ANAK LAMPIRAN I – C : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGA-

WAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo

3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap FATMAWATI, S. Kep

2 NIP 19800605 201406 2 012

3 Pangkat dan golongan ruang Pengatur / II.c

4 Tempat lahir / Tgl. Lahir Bangkinang, 05 Juni 1980

5 Jenis Kelamin Perempuan

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

a. Jalan Jln. Syarifudin Syarif, Gg Baitur Rahman

b. Kelurahan/Desa Pulau Lawas

8 Alamat
Rumah c. Kecamatan Bangkinang

d. Kabupaten/Kota Kampar

e. Propinsi Riau

a. Tinggi (cm) 165 cm

b. Berat badan (kg) 72 kg

c. Rambut Hitam

9 Keterangan d. Bentuk muka Oval

Badan
e. Warna kulit Sawo matang

f. Ciri-ciri khas -

g. Cacat tubuh -

10 Kegemaran (Hobby) Olahraga

x) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

STTB/ NAMA KEPALA

NO TINGKAT NAMA JURUSAN TANDA TEMPAT SEKOLAH/DIREKTU
PENDIDIKAN LULUS/ R/
IJAZAH DEKAN/PROMOTOR
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
1 SD Sekolah Dasar 1994 Bangkinang MUNAF DAMAT

2 SLTP SLTP 1997 Bangkinang ZAKARIA

3 SLTA SMAN 2 2000 Bangkinang M. YANIS KAMPAR

4 D.I

5 D.II

6 D.III / AKPER – PERAWAT 2003 BANGKINAN Dr. EMDAS YAHYA

AKADEMI TUANKU G
TAMBUSAI

7 D.IV

8 S.1 S1 2019 PEKANBARU Ns. AWALUDDIN, S.

Kep., M. Kep
KEPERAWAT
AN

9 S.2

10 S.3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi .......
...........

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/ LAMANYA/TGL/BLN/THN/ IJAZAH/TANDA TEMPAT KETERANGAN

S/D TGL/BLN/THN LULUS/SURAT
LATIHAN
KETERANGAN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
1

3
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

N GOL. BERLAKU GAJI SURAT KEPUTUSAN PERAT

O PANGKAT RUANG TER POKOK URAN
PENGG HITUNG PEJABAT NOMOR TGL YANG
AJIAN MULAI DIJADI
TANGGAL KAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. CPNS II / c 01/06/2014 1.873.040 Bupati Kampar SK 09/03/
813.2/BK 2015
D-
PMP/100

2. SK Berkala II / c 01/01/2019 2.723.700 Direktur 445/RSU /

RSUD D/III- 11/20
Bangkinang 1/2018/44 18
89

3. PNS II / c 01/11/2016 2.559.900 Bupati Kampar SK.

821.12/BK 31/10/
D- 2016
PMP/258

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

NO GOL. SURAT KEPUTUSAN

JABATAN / RUANG
MULAI GAJI
PEKERJAAN PENG- PEJABAT NOMOR TANGGAL
DAN POKOK
GAJIAN
SAMPAI
1 2 3 4 5 6 7 8
1.

2.

3.
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG/SATYA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

LENCANA PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

KUNJUNGAN
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

NO NAMA TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6

1 ABDUL HAMID BANGKINANG 21/08/1962 Wiraswasta

2. Anak

NO NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/ KETERANGAN

KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

1. RAFATHAR Laki-laki Pekanbaru 16/10/2016 -

ATALLAH HAMID
3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1. M. RAYA Almarhum

2. SINARWATI Almarhum

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1. SANUKI Almarhum

2. RUKIYAH Almarhum

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS TEMPAT PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 6 7

1. KHAIRUNNISA Perempuan 31/12/1979 Honorer

2. LINDAWATI Perempuan 10/09/1977 IRT

3. M. HUDA LAKI - LAKI 18/03/1993 Honorer

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengkuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM TH S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
 2. Semasa Mengkuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM TH S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM TH S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1

VIII. KETERANGAN LAIN – LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR
TANGGAL
1 2 3 4 5

1 KETERANGAN
BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN
SEHAT
3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.

Bangkinang, Januari 2021

Yang membuat,

FATMAWATI, S. Kep
NIP : 19800605 201406 2 012