PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XIII
Jalan Ir. H. Juanda No. 132 Telp/Fax. (0265) 7577309
email : kcdwilxiii@gmail.com
Ciamis - 46211

INSTRUMEN VERIFIKASI
PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
MASA KONDISI KHUSUS PANDEMI (COVID-19)

SEMESTER GENAP
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

NPSN : 20211578
Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Cihaurbeuti
Alamat : Jl. Kartawijaya No.600 Pamokolan
Kec. Cihaurbeuti Kab. Ciamis 46262
Kabupaten/Kota : Ciamis

Nilai Verifikasi= ……………………………..

Kesimpulan :
LAYAK / BELUM LAYAK *)
untuk diusulkan dapat melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka dalam kondisi khusus
pada semester Genap Tahun Pelajaran 2020/2021
 INSTRUMEN VERIFIKASIPERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
MASA KONDISI KHUSUS PANDEMI (COVID-19)
SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2020/2021

I. IDENTITAS SEKOLAH
A. DATA SEKOLAH

1. Status Sekolah : Negeri/ Swasta*

2. ID UN : ……………………………........................................................................................................
3. NPSN : ……………………………........................................................................................................
4. Nama Sekolah : ……………………………........................................................................................................
5. Alamat Sekolah : ……………………………........................................................................................................
……………………………........................................................................................................
6. Kabupaten/Kota : ….………………………………........................................ Kode Pos ...................................
7. Provinsi : Jawa Barat
8. Website : ……………………………........................................................................................................
9. Email : ……………………………........................................................................................................
10. Telp/Fax : Telp. (………..) ........................................./ Fax. (………..) ...........................................
11. Jam Belajar : Pagi : jam …….……. sd. …….……. WIB
Siang : jam …….……. sd. …….……. WIB

B. DATA KEPALA SEKOLAH

1. Nama Kepala Sekolah : ……………………………...............................................................................................
2. NIP / NUPTK / NUKS : ……………………………...............................................................................................
3. Status Kepala Sekolah : PNS / DPK / Yayasan*
4. Email : ……………………………...............................................................................................
5. Nomor HP : Telp. (………..) ........................................./ HP. ………..........................................

C. DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Jumlah PTK sehat
Jumlah PTK Keterangan
No. PTK usia < 45 tahun
L P JML L P JML
1 Pendidik
2 Tenaga Kependidikan
Jumlah

D. DATA SISWA DAN ROMBEL TAHUN 2020/2021

1. SMA/MA*)
Jumlah
No. Kelas Program Peminatan Kurikulum Siswa
Rombel
L P JML
1 Kelas X Bahasa
Kelas X IPA
Kelas X IPS
Kelas X Keagamaan (MA)
Jumlah Kelas X
2 Kelas XI Bahasa
Kelas XI IPA
Kelas XI IPS
Kelas XI Keagamaan (MA)
Jumlah Kelas XI
3 Kelas XII Bahasa
Kelas XII IPA
Kelas XII IPS
Kelas XII Keagamaan (MA)
Jumlah Kelas XII
Jumlah Total
 2. SMK/SLB *)
Jumlah
No. Kelas KompetensiKeahlian / Ketunaan Kurikulum Siswa
Rombel
L P JML

Jumlah Total

II. UNSUR PENUNJANG PENYELENGGARAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA MASA KONDISI KHUSUS

Petunjuk pengisian nilai skor :

0 = Tidak tersedia komponen yang di nilai

1 = Tersedia tetapi belum lengkap
2 = Tersedia dan sudah lengkap
3 = Sangat Lengkap dan ideal

A. UMUM

Nilai Keterangan
No. Komponen Ada
0 1 2 3
1 Kurikulum Darurat Kondisi Khusus
2 SK Tugas Mengajar
3 SK Gugus Tugas pada satuan pendidikan
4 Jadwal Pelajaran Kondisi Khusus
5 Jadwal Piket dan Petugas pada kondisi khusus
Adanya kesiapan fasilitasi Rapid Tes Antigen untuk
6
guru/karyawan dengan dibiayai sekolah (BOS/Komite)
7 Adanya fasilitas transportasi yang disediakan oleh sekolah
Adanya bukti komunikasi dan koordinasi antara pihak
8
sekolah dan orang tua siswa melalui surat atau lainnya.
9 Tersedianya Rumah Sakit/Puskesmas terdekat
10 Jarak antara sekolah ke Rumah Sakit/Puskesmas terdekat
JUMLAH SKOR A
SKOR TOTAL A

B. Fasilitas Penunjang Protokol Kesehatan

Nilai Keterangan
No Komponen Ada
0 1 2 3
Tempat Cuci Tangan (TCT)/ air mengalir
1
(Rasio 1 washtafel : 18 siswa)
2 Hand Sanitizer
3 Lap Tangan (masing-masing)
4 Thermogun (Detektor Suhu)
5 Spanduk/Slogan/Himbauan
6 Rambu-rambu Jaga jarak di luar ruangan
7 Rambu-rambu Jaga jarak di dalam ruangan
8 Cadangan Masker / Face Shield untuk Guru
9 Cadangan Masker / Face Shield untuk Siswa
10 Cadangan Masker tembus pandang
 Nilai Keterangan
No Komponen Ada
0 1 2 3
(untuk siswa disabilitas)
11 Ruang UKS dan Kelengkapannya
12 Ruang Isolasi dan Kelengkapannya
13 WC Guru (Laki-laki)
14 WC Guru (Perempuan)
15 WC Murid (Laki-laki) =>ideal = 1 : 25
16 WC Murid (Perempuan)=> ideal = 1 : 40
17 Tempat Sampah
18 Disinfektan dan alat semprotnya
JUMLAH SKOR B
SKOR TOTAL B

C. Kelengkapan Administrasi
Nilai
NO Komponen Ada Keterangan
0 1 2 3
Adanya bukti koordinasi antara pihak sekolah dengan
1
Satgas Covid Kecamatan/Kabupaten
2 Adanya bukti koordinasi dengan Rumah Sakit/Puskesmas
3 Rekomendasi/Persetujuan dari Komite Sekolah/ Madrasah
4 Surat Ijin dari Orang tua/Wali Siswa
5 Pengelolaan data siswa pada DAPODIK/EMIS
Data siswa dan PTK yang memiliki kondisi beresiko tinggi
6 terpapar covid-19 (Asma, diabetes, jantung atau tekanan
darah tinggi, dsb)
Data Siswa/Pendidik dan Tenaga Kependidikan Bepergian
7
ke luar kota
Data siswa/warga sekolah pengguna sarana transportasi
8
umum
Data siswa/warga sekolah pejalan kaki dari rumah ke
9
satuan satuan pendidikan dan sebaliknya.
Data siswa/warga sekolah terindikasi orang tanpa gejala
(OTG), orang dalam pemantauan (ODP), Pasien Dalam
10
Pengawasan (PDP) atau Pasien Terkonfirmasi Positif
berdasarkan data dari Gugus Tugas Setempat.
11 Jadwal penyemprotan disinfektan
JUMLAH SKOR C
SKOR TOTAL C
JUMLAH SKOR TOTAL (TOTAL A + TOTAL B + TOTAL C)

D. Penghitungan Nilai Verifikasi :

Rumus Penghitungan: Perhitungan Skor
Jumlah Skor Total
Nilai Verifikasi= x 100 Skor Total A = ……….. Nilai Verifikasi =
117
Jumlah Skor Total = Skor Total B = ………..
Skor Total A + Skor Total B + Skor Total C Skor Total C = ……….. ……..………..
Jml Skor Total = ………..
Kriteria Kelayakan:

- Kategori LAYAK apabila mendapatkan Jumlah Nilai Verifikasi minimal 66,67 atau jumlah skor total 78dan tidak
ada butir instrumendengan nilai nol (0).
- Butir instrumen yang tidak cocok (tidak dibutuhkan) pada suatu sekolah diberi skor nilai 2.
E. KESIMPULAN.
Berdasarkan hasil evaluasi tim verifikasi hari ……………………………….. tanggal ………………………………………2021,
sekolah ini dinyatakan LAYAK/BELUM LAYAK*) untuk diusulkan dapat melaksanakan proses pembelajaran tatap
muka dalam kondisi khusus pada semester Genap Tahun Pelajaran 2020/2021.

Catatan :
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................

…………………………………….., ……………………………………… 20……

Kepala Sekolah, Petugas Verifikasi, Tanda tangan

1. ......................................................... ......................................
NIP.

2. ......................................................... ......................................
…….............................................................. NIP.
NIP.
3. ......................................................... ......................................
NIP.