Lampiran IV : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri

: Nomor : 900/2280/SJ

: Tanggal : 2014

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP : dr. Erwan Susanto

Kecamatan : Muara kelingi
Bendahara Dana Kapitasi JKN : Rengki Rokani,Am.Keb
Bulan : Januari 2017

No Tanggal No Uraian Pendapatan Belanja Rp Saldo Rp

Bukti Rp
1 2 3 4 5 6 7
Saldo Awal 151.311.733
1-01-2017 01 Koreksi Kredit Jasa Giro 2 151.311.735
1-01-2017 02 Koreksi Debit Pajak Jasa 151.311.735
13-01-2017 03 Kapitasi Januari 2017 dan susu 80.677.000 231.988.735
25-01-2017 04 Jasa Giro 63.012 232.051.747
25-01-2017 05 Pajak jasa giro 12.603 232.039.144
25-01-2017 06 Biaya Administrasi 15.000 232.024.144
30-01-2017 07 Pemindahan SILFA + Kapitasi 231.024.144 1.000.000
Januari Ke Rekening Giro Baru
Puskesmas Muara Kelingi Tahun
2017

Jumlah Bulan ini 80.740.014 231.015.747

Jumlah Sampai Bulan Ini 80.740.014 231.015.747 1.000.000

30-01-2017 08 Saldo Awal 231.024.144 231.024.144

30-01-2017 09 Bayar Jasa Kapitasi JKN Puskesmas 56.473.900 174.550.244
Muara Kelingi Bulan Januari 2017
30-01-2017 10 Bayar Operasional JKN Puskesmas 74.203.100 100.347.144
Muara Kelingi Bulan Januari 2017
30-01-2017 11 Setor Selisih SILFA 1.000.000

Jumlah Bulan Ini 232.024.144 130.677.000

Jumlah Sampai Bulan ini 232.024.144 130.677.000 101.347.144

Mengesahkan Muara kelingi, 2017

Kepala FKTP Puskesmas Muara Kelingi Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr.Erwan Susanto Rengki Rokani, Am.Keb

NIP. 19800531 200903 1 003 NIP.19830514 200903 2 003
 Lampiran IV : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri

: Nomor : 900/2280/SJ

: Tanggal : 2014

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP

KABUPATEN MUSI RAWAS
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk bulan Januari Tahun 2017
sebagai berikut :

Jumlah
Jumlah Realisasi Selisih /
No Uraian Anggaran
Rp Kurang
Rp
1 2 3 4 5
Saldo Bulan Awal 151.311.733
1. Pendapatan
Koreksi Kredit Jasa Giro 2 151.311.735
Koreksi Debit Pajak Jasa 151.311.735
Kapitasi Januari 2017 dan Susu 80.677.000 231.988.735
Jasa Giro 63.012 232.051.747
Pajak Jasa Giro 12.603 232.039.144
Biaya Administrasi 15.000 232.024.144
Pemindahan SILFA + Kapitasi Januari Rekening 231.024.144 1.000.000
Giro Baru Puskesmas Muara Kelingi

Jumlah 80.740.014 231.051.747 1.000.000

Saldo Awal 231.024.144 231.024.144

Bayar Jasa Kapitasi JKN Puskesmas Muara 56.473.900 174.550.244
Kelingi Bulan Januari 2017
Bayar Operasional JKN Puskesmas Muara 74.203.100 100.347.144
Kelingi Bulan Januari 2017
Setor Selisih SILFA 1.000.000 101.347.144

Jumlah 232.024.144 130.677.000 101.347.144

2 Belanja 12.603
Pajak Jasa Giro 15.000
Biaya Adminitrasi 231.024.144
Bayar kapitasi JKN Puskesmas Muara Kelingi 56.437.900
Bulan Januari 2017
Bayar Operasional JKN Puskesmas Muara 74.203.100
Kelingi Bulan Januari 2017
Jumlah 232.024.144 130.677.000 101.347.144

Laporan realisassi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikianlah laporan realisassi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Kelingi, 2017

Kepala FKTP Puskesmas Muara kelingi

dr.Erwan Susanto
NIP. 19800531 200903 1 003
 Lampiran IV : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri

: Nomor : 900/2280/SJ

: Tanggal : 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR : 900/ /PKM-MKL/2017

1. Nama FKTP : Puskesmas muara kelingi

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3. Nomor tgl DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24.12.5.2......................
4. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima belanja yang
telah dibayar kepada yang berhak menerimanya yang dananya bersumber dari dana kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
151.311.733 27.603
4.1.4.16.01 80.677.000 231.024.144
63.012 5.2.24.12.2.03.17 56.473.900
231.024.144 5.2.24.12.2.25.01 74.203.100
1.000.000
Jumlah Pendapatan 232.024.144 Jumlah Belanja 130.677.000

Bukti bukti dan / atau belanja diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Muara kelingi, 2017

Kepala FKTP Puskesmas Muara kelingi
Kecamatan Muara kelingi

dr.Erwan Susanto
NIP. 19800531 200903 1 003
 Lampiran IV : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri

: Nomor : 900/2280/SJ

: Tanggal : 2014

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP : dr. Erwan Susanto

Kecamatan : Muara kelingi
Bendahara Dana Kapitasi JKN : Rengki Rokani,Am.Keb
Bulan : Februari 2017

No Tanggal No Uraian Pendapatan Belanja Rp Saldo Rp

Bukti Rp
1 2 3 4 5 6 7
14-2 2017 12 Kapitasi Bulan Februari 2017 80.701.000 80.701.000
25-2-2017 13 Jasa Giro 28.045 80.729.045
25-2-2017 14 Pajak Jasa Giro 5.609 80.723.436
25-2-2017 15 Biaya Administrasi 30.000 80.693.436
25-2-2017 16 Pemindahan Kapitasi Bulan Februari 80.693.436
kerekening Giro baru Puskesmas
Muara Kelingi Tahun 2017

Jumlah Bulan ini 80.729.045 80.729.045

Jumlah Sampai Bulan Ini 80.729.045 80.729.045

Jumlah Sampai dengan Bulan Lalu 232.024.144 130.677.000 101.347.144

25-2-2017 17 Jasa Giro 36.096 101.383.240
25-2-2017 18 Tarik x FER Untuk Giro 36.096 101.347.144
27-2-2017 19 Pajak Giro 50.409 101.397.533
27-2-2017 20 Setor Tunai Jasa Kapitasi 80.693.436 182.090.989
27-2-2017 21 Bayar Jasa Kapitasi JKN Puskesmas 56.490.700 125.600.289
Muara Kelingi Bulan Februari 2017
27-2-2017 22 Bayar Operasional JKN Puskesmas 63.509.300 62.090.989
Muara Kelingi bulan Februari 2017

Jumlah Bulan Ini 80.779.941 120.036.096

Jumlah Sampai Bulan ini 312.804.085 250.713.096 62.090.989

Mengesahkan Muara kelingi, 2017

Kepala FKTP Puskesmas Muara Kelingi Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr.Erwan Susanto Rengki Rokani, Am.Keb

NIP. 19800531 200903 1 003 NIP.19830514 200903 2 003
 Lampiran IV : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri

: Nomor : 900/2280/SJ

: Tanggal : 2014

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP

KABUPATEN MUSI RAWAS
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk bulan Februari Tahun 2017
sebagai berikut :

Jumlah
Jumlah Realisasi
No Uraian Anggaran Selisih / Kurang
Rp
Rp
1 2 3 4 5

1. Pendapatan
Kapitasi Bulan Februari 2017 80.701.000 80.701.000
Jasa Giro 28.045 80.729.045
Pajak Jasa Giro 5.609 80.723.436
Biaya Administrasi 30.000 80.693.436
Pemindahan kapitasi bulan februari rekening 80.693.436
Giro baru Puskesmas Muara Kelingi Tahun 2017

Jumlah 80.729.045 80.729.045

Jumlah Sampai dengan bulan lalu 232.024.144 130.677.000 101.347.144

Jasa Giro 36.096 101.383.240
Tari x FER Untuk Giro 36.096 101.347.144
Pajak Giro 50.409 101.397.533
Setor Tunai 80.693.436 182.090.989
Bayar Jasa Kapitasi JKN Puskesmas Muara Kelingi 56.490.700 125.600.289
Bulan Februari 2017
Bayar Operasional JKN Puskesmas Muara Kelingi 63.509.300 62.090.989
bulan Februari 2017
Jumlah 312.804.085 250.713.096 62.090.989

2 Belanja
Pajak Jasa Giro 5.609
Biaya Adminitrasi 30.000
Bayar Jasa Kapitasi JKN Puskesmas Muara Kelingi 56.490.700
Bulan Februari 2017
Bayar Operasional JKN Puskesmas Muara Kelingi 63.509.300
Bulan Februari 2017
Jumlah 312.804.085 250.713.096 62.090.989

Laporan realisassi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikianlah laporan realisassi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Kelingi, 2017

Kepala FKTP Puskesmas Muara kelingi

dr.Erwan Susanto
NIP. 19800531 200903 1 003
 Lampiran IV : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri

: Nomor : 900/2280/SJ

: Tanggal : 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR : 900/ /PKM-MKL/2017

1. Nama FKTP : Puskesmas muara kelingi

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3. Nomor tgl DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24.12.5.2......................
4. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima belanja yang
telah dibayar kepada yang berhak menerimanya yang dananya bersumber dari dana kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Februari tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
4.1.4.16.01 80.701.000 35.609
28.045 80.693.436
232.024.144 130.677.000
36.096 36.096
50.409 5.2.2.03.17 56.490.700
80.693.436 5.2.2.25.01 63.509.300
Jumlah Pendapatan 312.804.085 Jumlah Belanja 250.713.096

Bukti bukti dan / atau belanja diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Muara kelingi, 2017

Kepala FKTP Puskesmas Muara kelingi
Kecamatan Muara kelingi

dr.Erwan Susanto
NIP. 19800531 200903 1 003