PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA
Jalan. Pulau Mentawai No. 24 Kel.Kayamanya Kec.Poso Kota
Email : pkmkayamanya@gmail.com

SURAT RUJUKAN
Nomor : 440. / PKM - KYM / / 2020

Kepada Yth

RSUD Poso
Di-

Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan penderita dengan keterangan sebagai berikut :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Riwayat Penyakit :
Diagnosa Sementara :
Therapi Sementara :

Mohon perawatan lanjut penderita tersebut, atas bantuan dan kerjasama yang baik
diucapkan terima kasih.

Poso,
Dokter Pemeriksa
Poso, 05 Agustus 2020
Dokter yang memeriksa