TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Hari/ Tanggal : Jumat, 26 April 2019
Jam : 14.30
Oleh : Desilva Setia Anggraeni

1. Identitas Pasien
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/ Bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : Semarang
Diagnosa Medis : SNH
Tanggal Masuk : 25 April 2019
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn.
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien kesulitan menggerakan anggota tubuh
bagian kiri.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat stroke sejak 2 th yang
lalu, sehari hari aktivitas pasien dibantu keluarga, pasien menggunakan kursi
roda untuk berjalan. Keluarga mengatakan sebelum dibawa kerumah sakit
pasien tidak mau makan selama 2 hari, badan panas selama 2 hari, batuk dan
kondisi pasien semakin lemas, kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke IGD
 RS KRMT Wongsonegoro pada tanggal 25 April 2019 pukul 08.14 dan
dibawa ke ruang Yudistira pada pukul 09.41. Pasien tidak terpasang kateter,
terpasang infus pada tangan kanan dengan RL 20tpm.
TD = 138/76 mmHg
RR = 21 x/menit
N = 91 x/menit
S = 38,50c
3. Pola Fungsional
a. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit dan selama sakit : pasien mengatakan tidak pernah mengalami
sesak nafas. RR = 21 x/menit, SpO2= 98 %.
b. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bukan tipe orang
yang suka memilih – milih makanan, dan tidak memiliki pantangan dalam
makan dan minum. Keluarga pasien mengatakan pola makan tidak teratur,
terkadang hanya makan 1x sehari dengan menu lengkap (nasi, sayur, lauk
pauk) dan habis 1 porsi, tidak ada mual dan tidak muntah. Pasien minum ±1
botol aqua besar sehari (±1liter).
BB = 40 kg
TB = 146 cm
IMT = BB (kg) (IMT normal 18-22)
TB2(m)
= 40
1,462
= 18.8 (status gizi normal)
Selama sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan, makan
hanya 2 sendok dari menu yang diberikan rumah sakit. Tidak ada mual dan
tidak muntah. Minum sedikit, habis beberapa gelas sehari (<1lt). terpasang
infuse RL 20tpm.
Antropometri : BB = 36 kg
TB = 146 cm
IMT = 16.9 (status gizi kurang) *mengalami penurunan BB
Biokimia : Creatinin = L 0.8 leukosit = H 13.6
Tombosit = H 471natrium = H 149.0
 Kalsium = H1.22Ureum = H51.9
Clinical sign : kulit = kering, turgor kulit kurang
Mata = konjugtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
Rambut = kusam, terdapat uban.
Diit : bubur nasi.
c. Kebutuhan Istirahat Dan Tidur
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien dapat tidur dengan
nyenyak tanpa ada gangguan. Dalam sehari pasien dapat tidur ± 6-7 jam biasa
tidur dari jam 21.00 – 05.00. Pasien mengatakan terkadang tidur siang selama 1
jam.
Selama sakit : saat dikaji keluarga pasien mengatakan pasien selalu tertidur
karena lemas, pasien tidur ± 8 jam sehari, pasien sering tertidur saat siang.
d. Kebutuhan cairan dan elektrolit
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien minum 6-7 gelas air putih
sehari ± 1lt/hari
Selama sakit : saat dikaji keluarga pasien mengatakan minum hanya 4-5
gelas air putih ( < 1 liter air sehari). Terpasang infuse RL 20 tpm.
e. Kebutuhan Rasa Nyaman (Nyeri)
Sebelum dan selama sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tidak
pernah merasakan nyeri.
f. Kebutuhan mobilisasi
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan sehari harinya pasien
menggunakan kursi roda untuk beraktifitas, namun pasien biasa makan sendiri,
pasien bisa beraktifitas mandiri dengan sedikit bantuan.
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan selama sakit pasien tidak bisa
beraktivitas karena lemas, seluruh kegiatan atau aktivitas pasien dibantu total
oleh keluarga.
Indeks KATZ
Sebelum sakit Selama sakit
Kegiatan Sedikit Mandir Sedikit
Mandiri Total Total
bantuan i bantuan
Makan √ √
Minum √ √
Berpakaian √ √ √
Toileting √ √ √
 Berjalan √ √
Mandi √ √
BAB,BAK √ √ √

g. Pola kognitif dan persepsual

Sebelum sakit pasien mampu berkomunikasi dengan baik, mengerti dan
merespon pembicaraan orang lain dan berorientasi dengan baik dengan orang
sekitar.
Selama sakit pasien tidak mampu berkomunikasi dengan baik, tidak mengerti
dan hanya sedikit merespon pembicaraan orang lain dan tidak berorientasi
dengan baik dengan orang sekitar.
h. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasein BAB dan BAK normal,
BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek kuning dan berbau khas. BAK ± 5-6
x/hari dengan konsistensi warna kuning jernih, bau khas.
Selama sakit : pasien mengatakan selama dirawat di rs pasien BAB seblum
BAB, BAK tidak diketahui karena pasien menggunakan pampers.
i. Pola konsep diri
Gambaran diri : keluarga pasien mengatakan jika dirinya menyukai apa yang
ada pada tubuhnya dan bersyukur dengan keadaan tubuhnya.
Harga diri : keluarga pasien mengatakan jika pasien pernah merasa malu
dengan keadaannya saat sakit, namun setelah diberi pengertian oleh keluarga
pasien mulai bisa menerima keadaan tubuhnya.
Peran diri : didalam keluarganya pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
Ideal diri : keluarga pasien mengatakan pasien ingin segera sembuh dan
pulang agar dapat berkumpul dengan keluargannya.
j. Pola toleransi stress – koping
Sebelum dan selama sakit keluarga pasien mengatakan jika ada masalah selalu
terbuka dengan suaminya agar masalahnya teratasi.
k. Pola keyakinan dan nilai
Sebelum sakit : pasien mengatakan bila dirumah ibadah rutin shalat 5 waktu
Selama sakit : pasien mengatakan jarang melakukan ibadah secara rutin.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum : pasien tampak lemas, pucat.
b. Kesadaran : Composmentis GCS : 15 E4M6V5
c. Vital sign
TD = 138/76 mmHg RR = 21 x/menit N = 91 x/menit
S = 38,50c SpO2 = 90 %.
d. Pemeriksaan Antropometri
TB = 146 cm BB = 36 kg IMT = 16.9 *(status gizi kurang)
e. Lingkar lengan atas : ±15 cm
f. Kepala : mesochepal, rambut beruban, tidak ada luka di kepala, tidak ada
benjolan, rambut lurus, kusut, tidak ada ketombe.
g. Mata : Tidak ada gangguan pada penglihatan, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu lihat (kacamata), ada sekret
pada kedua mata
h. Hidung : tidak ada cairan ingus, tidak ada pembesaran polip, tidak terpasang
alat bantu pernafasan.
i. Telinga : Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada gangguan pada
pendengaran, tidak menggunakan alat bantu dengar, bersih, tidak ada
penumpukan serumen
j. Mulut dan gigi : bibir tidak sianosis, bibir kering, tidak ada perdarahan pada
gusi, ada lubang gigi, tidak memakai gigi palsu. Ada gangguan dalam
berbicara, ada caries gigi, kebersihan gigi tidak terjaga, ada kesulitan
mengunyah/ menelan, tidak ada pembesaran tonsil.
k. Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tekanan
vena jugularis tidak meningkat.
l. Dada
Paru – paru
I : simetris antara paru kanan dan kiri, paru – paru tampak mengembang, tidak
ada lesi pada lapang paru
P : tidak ada nyeri tekan pada lapang paru, getaran paru kanan dan kiri sama
P : sonor di seluruh lapang paru
A : vesikuler

Jantung
I : ictus cordis tampak
P : ictus cordis teraba pada intercosta IV-V midclavicula
 P : pekak
A : bunyi jantung I & II reguler, tidak ada bunyi tambahan
m. Abdomen
I : perut tampak datar, tidak ada acites
A : terdengar bising usus 20x/menit
P : tidak ada nyeri tekan pada perut
P : timpani
n. Genetalia
Tidak terpasang kateter
o. Ekstremitas
Terpasang infus di tangan kanan, ekstremitas pasien terasa hangat, tidak ada
edema, Eksterimtas kiri lemah, tangan kiri tidak dapat digekakkan sama sekali
tidak bisa merasakan sentuhan. Kaki kiri terasa lemah, tidak bisa digerakkan
dan tidak mampu melaan gravitasi dengan topangan.
Derajat kekuatan otot : tangan dan kaki kiri skala 0 (paralisis sempurna).
p. Kulit : Turgor kulit tidak elastis
5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Hematologi 25 April 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.2 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 38.30 35 – 47
Leukosit H 15.6 /uL 2.6 – 11.0
Trombosit H 471 /uL 150 – 400
KIMIA KLINIK
Natrium H 149.0 mmol/L 135.0 – 141.0
Kalium 2.60 mmol/L 0.50 – 5.0
Calsium H 1.22 mmol/L 1.00 – 1.15

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

KIMIA KLINIK
Ureum H 51.9 mmol/L 17.0 – 43.0
Creatinin H 0.8 mmol/L 0.5 – 0.6
Asam Urat H 8.2 mmol/L 1.4 – 5.8

 Terapi obat
PCT 3x1
 Aspilet 1x1
Vit B6 2x1
Ambroxol 3 x 30 mg
 Terapi injeksi
Ranitidin 2 x 1 amp
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Combiven + flixotide
Methylprednisolone 3 x 1
 Terapi infuse
RL 20 tpm
Futrolit 1 kolf/hari

B. Analisa Data
Nama : Ny. S
Umur : 65 tahun
No Analisa data Problem Etiologi
1 Ds : keluarga pasien mengatakan Gangguan gangguan
pasien tidak bisa menggerakan Mobilitas fisik neuromuscular
anggota tubuh bagian kiri
Do : Eksterimtas kiri lemah, tangan
kiri tidak dapat digerakkan sama
sekali, tidak bisa merasakan
sentuhan. Kaki kiri terasa lemah,
tidak bisa digerakkan dan tidak
mampu melaan gravitasi dengan
topangan.
Derajat kekuatan otot : tangan dan
kaki kiri skala 0 (paralisis
sempurna).
2 DS = keluarga pasien mengatakan Ketidak Ketidakmampuan
nafsu makan menurun seimbangan untuk memasukkan
Do :pasien hanya menghabiskan ¼ nutrisi kurang atau mencerna
porsi makanan yang diberikan dari dari kebutuhan nutrisi
rumah sakit tubuh
 Antropometri: BB = 36 kg TB =
146 cm
IMT = 16.9 (status gizi kurang)
Biokimia : Creatinin = L 0.8
leukosit= H13.6 Tombosit = H 471
natrium= H 149.0 Kalsium = H1.22
Ureum = H51.9
Clinical sign : kulit = kering,
turgor kulit kurang
Mata = konjugtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik.
Rambut = kusam, terdapat uban.
Diit : bubur nasi.

C. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan Mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular ditandai dengan mengeluh
sulit menggerakkan ekstremitas
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Ketidakmampuan
untuk memasukkan atau mencerna nutrisi

D. Intervensi Keperawatan
1. Diagnose keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik b.d Gangguan
Neuromuscular Ditandai Dengan Mengeluh Sulit Menggerakkan
Ekstremitas
NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan status
mobilisasi baik dengan kriteria
- Observasi TTV dalam keadaan normal
- Tidak terjadi kontraktur sendi
- Bertambahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
NIC : Teknik Latihan Penguatan Sendi
- Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi
- Jelaskan kepada pasien dan keluarga tujuan melakukan latihan rentang gerak
- Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi pasif atau aktif
 - Monitor adanya nyeri dan kelelahan pada saat latihan berlangsung
- Fasilitasi menyusun jadwal rentang gerak aktif maupun pasif
- Berikan penguatan positif untuk latihan bersama
- Kaji TTV sebelum dan sesudah melaksanakan latihan
2. Diagnose keperawatan : Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna
nutrisi
NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
 Albumin serum
 Pre albumin serum
 Hematokrit
 Hemoglobin
 Jumlah limfosit
NIC : Kaji adanya alergi makanan
o Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
o Monitor turgor kulit
o Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
o Monitor mual dan muntah
o Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
o Monitor intake nutrisi
o Anjurkan banyak minum
o Pertahankan terapi IV line
o Catat adanya edema, hiperemik hipertonik papila lidah dan cavita

E. Implementasi
Nama : Ny. S
Umur : 65 tahun
Hari/Tgl, Jam Dx Implementasi Respon TTD
Jumat, 26-04- 1 mengidentifikasi Ds : keluarga pasien mengatakan
2019 keterbatasan fungsi pasien tidak bisa menggerakan
15.00 dan gerak sendi anggota tubuh bagian kiri
Do : Eksterimtas kiri lemah, tangan
 kiri tidak dapat digerakkan sama
sekali, tidak bisa merasakan
sentuhan. Kaki kiri terasa lemah,
tidak bisa digerakkan dan tidak
mampu melaan gravitasi dengan
topangan.
Derajat kekuatan otot : tangan dan
kaki kiri skala 0 (paralisis
sempurna).
16.20 1 menjelaskan kepada DS = Pasien dan keluarga mengerti
pasien dan keluarga tujuan latihan
tujuan melakukan DO = keluarga pasien sesekali
latihan rentang gerak bertanya mengenai latihan rentang
gerak
16.25 1 memberikan posisi DS = pasien nyaman dengan posisi
tubuh optimal untuk terlentang
gerakan sendi pasif DO = pasien tampak nyaman dengan
atau aktif posisi berbaring
17.00 2 Monitor adanya DS = Pasien mengatakan bersedia
penurunan BB dan dicek gula darahnya
gula darah DO = BB= 36 kg, GDS=225
17.10 2 Menganjurkan banyak DS = keluarga pasien mengatakan
minum bersediamembimbing pasien agar
minum lebih banyak
DO= pasien tampak mencoba
minum air putih
18.30 2 Memonitor intake DS = Pasien mengatakan tidak nafsu
nutrisi makan
DO = Makan habis 4 sendok
Sabtu, 27-04- 1 memberikan posisi DS = pasien nyaman dengan posisi
2019 tubuh optimal untuk terlentang
14.15 gerakan sendi pasif DO = pasien tampak nyaman dengan
atau aktif posisi berbaring
15.10 1 memonitor adanya DS = Pasien mengatakan tidak
nyeri dan kelelahan merasakan nyeri
pada saat latihan Do : pasien tampak rileks
 berlangsung
16.00 1 memfasilitasi DS = Pasien dan keluarga
menyusun jadwal menyepakatai untuk melakukan
rentang gerak aktif latihan 1 kali sehari.
maupun pasif DO = Pasien tampak rileks
17.00 2 Memonitor intake DS = keluarga pasien mengatakan
nutrisi makan habis setengah porsi
DO = Pasien tampak lemas, pucat
18.15 2 Memonitor turgor DS = -
kulit DO = Turgor kulit kering, tidak
elastic, tampak pucat
19.30 2 mempertahankan DS = pasien bersedia untuk diberi
terapi IV obat melalui IV
Ranitidin 2 x 1 amp DO = obat tampak masuk melalui IV
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Methylprednisolone
3x1
Minggu, 28- 1 memberikan posisi DS = pasien nyaman dengan posisi
04-2019 tubuh optimal untuk terlentang
gerakan sendi pasif DO = pasien tampak nyaman dengan
atau aktif posisi berbaring
14.30 1 memonitor adanya DS = Pasien mengatakan tidak
nyeri dan kelelahan merasakan nyeri
pada saat latihan Do : pasien tampak rileks
berlangsung
15.15 1 memfasilitasi DS = Pasien dan keluarga
menyusun jadwal menyepakatai untuk melakukan
rentang gerak aktif latihan 1 kali sehari.
maupun pasif DO = Pasien tampak rileks
16.00 2 Memonitor intake DS = keluarga pasien mengatakan
nutrisi makan habis setengah porsi
DO = Pasien tampak lemas, pucat
17.00 2 Memonitor turgor DS = -
kulit DO = Turgor kulit kering, tidak
elastic, tampak pucat
18.16 2 mempertahankan DS = pasien bersedia untuk diberi
terapi IV obat melalui IV
 Ranitidin 2 x 1 amp DO = obat tampak masuk melalui IV
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Methylprednisolone
3x1

F. Evaluasi
Nama : Ny. S
Umur : 65 tahun
No
Tanggal/Jam Evaluasi TTD
Dx
Jumat, 26-04- S : Pasien mengatakan masih belum mampu menggerakkan
2019 tangan sebelah kiri, dan kaki sebelah kiri masih lemah
21.00 O : Pasien tampak lemas, ekstremitas belum bisa digerakkan
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi ditandai
dengan pasien masih merasa lemas dan belum mampu
menggerakkan ekstremitas kirinya.
P : lanjutkan intervensi
1
- Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi
- Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi pasif
atau aktif
- Monitor adanya nyeri dan kelelahan pada saat latihan
berlangsung
- Berikan penguatan positif untuk latihan bersama
1. Kaji TTV sebelum dan sesudah melaksanakan latihan
S = Pasien mengatakan tidak nafsu makan
O = Pasien hanya menghabiskan 4 sendok makan porsi yang
diberikan
A = Masalah belum teratasi
2
P = Lanjutkan Intervensi
1. Monitor Intake Nutrisi
2. Monitor Turgor Kulit
3. Pertahankan Terapi Iv
Sabtu, 27-04- 1 S : keluarga Pasien mengatakan masih belum mampu
2019 menggerakkan tangan sebelah kiri.
20.00 O : Pasien tampak lemas, tangan kiri masih belum dapat
digerakkan.
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi
- Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi pasif
atau aktif
- Monitor adanya nyeri dan kelelahan pada saat latihan
berlangsung
- Berikan penguatan positif untuk latihan bersama
- Kaji TTV sebelum dan sesudah melaksanakan latihan
S = Pasien mengatakan tidak nafsu makan
O = Pasien tampak lemas, pucat, pasien hanya meminum
makan setengah porsi makanan yang diberikan
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
2
1. Lakukan Pengkajian Nyeri Secara Komprehensif
Termasuk Lokasi, Karakteristik, Durasi, Frekuensi,
Kualitas Dan Faktor Presipitasi
2. Berikan Analgetik Untuk Mengurangi Nyeri
3. Memonitor Vital Sign
Minggu, 28- 1 S : Pasien mengatakan masih belum mampu menggerakkan
04-2019 tangan sebelah kiri.
21.00 O : pasien belum bisa mobilisasi secara mandiri, namun
pasien dilatih untuk miring kanan kiri secara berkala
untuk menghindari dekubitus
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi
- Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi pasif
atau aktif
- Monitor adanya nyeri dan kelelahan pada saat latihan
berlangsung
- Berikan penguatan positif untuk latihan bersama
 - Kaji TTV sebelum dan sesudah melaksanakan latihan
S = Pasien mengatakan tidak nafsu makan
O = Pasien tampak lemas, pucat, pasien hanya meminum
susu
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
2
1. Lakukan Pengkajian Nyeri Secara Komprehensif
Termasuk Lokasi, Karakteristik, Durasi, Frekuensi,
Kualitas Dan Faktor Presipitasi
2. Berikan Analgetik Untuk Mengurangi Nyeri
3. Memonitor Vital Sign