BERITA ACARA SERAH TERIMA PERLENGKAPAN PENCOCOKAN DAN

PENELITIAN DATA PEMILIH

Nomor : …………………………………………

Pada hari ini ………….. tanggal …………………… bulan Juli tahun Dua Ribu Dua
Puluh, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan barang perlengkapan Pencocokan dan ……………..

pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Mahakam Ulu Tahun 2020, dan
PIHAK KEDUA menerima barang perlengkapan dimaksud dengan keadaan BAIK dan
LENGKAP sesuai rincian pada table terlampir.

No
Uraian Jumlah Satuan
.
1. Formulir A.KWK Rangkap
2. Formulir AA.KWK Lembar
3. Formulir AA1.KWK Lembar
4. Formulir AA2.KWK Lembar
5. Formulir AA3.KWK Lembar
6. Buku Kerja PPDP Eksplar

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani oleh Kedua
belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PPDP Kampung ………………………… KPU Kabupaten Mahakam Ulu

……………………………………………… ……………………………………………