumlah keseluruhan adalah jumlah keseluruhan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Mojokerto, ……………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Program
……………………………. ………………………………….
NIP. ………………….. NIP. …………………..
LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Kode P- BULAN : JANUARI
Puskesmas TAHUN 2020

Puskesmas Wates
Jumlah Pustu Yang lapor

0-4 TH 5-6 TH 7 - 11 TH 12 TH 13 - 14 TH 15 - 18 TH 19 - 34 TH 35 - 44 TH 45 - 64 TH > 65 TH

NO JENIS PENYAKIT ICD X JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL
TOT TOT TOT TOT TOT TOT TOT TOT TOT
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3
1 Gangguan-gangguan erupsi gigi K00.6 0 0 0 0 4 2 4 1 4 5 4 2 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Deposit, kalkulus pada gigi K03.6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 0 0 2 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
3 Karies gigi K02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 3 3 0 0 5 0 0 0 3 0 1 0 3 1 0 0
4 Pulpitis K04.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 3 1 9 2 3 1 2 1 2 0 4 1 4 0 0 3
5 Nekrosis pada Pulpa K04.1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0
6 Periodontitis Akut K05.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 2 0 0 0 3 6 9 0 2 5 5 0 5 0 0 0
7 Periodontitis Kronis K05.3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
TOTAL

KET 1 JKB : Jumlah Kasus Baru

2 JKL : Jumlah Kasus Lama
3 Apabila ada jenis penyakit gigi dan mulut yang tidak ada pada daftar dapat ditambahkan kolom dibawahnya beserta kode ICD X
 JUML
TH JUMLAH KASUS AH
KL JKB JKL TOTA
TOT L
P L P L P KASU baru lama
S
0 8 7 12 3 30 15 15
0 3 2 1 2 8 5 3
0 6 2 1 14 23 8 15
0 4 16 8 12 40 20 20
0 2 2 3 0 7 4 3
1 12 17 0 15 44 29 15
0 0 1 0 0 1 1 0
 LAPORAN BULANAN UKP 4. KESAKITAN TERBANYAK

Kode Puskesmas P- Bulan : Januari 2020

Puskesmas Wates
Jumlah Pustu Jumlah Poskesdes Yang Lapor
/ bidan desa

JUMLAH KASUS JUMLAH KASUS

NO JENIS PENYAKIT TERBANYAK ICD X TOTAL
BARU LAMA

1 2 3 4 5 6
1 Periodontitis Akut K05.2 29 15
2 Pulpitis K04.0 20 20
3 Gangguan-gangguan Erupsi Gigi K00.6 15 15
4 Karies Gigi K02 8 15
4 Deposit, Kalkulus pada Gigi K03.6 5 3
5 Nekrosis pada Pulpa K04.1 4 3
6 Periodontitis Kronis K05.3 1 0
7
8
9
10
Dst

Keterangan : 1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat - lambatnya 3

bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber
laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit
pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.

2. Perbaikan laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas

yang bersangkutan.
 LAPORAN BULANAN UKP PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- Bulan Tahun

Puskesmas
Januari 2020

Puskesmas Wates

Jumlah Pustu Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN BARU LAMA TOTAL
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan tetap gigi permanen 14 25 0 0
2 Jumlah penambalan sementara gigi permanen 32 69 0 0
3 Jumlah tumpatan tetap gigi sulung 0 0 0 0
4 Jumlah tumpatan sementara gigi sulung 0 0 0 0
5 Jumlah pencabutan gigi tetap 2 2 0 0
6 Jumlah pencabutan gigi sulung 18 10 0 0
7 Jumlah pembersihan karang gigi 3 5 0 0
8 Jumlah premedikasi/ pengobatan 12 17 0 15
9 Jumlah rujukan gigi 1 1 0 0
10 Jumlah pemasangan gigi tiruan
11 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan gigi 31 0
12 Jumlah ibu hamil yang perlu perawatan gigi 31 0
13 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 31 0

Ket: 1. Jumlah penambalan apabila tambalan lepas untuk kasus sama selama kurun waktu 1 tahun tetap dihitung 1 kali
2. Jumlah ibu hamil adalah jumlah keseluruhan ibu hamil yang berkunjung ke poli gigi puskesmas
Apabila berkunjung lebih dari satu kali selama masa kehamilannya maka tetap dihitung 1 (satu) kali
3. Rujukan yang dimaksud adalah rujukan ke FKTL
 LAPORAN BULANAN UKP PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- Bulan Tahun

Puskesmas
Januari 2020

Puskesmas Kedundung

Jumlah Pustu Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN BARU LAMA TOTAL
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan tetap gigi permanen
2 Jumlah penambalan sementara gigi permanen
3 Jumlah tumpatan tetap gigi sulung
4 Jumlah tumpatan sementara gigi sulung
5 Jumlah pencabutan gigi tetap
6 Jumlah pencabutan gigi sulung
7 Jumlah pembersihan karang gigi
8 Jumlah premedikasi/ pengobatan
9 Jumlah rujukan gigi
10 Jumlah pemasangan gigi tiruan
11 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan gigi
12 Jumlah ibu hamil yang perlu perawatan gigi
13 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi

Ket: 1. Jumlah penambalan apabila tambalan lepas untuk kasus sama selama kurun waktu 1 tahun tetap dihitung 1 kali
2. Jumlah ibu hamil adalah jumlah keseluruhan ibu hamil yang berkunjung ke poli gigi puskesmas
Apabila berkunjung lebih dari satu kali selama masa kehamilannya maka tetap dihitung 1 (satu) kali
3. Rujukan yang dimaksud adalah rujukan ke FKTL
 LAPORAN BULANAN UKP PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- Bulan Tahun

Puskesmas
Januari 2020

Puskesmas Wates

Jumlah Pustu Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN BARU LAMA TOTAL
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan tetap gigi permanen
2 Jumlah penambalan sementara gigi permanen
3 Jumlah tumpatan tetap gigi sulung
4 Jumlah tumpatan sementara gigi sulung
5 Jumlah pencabutan gigi tetap
6 Jumlah pencabutan gigi sulung
7 Jumlah pembersihan karang gigi
8 Jumlah premedikasi/ pengobatan
9 Jumlah rujukan gigi
10 Jumlah pemasangan gigi tiruan
11 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan gigi
12 Jumlah ibu hamil yang perlu perawatan gigi
13 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi

Ket: 1. Jumlah penambalan apabila tambalan lepas untuk kasus sama selama kurun waktu 1 tahun tetap dihitung 1 kali
2. Jumlah ibu hamil adalah jumlah keseluruhan ibu hamil yang berkunjung ke poli gigi puskesmas
Apabila berkunjung lebih dari satu kali selama masa kehamilannya maka tetap dihitung 1 (satu) kali
 3. Rujukan yang dimaksud adalah rujukan ke FKTL

LAPORAN BULANAN UKP PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- Bulan Tahun

Puskesmas
Januari 2020

Puskesmas Mentikan

Jumlah Pustu Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN BARU LAMA TOTAL
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan tetap gigi permanen
2 Jumlah penambalan sementara gigi permanen
3 Jumlah tumpatan tetap gigi sulung
4 Jumlah tumpatan sementara gigi sulung
5 Jumlah pencabutan gigi tetap
6 Jumlah pencabutan gigi sulung
7 Jumlah pembersihan karang gigi
8 Jumlah premedikasi/ pengobatan
 9 Jumlah rujukan gigi
10 Jumlah pemasangan gigi tiruan
11 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan gigi
12 Jumlah ibu hamil yang perlu perawatan gigi
13 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi

Ket: 1. Jumlah penambalan apabila tambalan lepas untuk kasus sama selama kurun waktu 1 tahun tetap dihitung 1 kali
2. Jumlah ibu hamil adalah jumlah keseluruhan ibu hamil yang berkunjung ke poli gigi puskesmas
Apabila berkunjung lebih dari satu kali selama masa kehamilannya maka tetap dihitung 1 (satu) kali
3. Rujukan yang dimaksud adalah rujukan ke FKTL

LAPORAN BULANAN UKP PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- Bulan Tahun

Puskesmas
Januari 2020

Puskesmas Blooto

Jumlah Pustu Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN BARU LAMA TOTAL
L P L P
 1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan tetap gigi permanen ### ### ### ### ###
2 Jumlah penambalan sementara gigi permanen 0
3 Jumlah tumpatan tetap gigi sulung 0
4 Jumlah tumpatan sementara gigi sulung 0
5 Jumlah pencabutan gigi tetap 0
6 Jumlah pencabutan gigi sulung 0
7 Jumlah pembersihan karang gigi 0
8 Jumlah premedikasi/ pengobatan 0
9 Jumlah rujukan gigi 0
10 Jumlah pemasangan gigi tiruan 0
11 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan gigi 0
12 Jumlah ibu hamil yang perlu perawatan gigi 0
13 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0

Ket: 1. Jumlah penambalan apabila tambalan lepas untuk kasus sama selama kurun waktu 1 tahun tetap dihitung 1 kali
2. Jumlah ibu hamil adalah jumlah keseluruhan ibu hamil yang berkunjung ke poli gigi puskesmas
Apabila berkunjung lebih dari satu kali selama masa kehamilannya maka tetap dihitung 1 (satu) kali
3. Rujukan yang dimaksud adalah rujukan ke FKTL

LAPORAN BULANAN UKP PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- Bulan Tahun

Puskesmas
Januari 2020

Dinas KesehaKota Mojokero

Jumlah Pustu Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN BARU LAMA TOTAL
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan tetap gigi permanen ### ### ### ### ###
2 Jumlah penambalan sementara gigi permanen 32 69 0 0 101
3 Jumlah tumpatan tetap gigi sulung 0 0 0 0 0
4 Jumlah tumpatan sementara gigi sulung 0 0 0 0 0
5 Jumlah pencabutan gigi tetap 2 2 0 0 4
6 Jumlah pencabutan gigi sulung 18 10 0 0 28
7 Jumlah pembersihan karang gigi 3 5 0 0 8
8 Jumlah premedikasi/ pengobatan 12 17 0 15 44
9 Jumlah rujukan gigi 1 1 0 0 2
10 Jumlah pemasangan gigi tiruan 0 0 0 0 0
11 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan gigi 31 0 31
12 Jumlah ibu hamil yang perlu perawatan gigi 31 0 31
13 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 31 0 31

Ket: 1. Jumlah penambalan apabila tambalan lepas untuk kasus sama selama kurun waktu 1 tahun tetap dihitung 1 kali
2. Jumlah ibu hamil adalah jumlah keseluruhan ibu hamil yang berkunjung ke poli gigi puskesmas
Apabila berkunjung lebih dari satu kali selama masa kehamilannya maka tetap dihitung 1 (satu) kali
3. Rujukan yang dimaksud adalah rujukan ke FKTL