ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS KEHAMILAN TRIMESTER III
G1 P0 A0 ATAS INDIKASI LETAK LINTANG
DI KLINIK KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RSUD WONOSARI

Disusun oleh :
Wanda Pramestya Hanifah D3KP1900570

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA HUSADA
YOGYAKARTA
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS KEHAMILAN TRIMESTER III
G1 P0 A0 ATAS INDIKASI LETAK LINTANG
DI KLINIK KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RSUD WONOSARI

Asuhan keperawatan ini telah dibaca dan diperiksa pada

Hari/Tanggal : / /2021

Pembimbing klinik Pembimbing akademik

(……………………..) (………………………)
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS KEHAMILAN TRIMESTER III
G1 P0 A0 ATAS INDIKASI LETAK LINTANG
DI KLINIK KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RSUD WONOSARI

Nama Mahasiswa : Wanda Pramestya Hanifah

NIM : D3KP1900570
Tempat / ruang praktik : Poli kebidanan dan penyakit kandungan
Hari /Tanggal : Senin, 17 Mei 2021
Jam Pengkajian : 09:55 WIB

Sumber data : pasien, keluarga pasien, rekam medis

Metode pengumpulan data : wawancara, pemeriksaan, observasi

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS / BIODATA
a. Pasien
Nama : Ny. D
Umur : 26 Tahun
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : swasta
Alamat : Dungmas 03/05, Watu Sigar, Ngawen, Gunung Kidul
No. Register : 00474811
Diagnosa Medis/Kehamilan Trimester I,II,III : Kehamilan Trimester III Atas
Indikasi Letak lintang
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 32 Tahun
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
 Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Hubungan Dengan Pasien : Suami

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan pasien
1) Alasan kunjungan saat ini :
Pasien mengatakan kunjungan rujukan kehamilan yang pertama dari
puskesmas ngawen, pasien ingin mendapatkan pemahaman dan pengetahuan
mengenai proses kehamilan-melahirkan, dan pasien ingin meningkatkan
produksi ASI karena ASI belum keluar dengan efektif
2) Keluhan- keluhan :
Pasien mengeluh Perut sudah kenceng-kenceng, Pasien nyeri perut bagian
bawah kanan, Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk, R: nyeri dibagian perut bagian
bawah kanan, S: skala nyeri 3, T: terus menerus.
3) Riwayat perkawinan :
a) Kawin I umur : 24 Suami umur : 30
Umur perkawinan : 2 tahun
b) Kawin II umur : - Suami umur : -
Umur perkawinan: -
4) Riwayat menstruasi :
a) Menstruasi / menopause :
Pasien mengatakan masih menstruasi sampai sekarang ini dan pasien
belum menopause
b) Haid pertama umur :
pasien haid pertama kali umur 12 tahun
c) Lama siklus :
28 hari, dan teratur
d) Perdarahan diluar menstruasi :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan diluar menstruasi
e) Lama menstruasi :
Lama menstruasi pasien 7 hari
 f) Banyaknya : 550 cc,(mulai hari pertama haid sampai selesai),
(disminore/tidak ), karakter perdarahan : (dijelaskan mulai hari pertama
sampai selesai haid
Hari Banyak (cc) Karakter perdarahan Keluhan
Hari I + 65 cc Sedikit, berwarna Nyeri perut
merah gelap sedikit dan
pusing
Hari II +200 cc Banyak, berwarna Nyeri perut
merah terang sedikit dan
pusing
Hari III + 150 cc Banyak, berwarna Tidak nyeri
merah terang
Hari IV + 80 cc Sedikit, berwarna Tidak nyeri
merah gelap
Hari V + 30 cc Sedikit, berwarna Tidak nyeri
merah kecoklatan
Hari VI + 20 cc Sedikit, berwarna Tidak nyeri
merah kecoklatan
Hari VII + 5 cc Sedikit, berwarna Tidak nyeri
cokelat muda dan
keputihan

g) Premenorhea syndrom :
Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah saat menstruasi dari hari
pertama sampai hari kedua
h) Pengobatan yang digunakan :
Pasien mengatakan bahwa pada saat pasien menstruasi dan terasa nyeri
perut bagian bawah biasanya meminum jamu kunir asem
5) Riwayat keluarga berencana (dijelaskan secara lengkap ), meliputi :
Pasien mengatakan belum pernah KB sejak awal pernikahan sampai saat ini
No Macam Waktu Pemasang Waktu Pelepas
kontrasepsi pasang oleh dilepas oleh
Tgl./Bln./Th Tgl./Bln./Th
1. - - - - -
2. - - - - -

6) Riwayat penyakit sistemik (dijelaskan secara lengkap penyakit sistemik yang

pernah diderita )
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit sistemik
7) Riwayat penyakit yang lalu (dijelaskan secara lengkap )
 Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun, jantung,
stroke, kanker, diabetes, tekanan darah tinggi, paru dll. pasien biasanya
hanya sakit biasa seperti batuk dan pilek, Apabila pasien atau dalam keluarga
pasien ada yang sakit selalu menggunakan fasilitas kesehatan dan belum
pernah rawat inap dirumah sakit
8) Riwayat penyakit keluarga (Penyakit jantung; stroke, kanker, diabetes,
tekanan darah tinggi, gangguan jiwa,penyakit paru, hepatitis, dll
suami pasien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti
jantung, stroke, kanker, diabetes, tekanan darah tinggi, paru dll dan semua
sehat. Apabila dalam keluarga pasien ada yang sakit selalu menggunakan
fasilitas kesehatan
9) Riwayat operasi
Pasien mengatakan belum pernah operasi selama hidupnya
10) Riwayat keturunan kembar
Pasien mengatakan belum pernah hamil sebelumnya, dan pada saat ini
merupakan kehamilan pertama pasien dengan kehamilan janin tunggal atas
indikasi letak lintang
11) Riwayat kehamilan saat ini:
a) Usia pada saat pertama hamil : 26 tahun
b) Status ginekologi : G1 P0 A0
c) Direncanakan/tidak direncanakan : Direncanakan
d) Diterima/tidak diterima : Diterima, baik dari pasien sendiri dan
dari keluarga pasien
e) Perasaan tentang kehamilan saat ini : pasien mengatakan sedikit cemas
dan takut dikarenakan saat ini merupakan kehamilannya yang pertama
dan belum pernah memiliki pengalaman dalam proses kehamilan-
melahirkan
f) HPHT : 15/08/2020
HPL : 22/05/2021
Umur kehamilan 39+3 minggu
g) Keluhan selama hamil (Trimester I,II dan III beserta cara mengatasinya,
apakah keluhan masih ada sampai sekarang)
Pasien mengatakan keluhan yang dirasakan selama hamil trimester I
yaitu mual mual, pusing, dan nyeri pada bagian kaki dan betis, pasien
 mengatasi keluhan mual mual yang dirasakan dengan cara menghindari
makanan yang membuat mual mual seperti makanan yang beraroma
tajam seperti durian, semur jengkol, petai dll, pasien mengatasi pusing
dan nyeri pada bagian kaki dan betis dengan cara istirahat tidur dan
memijat bagian kaki yang nyeri. Pada saat trimester ke II dan III pasien
mengeluh sering capek dan merasa cemas pada kehamilan pertama
pasien ini dan harus dilakukan operasi pembedahan dikarenakan letak
lintang janin
h) Komplikasi kehamilan :
Pasien mempunyai komplikasi kehamilan letak lintang janin tunggal
i) Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada umur kehamilan :
minggu (keluhan)
Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada umur kehamilan 20+3
minggu, pada umur kehamilan 20+3 minggu DJJ 146x/ menit, pasien
mengeluh sering capek sudah tidak mual mual
j) Imunisaasi : sudah, 2 kali
k) Perilaku kesehatan: periksa kehamilan berapa kali, dimana (dokter,
bidan, perawat)
Pasien periksa kehamilan sudah 10x di puskesmas ngawen oleh bidan,
dan periksa kehamilan 1x di RSUD wonosari oleh dokter
12) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
N Tahu Tipe Lama Tempat BB Kond Kondisi Komplikasi/
o n persalin /proses /penolo L isi bayi,ma masalah yg
lahir an persalin ng saat salah terjadi
an persalin lahir nifas & selama
an laktasi kehamilan
T T T
M M M
I II II
I
- - - - - - - - - - -
 b. Riwayat kesehatan keluarga
1) Genogram :

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan

= pasien

= Garis pernikahan

= Garis keturunan

= Tinggal satu rumah

2) Riwayat penyakit yang diderita keluarga : Penyakit jantung; stroke, kanker,

diabetes, tekanan darah tinggi, gangguan jiwa,penyakit paru, Hepatitis dll
pasien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti
jantung, stroke, kanker, diabetes, tekanan darah tinggi, paru dll dan semua
sehat. Apabila dalam keluarga pasien ada yang sakit selalu menggunakan
fasilitas kesehatan
c. Profil Keluarga
1) Pendukung keluarga :
Pasien mengatakan bahwa keluarga pasien dan suami mendukung
kehamilan pasien dan merasa senang atas kelahiran anak pertama pasien
 2) Jumlah anak :
Pasien belum memiliki anak, pada saat ini merupakan kehamilan anak
pertama pasien
3) Tipe rumah & komunitas :
Pasien mengatakan bahwa pasien tinggal di lingkungan pedesaan yang
mayoritas penduduk nya ber matapencaharian sebagai petani, peternak.
Rumah yang dihuni pasien adalah rumah permanen dari orang tua suami,
dan pasien tinggal bersama dengan orang tua suami
4) Tingkat sosial ekonomi :
Pasien mengatakan bahwa sumber pendapatan keluarga diperoleh dari hasil
bekerja suami sebagai kuli petani, pasien membiayai perawatan selama
dirumah sakit menggunakan BPJS kesehatan
3. POLA KEBIASAAN
a. Aspek fisik – biologi
1) Pola nutrisi ( sebelum & selama hamil )
a. Sebelum hamil
Sebelum hamil pasien makan 3x sehari menggunakan nasi, lauk jika
ada, sayur lengkap dengan porsi 1 piring dan selalu dihabiskan.
Pasien sebelum hamil minum air putih rutin setiap hari sebanyak 8
gelas.
b. Selama hamil
Pasien selama hamil makan 3x sehari menggunakan nasi, sayur
lengkap dengan porsi 1 piring dan kadang tidak dihabiskan karena
pada awal trimester I pasien selalu merasa mual apabila melihat
makanan. Pasien selama hamil minum air putih sebanyak 8 gelas
sehari dan dan selalu minum 1 gelas susu hamil setiap 1x sehari
hanya pada saat trimester I
2) Pola eliminasi ( sebelum & selama hamil )
a. Sebelum hamil
Sebelum hamil pasien BAK rutin 5x sehari bau khas urine berwarna
kuning jernih. Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, bau
khas feses, dan warna kuning kecoklatan
b. Selama hamil
 Selama hamil pasien BAK 8x sehari bau khas urine berwarna kuning
jernih. Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, bau khas
feses, dan warna kuning kecoklatan
3) Pola aktivitas - istirahat – tidur (sebelum & selama hamil )
1. Sebelum hamil
Sebelum pasien hamil, Pasien sebagai ibu rumah tangga dan tidak
bekerja, aktifitas sehari hari hanya dirumah melakukan pekerjaan
rumah sejak menikah, sebelum hamil pasien tidak pernah merasa
sesak nafas saat melakukan aktifitas, Pasien mengatakan tidak ada
perasaan dada berdebar debar, tidak pernah mengalami nyeri dada,
dan tidak mudah terkejut
2. Selama hamil
a) Penilaian kemampuan pasien dalam beraktifitas selama sakit
(isi dengan tanda ✔ )
KEMAMPUAN DIRI 0 1 2 3 4
Makan/minum ✔
Toileting ✔
Berpakaian ✔
Mobilisasi tempat tidur ✔
Berpindah ✔
Ambulasi/ROM ✔
Keterangan :
0: Mandiri
1: Dengan alat bantu
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung total
kemampuan pasien dalam beraktifitas selama hamil = 1
b) Keadaan pernafasan
Pasien tidak mengalami sesak nafas dan tidak batuk, respirasi
pasien 20x/ menit.
c) Keadaan Kardiovaskuler
 Pasien mudah lelah, tidak ada perasaan berdebar-debar, pasien
tidak ada nyeri dada, dan tidak mudah terkejut, nadi pasien
88x /menit.
a) Kebutuhan tidur
Sebelum hamil pasien mengatakan tidur selama 8 jam di malam hari, tidur
malam dari pukul 9 malam sampai pukul 5 pagi, dan pasien tidak pernah
tidur siang.
selama hamil pasien mengatakan sering tidur, saat tidur malam hari dari
pukul 9 malam sampai pukul 5 pagi, dan tidur siang 1-2 jam.
b) Kebutuhan istirahat
Sebelum hamil pasien mengatakan Saat istirahat biasanya menonton tv,
menonton HP atau mengobrol dengan tetangga
Selama hamil pasien mengatakan Saat istirahat pasien ngobrol-ngobrol
dengan keluarga dan mengobrol dengan saudara jauh
4) Pola kebersihan diri ( selama hamil )
a) Mandi / kebersihan kulit
Sebelum hamil pasien mandi 2x sehari pada saat pagi hari dan sore hari
setelah aktivitas, mandi menggunakan sabun mandi dan dilakukan secara
mandiri.
Selama hamil pasien mandi 2x sehari dengan menggunakan air hangat dan
menggunakan sabun, pasien mandi dengan bantuan kursi, kadang mandi
duduk di kursi dan kadang berdiri
b) Mencuci rambut
Sebelum hamil pasien mencuci rambut 3x seminggu bersamaan saat
mandi menggunakan shampoo dan dilakukan secara mandiri.
Selama hamil pasien mencuci rambut 2x seminggu bersamaan saat mandi
menggunakan shampoo dan dilakukan secara mandiri.
c) Memotong kuku
Sebelum hamil pasien memotong kuku 1 minggu sekali dan dilakukan
secara mandiri
Selama hamil pasien memotong kuku 1 minggu sekali dan dilakukan
secara mandiri
d) Membersihkan mata, hidung, telinga
 Sebelum hamil area disekitar mata dibersihkan bersamaan saat mandi atau
saat mencuci muka menggunakan air.
Selama hamil pasien mengatakan membersihkan area di sekitar mata
bersamaan saat mandi menggunakan air hangat
Membersihkan telinga Sebelum hamil daun telingan pasien dibersihkan
saat mandi, kotoran telinga dibersihkan 1x seminggu menggunakan cotton
bud. Selama hamil pasien mengatakan membersihkan telinga pada saat
mandi, hidung pasien sebelum dan selama hamil dibersihkan pada saat
mandi 2x sehari
e) Membersihkan mulut / gosok gigi
Sebelum hamil pasien menggosok gigi 2x sehari pagi dan sore hari
bersamaan saat mandi menggunakan pasta gigi dan dilakukan secara
mandiri.
Selama hamil pasien menggosok gigi 2x sehari pada saat mandi
menggunakan air hangat
f) Membersihkan genetalia
Sebelum hamil dibersihkan bersamaan saat mandi menggunakan sabun
dan juga dibersihkan bersamaan saat BAK/BAB
Selama hamil dibersihkan dengan air hangat pada saat mandi dan pada
saat BAK/BAB
5) Pola reproduksi seksual ( sebelum dan selama hamil), keluhan, masalah
yang dialami pasangan
Sebelum hamil pasien mengatakan bahwa pasien berhubungan intim dengan
suami 1-4 kali selama satu bulan
Selama hamil pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah lagi
berhubungan intim dengan suami, namun pasien tidak
mempermasalahkannya karena pasien mengetahui kondisi yang terjadi.
b. Aspek mental – intelektual – sosial – spiritual
1) Konsep diri
a) identitas diri
pasien menyadari bahwa diriya adalah seorang perempuan
b) harga diri
pasien merasa dihargai oleh suami, anak, orang tua dan saudara lainnya
c) gambaran diri
 pasien selalu merasa bersyukur terhadap keadaannya saat ini
d) peran diri
peran pasien dalam keluarga sebagai ibu rumah tangga yang mengurus
pekerjaan rumah
e) ideal diri
pasien berharap dapat melahirkan dengan lancar dan bayi nya sehat
2) Intelektual
pasien sedikit mengetahui alasan medis yang membuat pasien melahirkan
anak pertamanya dengan cara Sectio Caesarea
3) Hubungan interpersonal ( sebelum & selama hamil)
Sebelum hamil hubungan dengan suami, saudara keluarga, dan dengan
masyarakat sekitar rumah lainnya baik,dan sering berinteraksi
Selama hamil Hubungan dengan suami, saudara keluarga lainnya baik,dan
lebih jarang berinteraksi dengan tetangga
4) Mekanisme koping
Pasien mengatakan apabila menghadapi masalah atau mengalami keluhan
keluhan pada kehamilan pertamanya selalu dibicarakan dengan dengan suami
dan keluarga
5) Support system
Pasien selalu mendapat dukungan dari suami dan keluarga saat pasien
sebelum hamil , dan pada saat kehamilan
6) Mental / emosional
Saat menghadapai masalah cenderung tenang dan dibicakan baik-baik, tidak
pernah mengamuk
7) Sosial
Pasien sebelum hamil aktif bersosial masyarakat seperti mengikuti arisan dan
berkumpul dengan tetangga lainnya
Selama hamil pasien jarang bersosial masyarakat dan hanya berinteraksi
dengan suami, keluarga, dan tetangga atau saudara dekat
8) Spiritual
Sebelum hamil pasien taat menjalankan kewajiban nya dalam beribadah,
pasien beraga agama islam
Selama hamil pasien jarang menjalankan kewajibannya dalam beribadah
 9) Kebiasaan yang merugikan: merokok, mengkonsumsi alkohol, obat-obat
terlarang
Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol, obat-obatan terlarang, merokok,
dan keluarga dirumah tidak ada yang merokok
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
1) Kesadaran :
Composmenthis, E=4, M=6, V=5
2) Status gizi :
kategori IMT gemuk berat
3) TB & BB; Antropometri :
TB : 153 Cm
BB : 67 Kg
IMT : 67 Kg
1,532 Cm
: 28,6 kg/m2
4) LILA :
23,5 Cm
5) Tanda-tanda vital : Suhu : 36,7 oC
Nadi : 87x/menit
Tekanan darah : 128/92 MmHg
Pernapasan : 20x/menit
b. Kulit: flek kecoklatan di Wajah, timbulnya jerawat, daerah yang mengalami
pigmentasi (linea nigra, strie gravidarum, kloasma), vaskularisasi kulit (angioma,
eritema, pucat)
Tidak ada flek kecoklatan diwajah, timbul jerawat pada bagian wajah, tidak ada
pigmentasi, tidak ada vaskularisasi
c. Pemeriksaan cepalo caudal
1) Kepala : bentuk dan kulit kepala, rambut, kesan wajah, mata (sklera,palpebra,
menggunakan alat bantu penglihatan), telinga, hidung, mulut & tenggorokan
a. Bentuk dan kulit kepala
Bentuk kepala mesocephal, kepala bagian kanan dan kiri simetris,
tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan, rambut
hitam tebal bergelombang, dan kulit kepala terlihat berminyak.
 b. Kesan wajah
warna kulit sawo matang, bagian wajah kanan dan kiri simetris, wajah
berbentuk bulat, tidak ada edema, tidak ada luka di daerah sekitar
wajah
a. Mata
Konjungtiva berwarna pucat, sclera berwarna putih jernih, tidak ada
benjolan disekitar mata, dan tidak ada pembengkakan disekitar mata
b. Telinga
Bentuk telinga kanan dan kiri simetris, ada kotoran di bagian dalam
telinga, tidak ada infeksi, ukuran telinga masih dalam batas normal
( tidak mikrotia )
c. Hidung
Lubang hidung tampak sedikit kotor, hidung kanan dan kiri simetris
d. Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir lembab, gusi dan gigi tidak ada perdarahan, lidah tidak
ditemukan lesi
2) Leher :
Posisi trachea normal, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ditemukan
pembesaran kelenjar limfa dan vena jugularis
3) Tengkuk :
Tidak ada kaki kuduk
4) Sirkulasi :
Pasien tidak mengalami sesak nafas pada saat melakukan aktifitas, respirasi
pasien 20x/menit
5) Dada
a. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus codis tidak teraba
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal ( batas
bawah : sekitar ruang intercosta III-IV kanan, di linea
parasternalis kanan,mbatas bawah : di ruang intercosta
II kanan linea parastemalis kanan )
Auskultasi : tidak terdengar bunyi jantung tambahan
 b. Paru-paru
Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi dinding dada
Palpasi : terdapat peningkatan getaran
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
6) Payudara
a. Inspeksi : payudara kanan dan kiri simetris, putting tampak
kurang bersih, tidak ada hiperpigmentasi, aerola
berwarna lebih gelap dan lebih besar papila menonjol,
pembengkakan, belum keluar kolustrum
a) Palpasi : sedikit nyeri tekan, kolustrum belum keluar dan
produksi ASI belum keluar , keluhan yang dirasakan
pasien adalah ASI belum keluar dan sedikit nyeri
7) Punggung :
Punggung tidak terdapat lesi
8) Abdomen
a) Inspeksi : terdapat strie grvidarum, bentuk garis garis, tidak ada
bekas luka, lingkar perut 47,5 Cm
b) Palpasi :
Pemeriksaan LEOPOLD I-IV
(1) Leopold I, TFU 30 cm : bulat lunak
(2) Leopold II : punggung berada di bagian fundus, DJJ
140x/menit
(3) Leopold III : kecil-kecil seperti ekstremitas
(4) Leopold IV : konvergen, letak lintang
TBJ : 2780 gram
9) Auskultasi : DJJ 140x/menit
10) Panggul :
Bentuk pnggul normal simetris kanan dan kiri, tidak ada pembengkakak
pada panggul, tidak ada luka bekas operasi, posisi janin konvergen belum
memasuki
11) Anus & rektum (hemoroid) :
Tidak ada iritasi dan tidak terdapat hemoroid pada anus dan rektum
 12) Genetalia
a) Inspeksi : Rambut di genetalia lebat, warna kulit sawo watang
kehitam hitaman, tidak ada bekas luka episiotomi
b) Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar bartolini
13) Vaskularisasi perifer ( wajah dan ekstremitas; warna, pucat, kemerahan,
edema, varises tungkai, kapileri refil)
Wajah dan ekstremitas tidak terlihat pucat, tidak ada kemerahan, tidak ada
edema atau pembengkakan pada kaki, tidak ada varises tungkai
14) Neurologi (kaji keluhan ketidaknyamanan selama hamil)
Keluhan ketidaknyamanan selama hamil seperti nyeri kepala ringan
biasanya sehabis beraktifitas atau pada saat cemas
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
Tanggal & jenis Hasil pemeriksaan & Interpretasi
pemeriksaan nilai normal
17/05/2021
Pemeriksaan
darah:
a. Hemoglobin 11,2 Rendah
Nilai normal :
Lk. 14-18 gr%
Pr. 12-16gr%
b. A leukosit 10,100 Normal
Nilai normal :
Lk. 4700-
10300/uL
Pr. 4300-11400/uL
c. Hemogram eos 1 Rendah
Nilai normal :
2-4%
Hemogram bas 0 Normal
Nilai normal:
0-1%
 Hemogram seg 77 Tinggi
Nilai normal :
50-75%
Hemogram limp 18 Rendah
Nilai normal 25-40%
Hemogram mon 1 Rendah
Nilai normal :
3-7%
HCT 27 Rendah
Nilai normal :
Lk. 44%
Pr. 37%
Kimia darah :
a. Glukosa sesaat 80 Normal
Nilai normal :
80-140 mg/dL
Urine :
a. Protein Negatif Normal
USG :
a. Leopold I, TFU
30 cm
bulat lunak
b. Leopold II
punggung
berada di bagian
fundus, DJJ
140x/menit
c. Leopold II
kecil-kecil
seperti
ekstremitas
d. Leopold IV
konvergen,
 letak lintang
TBJ : 2780
gram
Jenis kelamin
: laki-laki
air ketuban
cukup
plasenta
grade II

6. TERAPI MEDIS YANG DIBERIKAN

Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi
- - - - -

B. ANALISA DATA
Tgl / jam Data Fokus Etiologi Problem
17/05/2021 DS : keinginan untuk Kesiapan
09:55 WIB pasien mengatakan meningkatkan pemberian ASI
ingin meningkatkan kemampuan memberi
produksi ASI karena ASI eksklusif
ASI belum keluar
dengan efektif
DO :
Pasien terlihat bingung
dan cemas terhadap
kehamilan nya karena
pada saat ini pasien
hamil yang pertama,
sehingga belum
memiliki pengalaman
dalam proses
 kehamilan-
melahirkan,
Pemeriksaan payudara
a. Inspeksi :
payudara kanan
dan kiri simetris,
putting tampak
kurang bersih,
tidak ada
hiperpigmentasi,
aerola
berwarna lebih
gelap dan lebih
besar papila
sedikit
menonjol,
pembengkakan,
belum keluar
kolustrum
b. Palpasi : sedikit
nyeri tekan,
kolustrum belum
keluar dan
produksi ASI
belum keluar ,
keluhan yang
dirasakan pasien
adalah ASI
belum keluar dan
sedikit nyeri
17/05/2021 DS : keinginan untuk Kesiapan proses
09:55 WIB Pasien mengatakan meningkatkan kehamilan-
ingin mendapatkan pengetahuan tentang melahirkan
pemahaman dan proses melahirkan
pengetahuan mengenai
proses kehamilan-
melahirkan anak
pertamanya, apakah
harus dilakukan
operasi bedah atau
bisa secara spontan
DO:
Pasien terlihat bingung
apakah kelahiran anak
pertamanya ini
spontan atau harus
operasi
HPHT : 15/08/2020
HPL : 22/05/2021
Umur kehamilan 39+3
minggu
USG :
a. Leopold I, TFU
30 cm
bulat lunak
b. Leopold II
punggung berada
di bagian fundus,
DJJ 140x/menit
c. Leopold II
kecil-kecil seperti
ekstremitas
d. Leopold IV
konvergen, letak
lintang
TBJ : 2780
 gram
Jenis kelamin :
laki-laki
air ketuban
cukup
plasenta grade II

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Kesiapan pemberian ASI b.d keinginan untuk meningkatkan kemampuan
memberi ASI eksklusif
2. Kesiapan proses kehamilan-melahirkan b.d keinginan untuk meningkatkan
pengetahuan tentang proses melahirkan
D. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
keperawatan NOC NIC
17 09:55 NANDA : Setelah dilakukan tindakan NIC : Wanda
mei WIB Domain 2 keperawatan selama 2x24 konseling
20 kelas 1 jam status pengetahuan laktasi ( 5244 )
21 pemberian ASI menjadi
( 00106 )  Berikan
lebih efektif dengan
Kesiapan informasi
kriteria hasil :
pemberian mengenai
NOC : Pengetahuan : manfaat
ASI b.d
menyusui ( 1800 )
keinginan menyusi
No Indikator A T
untuk . baik
1. Intake 3 5
meningkatka fisiologis
cairan yang
n maupun
dibutuhkan
kemampuan psikologis
ibu
memberi ASI  Berikan
( 180020 )
eksklusif materi
2. Tanda tanda 3 5
pendidikan
pasokan ASI
sesuai
yang
kebutuhan
memadai
 Diskusikan
( 180010 )
 3. Evaluasi 3 5 kebutuhan
puting susu untuk
( 180012 ) istirahat
Komposisi yang
4. 3 5
ASI cukup,
( 180003 ) hidrasi dan
diet yang
Keterangan : seimbang
1 = tidak ada pengetahuan
 Diskusikan
2 = pengetahuan terbatas
3 = pengetahuan sedang cara untuk
4 = pengetahuan banyak memfasilita
5 = pengetahuan sangat si
banyak
pengeluara
n ASI
misalnya
teknik
relaksasi,
pijatan
payudara
dan
lingkungan
yang
tenang

17 09:55 Setelah dilakukan tindakan NOC : Wanda

NANDA :
mei WIB keperawatan selama 2x24 persiapan
Domain 8
202 jam status pengetahuan melahirkan
kelas 3
1 proses melahirkan menjadi
( 00208 ) ( 6760 )
Kesiapan lebih efektif dengan
 Ajarkan
proses kriteria hasil :
ibu dan
kehamilan- NOC : Pengetahuan
pasangan
melahirkan melahirkan dan
mengenai
b.d keinginan persalinan ( 1817 )
fisiologi
untuk No. Indikator AT
meningkatka 1. Tanda 3 5 persalinan
n dan  Informasik
pengetahuan gejala an pada ibu
tentang persalin mengenai
proses an ( pilihan
melahirkan 181703 ) persalinan
2. Strategi 3 5
jika timbul
untuk komplikasi
mengontr
 Ajarkan
ol nyeri
ibu dan
( 181705
pasangann
)
3. 3 5 ya
Teknik
mengenai
relaksasi
tanda tanda
yang
persalinan
efektif
Ajarkan
( 181707
pada ibu
)
dan
Keterangan :
pasangan
1 = tidak ada pengetahuan
mengenai
2 = pengetahuan terbatas
teknik
3 = pengetahuan sedang
pernapasan
4 = pengetahuan banyak dan
5=pengetahuan sangat
relaksasi
banyak
yang akan
digunakan
selama
persalinan
E. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
No. Implementasi Evaluasi proses Evaluasi hasil
DX
1. Senin, 17 mei Senin, 17 mei 2021 Senin, 17 mei 2021
2021 10:10 WIB 10:30 WIB
10:00 WIB DS: S = Pasien mengatakan sudah

 Memberikan Pasien mengatakan memahami dan mengerti

informasi sudah memahami mengenai diet makanan,

mengenai mengenai manfaat istirahat yang cukup, manfaat

manfaat menyusi manfaat menyusi baik menyusui, ASI sudah keluar

baik fisiologis fisiologis maupun sedikit pada payudara sebelah

maupun psikologis kiri

psikologis DO: O = pasien tampak paham dan

Pasien tampak mengerti sudah tidak cemas setelah
 Memberikan
dan memahami apa dilakukan tindakan relaksasi
materi
yang dijelaskan perawat dan edukasi terkait proses
pendidikan
terkait manfaat menyusi kehamilan-melahirkan pada
sesuai kebutuhan
baik fisiologis maupun anak pertamanya
psikologis A = Konseling laktasi teratasi
dengan kriteria hasil :
Senin, 17 mei
Senin, 17 mei 2021 NOC : Pengetahuan :
2021 menyusui ( 1800 )
10:20 WIB
10:10 WIB no indikator A T C
DS:
Intake
 mendiskusikan Pasien mengatakan bisa 1. 3 4 4
cairan
dengan pasien memahami dan bisa
yang
mengenai menjelaskan ulang
dibutuhkan
kebutuhan untuk mengenai istirahat yang
ibu
istirahat yang cukup dan diet
( 180020 )
cukup, hidrasi makanan yang
Tanda 3 4 4
dan diet yang seimbang
tanda
seimbang DO:
Pasien tampak mengerti pasokan
apa yang sudah ASI yang
dijelaskan perawat, memadai
kooperatif terhadap
 materi yang dijelaskan ( 180010 )
dan kooperatif terhadap Evaluasi 3 4 4
intruksi dari perawat puting
susu
Senin, 17 mei
Senin, 17 mei 2021 ( 180012 )
2021
10:30 WIB Komposisi 3 4 4
10:20 WIB
DS: ASI
 mendiskusikan
Pasien mengatakan ( 180003 )
dengan pasien
bagian payudara masih
cara untuk
terasa nyeri dan ASI Keterangan :
memfasilitasi 1 = tidak ada pengetahuan
keluar sedikit setelah di
pengeluaran ASI 2 = pengetahuan terbatas
kompres dengan air 3 = pengetahuan sedang
misalnya teknik
hangat, pasien minum 4 = pengetahuan banyak
relaksasi, pijatan
air putih 8x sehari dan 5 = pengetahuan sangat banyak
payudara dan P = hentikan intervensi pada
susu hamil 1x sehari
lingkungan yang diagnosa 1
pada saat trimester I
tenang
DO :
Pasien kooperatif
terhadap instruksi yang
diberikan oleh perawat
mengenai teknik
relaksasi, pijatan
payudara,
membersihkan
payudara dan putting,
dan lingkungan yang
tenang
Pemeriksaan payudara
a. Inspeksi :
payudara kanan dan
kiri simetris, putting
tampak bersih, tidak
ada
hiperpigmentasi,
 aerola berwarna
lebih gelap dan
lebih besar papila
menonjol,
pembengkakan
berkurang, keluar
kolustrum sedikit
b. Palpasi : sedikit
nyeri tekan,
kolustrum keluar
sedikit dan
produksi ASI keluar
sedikit,

2. Selasa, 18 mei Selasa, 18 mei 2021 Senin, 17 mei 2021

2021 06:10 WIB 06:30 WIB

06:00 WIB DS : S = Pasien mengatakan sudah

 memberikan Pasien mengatakan memahami mengenai pilihan

persalinan apabila terjadi
edukasi ibu dan sedikit tenang dan tidak
pasangannya cemas lagi, pasien komplikasi pada kehamilannya

mengenai tanda mengatakan sudah dan mengerti teknik relaksasi

tanda persalinan mengetahui dan pernapasan yang digunakan

saat menuju ruang operasi
dan fisiologi memahami posisi janin
persalinan serta nya letak lintang nanti

pilihan sehingga harus O = pasien tampak paham dan

persalinan dilakukan operasi sudah tidak cemas setelah

dilakukan tindakan relaksasi
apabila terjadi pembedahan
dan edukasi terkait proses
komplikasi pada DO :
kehamilan Pasien tampak tenang, kehamilan-melahirkan pada

seperti letak tidak gugup, dan anak pertamanya

lintang memahami apa yang A = pengetahuan

dijelaskan perawat persalinan&melahirkan teratasi

HPHT : 15/08/2020 dengan kriteria hasil :

HPL:22/05/2021
 Umur kehamilan 39+3
minggu NOC : Pengetahuan
USG : melahirkan dan persalinan (
a. Leopold I, TFU 30 1817 )
cm no indikator A T C
bulat lunak 1. Tanda dan 3 4 4
b. Leopold II gejala
punggung berada di persalin
bagian fundus, DJJ an (
140x/menit 181703 )
c. Leopold II 2. Strategi 3 4 4
kecil-kecil seperti untuk
ekstremitas mengontrol
d. Leopold IV nyeri
konvergen, letak ( 181705 )
lintang 3. Teknik 3 4 4

TBJ : 2780 gram relaksasi

Jenis kelamin : yang
laki-laki efektif
air ketuban cukup ( 181707 )
plasenta grade II
Keterangan :
1 = tidak ada pengetahuan
2 = pengetahuan terbatas
2. Selasa, 18 mei Selasa, 18 mei 2021 3 = pengetahuan sedang
2021 06:30 WIB 4 = pengetahuan banyak
06:20 WIB 5 = pengetahuan sangat banyak
DS :
P = hentikan intervensi pada
 mengajari pada Pasien mengatakan diagnosa 2
ibu dan pasangan bahwa pasien hari ini
mengenai teknik pada pukul 09:00 WIB
pernapasan dan akan dilakukan operasi
relaksasi yang pembedahan anak
akan digunakan pertamanya, pasien
selama mengatakan sedikit
tenang karena selalu
persalinan ditemani suami nya
DO :
Pasien tampak
kooperatif setelah
dijelaskan teknik
relaksasi pernapasan
saat akan menuju ruang
operasi