IDENTITAS :
1. Nama Anak
2. Usia
3. Tgl Lahir
4. Agama
5. Jenis Kelamin
6. Anak ke
7. Alamat
8. Usia Ayah/Ibu
9. Pendidikan Ayah
10. Pekerjaan Ayah
DDST :
1. TB dan BB :
2. Lingkar Kepala :
3. Lingkar Lengan :
4. Lingkar dada
5. Suhu :
6. Nadi :
7. Pernafasan :
8. Tekanan Darah :
9. Balance cairan :
Intake (anak biasa minum sehari berapa gelas ?)
Output (anak sehari biasa pipis berapa kali ? pipisnya banyak ga ?)
10. Anak pernah diare ga ? biasanya periksa kemana ? minum obatnya apa ?