LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

Y DENGAN
KASUS PNEUMONIA DIRUANG CEMPAKA RS MITRA DELIMA

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Studi Klinik Program Keperawatan Program Sarjana
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kepanjen

Oleh:
MOCH. RICKY ASDA PUTRA PRATAMA
NIM. 17.20.045

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
MALANG
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN KASUS PNEUMONIA

1. KONSEP KASUS
A. DEFINISI

Pneumonia adalah inflamasi parenkim paru,merupakan penyakit yang

sering terjadi pada bayi dan masa kanak-kanak awal (Wong, 2008). Pneumonia
adalah inflamasi atau infeksi pada parenkim paru. Pneumonia disebabkan oleh
satu atau lebih agens berikut : virus, bakteri (mikoplasma), fungi, parasit, atau
aspirasi zat asing (Betz & Sowden, 2009).
Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan bawah
akut (ISNBA) dengan batuk dan disertai dengan sesak nafas disebabkan aden
infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi
asing,berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi (Nurarif
& Kusuma, 2013).
Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan pneumonia adalah
salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA) dengan
gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius
seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi asing, berupa
radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi.

B. ETIOLOGI

Beberapa penyebab dari pneumonia yaitu :

1. Bakteri
Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme
gram posifif seperti :Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus
pyogenesis. Bakteri gram 17eutroph seperti Haemophilus influenza, klebsiella
pneumonia dan P. Aeruginosa.

2. Virus
Disebabkan oleh virus 17eutrophi yang menyebar melalui transmisi
droplet.Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama
pneumonia virus.
3. Jamur
Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui
 penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada
kotoran burung, tanah serta kompos.
4. Protozoa

Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia

(CPC).Biasanya menjangkiti pasien yang mengalami

immunosupresi.

5. Aspirasi : makanan, cairan

6. Inhalasi : racun atau bahan kimia, rokok, debu, dan gas.

C. KLASIFIKASI

1. Stadium I (4 – 12 jam pertama/kongesti)

Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang
berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan
peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi.
Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-
sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator
tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast juga
mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja

sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos

vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini
mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium
sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus.
Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang
harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini
dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan
saturasi oksigen hemoglobin.
2. Stadium II (48 jam berikutnya)
Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah
merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai
bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena
adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru
 menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara
alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak,
stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam.
3. Stadium III (3 – 8 hari)
Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih
mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin
terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa
sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap
padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan
kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.
4. Stadium IV (7 – 11 hari)
Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan
peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh
makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.

5. PATOFISIOLOGIS

Pneumonia adalah hasil dari proliferasi patogen mikrobial di

alveolar dan respons tubuh terhadap patogen tersebut. Banyak cara
mikroorganisme memasuki saluran pernapasan bawah. Salah satunya
adalah melalui aspirasi orofaring. Aspirasi dapat terjadi pada kaum
geriatri saat tidur atau pada pasien dengan penurunan kesadaran.
Melalui droplet yang teraspirasi banyak patogen masuk. Pneumonia
sangat jarang tersebar secara hematogen.
Faktor mekanis host seperti rambut nares, turbinasi dan
arsitektur trakeobronkial yang bercabang cabang mencegah
mikroorganisme dengan mudah memasuki saluran pernapasan. Faktor
lain yang berperan adalah refleks batuk dan refleks tersedak yang
mencegah aspirasi. Flora normal juga mencegah adhesi
mikroorganisme di orofaring.
Saat mikroorganisme akhirnya berhasil masuk ke alveolus, tubuh
masih memiliki makrofag alveolar. Pneumonia akan muncul saat
kemampuan makrofag membunuh mikroorganisme lebih rendah dari
kemampuan mikroorganisme bertahan hidup. Makrofag lalu akan
menginisiasi repons inflamasi host. Pada saat ini lah manifestasi klinis
pneumonia akan muncul. Respons inflamasi tubuh akan memicu
 penglepasan mediator inflamasi seperti IL (interleukin) 1 dan TNF (
Tumor Necrosis Factor) yang akan menghasilkan demam. Neutrofil
akan bermigrasi ke paru paru dan menyebabkan leukositosis perifer
sehingga meningkatkaan sekresi purulen.
Mediator inflamasi dan neutrofil akan menyebabkan kebocoran
kapiler alveolar lokal. Bahkan eritrosit dapat keluar akibat kebocoran ini
dan menyebabkan hemoptisis. Kebocoran kapiler ini menyebabkan
penampakan infiltrat pada hasil radiografi dan rales pada auskultasi
serta hipoxemia akibat terisinya alveolar.
Pada keadaan tertentu bakteri patogen dapat menganggu
vasokonstriksi hipoksik yang biasanya muncul pada alveoli yang terisi
cairan hal ini akan menyebabkan hipoksemia berat. Jika proses ini
memberat dan menyebabkan perubahan mekanisme paru dan volume
paru dan shunting aliran darah sehingga berujung pada kematian.

6. MANIFESTASI KLINIS

Tanda –tanda klinis utama pneumonia menurut (Betz & Sowden, 2009)
meliputi hal-hal berikut :
1. Batuk
2. Dispnea
3. Takipea
4. Pucat, tampilan kehitaman,atau sianosis (biasanya tanda lanjut)
5. Melemah atau kehilangan suara nafas
6. Retaksi dinding toraks: interkostal, substernal,diafragma,
atau Supraklavikural
7. Napas cuping hidung
8. Nyeri abdomen (disebabkan oleh iritasi diafragma oleh paru
terinfeksi didekatnya)
9. Batuk paroksismal mirip pertusis (sering terjadi pada anak yang
lebih kecil)
10. Anak-anak yang lebih besar tidak nampak sakit
11. Demam
12. Ronchi
13. Sakit kepala
14. Sesak nafas
 15. Menggigil
16. Berkeringat
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
1. Kulit yang lembab
2. Mual dan muntah

7. PATHWAY

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Sinar X: untuk mengidentifikasi distribusi structural (missal: lobal, bronchial,
dapat juga menyebabkan abses)
2. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnose
3. Pemeriksaan gram/kultur, sputum, darah: mengidentifikasi semua organisme
4. Pemeriksaan serologi: membantu membedakan diagnosis organisme khusus
5. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas berat
penyakit dan membantu diagnosis keadaan
6. Spirometrik static: mengkaji jumlah udara yang diaspirasi
7. Bronkostopi: menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing
9. PENATALAKSANAAN

1. Keperawatan
Pada penderita yang penyakitnya tidak berat, bisa diberikan antibiotic
per-oral, dan tetap tinggal dirumah. Penderita yang lebih tua dan dan
penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung atau paru
lainnya, harus dirawat dan antibiotic diberikan melalui infuse. Mungkin
perlu diberikan oksigen tambahan, cairan intravena dan alat bantu napas
mekanik. Kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap
pengobatan dan keadaannya membaik dalam waktu 2 minggu.
Penatalaksanaan :
1. Oksigen 1-2 L / menit
2. IVFD (Intra Venous Fluid Drug)/ (pemberian obat melalui intra
vena) dekstrose 10 % : NaCl 0,9 % = 3 : 1, + KCL 10 mEq / 500 ml
cairan
3. Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
4. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai dengan makanan entral
bertahap melalui selang nasogastrik dengan feding drip.
5. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin
normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.
6. Koreksi gangguan keseimbangan asam - basa dan
elektrolit. (Nurarif & Kusuma, 2015)
2. Medis
Konsolidasi atau area yang menebal dalam paru-paru yang akan tampak
pada rontgen dada mencakup area berbercak atau keseluruhan lobus
(pneumonia lobaris). Pada pemeriksaan fisik, temuan tersebut dapat
mencakup bunyi napas broonkovesikular atau bronchial, krekles,
peningkatan fremitus, egofani, dan pekak padaperkusi. Pengobatan
pneumonia termasuk pemberian antibiotik yang sesuai seperti yang
ditetapkan oleh hasil pewarnaan gram. Selain itu untuk pengobatan
 pneumonia yaitu eritromisin, derivat tetrasiklin, amantadine, rimantadine,
trimetoprim- sulfametoksazol, dapsone, pentamidin, ketokonazol.
Untuk kasus pneumonia komuniti base:
 Ampisilin 100 mg / kg BB / hari dalam 4 hari pemberian
 Kloramfenicol 75 mg / kg BB / hari dalam 4 hari
pemberian
Untuk kasus pneumonia hospital base :
 Sevotaksim 100 mg / kg BB / hari dalam 2 kali pemberian
 Amikasim 10 - 15 mg / kg BB / hari dalam 2
kalipemberian.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Pengkajian keperawatan adalah tahap pertama dalam proses keperawatan dan

merupakan suatu proses yang sistematis dalam mengumpulkan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengkajian keperawatan ditunjukkan pada respon klien terhadap masalah
kesehatan yang berhubungan dengan kebutuhan dasar manusia (Nursalam, 2001)
1. Identitas pasien
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, agama, suku, status
perkawinan, pendidikan, pekerjaan, alamat. Pada kasus pneumonia banyak
 terjadi pada :
 Jenis kelamin : Paling banyak menderita pneumonia yaitu laki-laki tapi
tidak menutup kemungkinan perempuan
 Umur : usia yang paling rentang terkena pneumonia yaitu usia tua (usia
lanjut) dan anak-anak.
2. Alasan Masuk
Biasanya keluhan yang dialami oleh pasien yaitu sesak napas, batuk
berdahak, suhu tubuh meningkat, sakit kepala, dan kelemahan
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Gejala saat ini dan durasinya : adanya sesak nafas atau kesulitan bernafas,
nyeri dada dan kaitan nyeri dengan pernapasan : batuk produktif atau tidak
produktif, warna, konsistensi sputum, gejala lain : kesakitan pernapasan
atas saat ini atau keskitan akut lain penyakit kronik seperti DM, PPOK,
atau penyakit jantung, medikasi saat ini : alergi obat. (LeMone, Atal, 2016)

b. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan
penyakit saat ini atau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi atau
memengaruhi penyakit yang diderita klien saat ini (Rohman & Walid,
2009)
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya
penyakit keturunan, kecenderungan alergi dalam satu keluarga, penyakit
yang menular akibat kontak langsung antara anggota keluarga (Rohman &
Walid, 2009)
d. Pemeriksaan Fisik
Tampilan, distress nyata, tingkat kesadaran : tanda-tanda vital antara lain
suhu: warna aksesorius, pernapasan : suara paru (LeMone, Atal, 2016).
Pemeriksaan fisik dengan pendekatan persistem dimulai dari kepala
sampai ujung kaki dapat lebih mudah. Dalam melakukan pemeriksaan fisik
secara sistematis dan rasional. Teknik pemeriksaan fisik perlu modalitas
dasar yang digunakan meliputi: inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
(Mutaqqin, 2010)
 Penampilan umum
Yaitu penampilan klien dimulai pada saat mempersiapkan klien
 untuk pemeriksaan.
 Kesadaran
Merupakan ukuran kesadaran dan juga respon seseorang terhadap
rangsangan lingkungan. Dalam pemeriksaaan kesadaran dikenal
dengan istilaah GCS atau Glaslow Coma Scale. Caranya :

1. Mata
Nilai 4 : Mata terbuka dan spontan
Nilai 3 : Mata terbuka jika diberi respon suara / diperintahkan untuk
membuka mata
Nilai 2 : Mata membuka dengan diberikan rangsangan nyeri
nilai 1 : Mata tidak terbuka sekalipun diberi rangsangan suara dan nyeri
2. Respon Verbal
Nilai 5 : mampu berbicara dan dapat menyebutkan nama dan dimana
Nilai 4 : disorientasi
Nilai 3 : mampu berbicara tapi tidak jelas
Nilai 2 : hanya mengerang
Nilai 1 : tidak berbicara sama sekali
3. Motorik
Nilai 6 : Dapat mengikuti perintah yg diinstruksikan
Nilai 5 : Dapatt menjauhkan stiimulus ketika diberi rangsangan nyeri
Nilai 4 : dapat menarik tubuh ketika diberi rangsangan nyeri
Nilai 3 : abnormal flexion
Nilai 2: abnormal extension
Nilai 1 : tidak ada respon
Tingkat kesadaran
1. Kompos mentis, yakni dimana kondisii pasien sadar sepenuhnya.
Pasien dapat berorientasi dengan dirinya dan lingkungan serta dapat
menjawab pertanyaan dengan baik. Nilai GCS 15-14.
2. Apastis, kondisi seseorang dimana dirinya merasa tidak perduli
terhadap lingkungan disekitarnya. Nilai GCS 13-12.

3. Delirium, merupakan kondisi menurunnya tingkat kesadaran yang

disertai dgn adanya gguan motorik. Pd kondisi tersebut pasien
memiliki gangguan tidur. Nilai GCS 11-10.
4. Somnolen, merupakan kondisi dimana pasien mengalami ngantuk
yang sangat dalam dan membangunkannya harus menggunakan
 rangsangan nyeri dan jika rangsangan nyeri berhenti maka pasien
akan tertidur kembali. GCS untuk somnolen adalah 9-7.
5. Sopor, kondisi mengantuk yg lebih dalam dan hanya dapat
dibangunkan melalui rangsangan yang kuat. Meskipun begitu pasien
tidak dapat bangun dengan sempurna dan tidak mampu memberikan
respons verbal dengan baik. Nilai GCS adalah 6-5.
6. Semi-koma atau koma ringan, pasien tidak dapat memberikan
renspons pada rangsangan verbal dan bahkan tidak dapat
dibangunkan sama sekali. Tetapi jika diperiksa melalui mata maka
masih terlihat refleks kornea dan pulpil yang baik. GCS 4
7. Koma, yaitu menurunannya tingkat kesadaran yg sgt dalam. Nilai
GCS untuk koma adalah 3.
e. Tanda-tanda vital
Pemeriksaan tanda – tanda vital adalah prosedur pemeriksaan yang dilakukan
yang bertujuan untuk mendeteksi gangguan, kelainan atau perubahan pada
sistem penunjang kehidupan. Pemeriksaan tanda - tanda vital (TTV) untuk
mengetahui tanda klinis yang memiliki manfaat dalam menegakkan diagnosis
penyakit dan menentukan perencanaan terapi medis yang tepat.
Terdapat 4 komponen tanda vital utama yaqkni tekanan darah, denyut nadi, laju
pernapasan, dan suhu tubuh. Pemeriksaan tanda vital dilakukan pada saat
pertama kali anda datang ke fasilitas kesehatan untuk mendapatkan perawatan
medis. Apabila anda dicurigai sedang menderita kondisi medis yang serius yang
dapat mempengaruhi kehidupan maka tanda vital akan dipantau secara berulang
dan terus dilakukan evalauasi untuk menilai perkembangan penyakit, hal ini
akan terus dilakukan sampai didapatkan nilai ttv normal. Lanjut dengan
pemeriksaan :
1) kepala
 Rambut
Kulit kepela tampak bersih, tidak ada luka, ketombe tidak ada, pertumbuhan
rambut jarang, warna rambut hitam, kekuatan rambut : mudah dicabut atau
tidak, dan tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan.
 Mata
Kebersihan mata : mata tampak bersih, gangguan pada mata : mata
berfungsi dengan baik, pemeriksaan : konjungtiva : pucat dan tidak pucat,
sklera biasanya putih, pupil : isokor atau anisokor dan kesimetrisan mata :
 mata simeetris kiri dan kanan dan ada atau tidaknya massa atau nyeri tekan
pada mata
 Telinga
Fungsi pendengaran : biasanya berfungsi dengan baik, bentuk telinga sama
kika, kebersihan telinga.
 Hidung
Kesimetrisan hidung : biasanya simetris, kebersihan hidung nyeri sinus,
polip, fungsi pembauan dan apakah menggunakan otot bantu pernapasan.
 Mulut dan gigi
Kemampuan bicara, adanya batuk atau tidak, adanya sputum saat batuk atau
tidak, keadaan bibir, keadaan platum, kelengkapan gigi, dan kebersihan gigi.

1) Leher
Biasanya simetris kika, gerakan leher : terbatas atau tidak, ada atau tidak
pembesaran kelenjer thyroid, ada atau tidaknya pembesaran vena jugularis
dan kelenjerr geth bening.
2) Thorax
a) Paru-paru
Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan gerakan dada, frekuensi nafas cepat
(tachipnea), irama, kedalamannya pernapasan cuping hidung.
Palpasi : adanya nyeri tekan, fremitus traktil bergetar kiri dan kanan.
Perkusi : Terdengar bunyi redup (Dullnes) adanya jaringan yang lebih
padat atau konsolidasi paru-paru seperti pneumonia.
Auskultasi : Suara napas rhonci (nada rendah dan sangat kasar terdengar
baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi.
Jenis pernafasan abnormal:
 Rhonci : nafas pendek bernada rendah
 Cracles : nafas seperti daun dipatahkan “kresek-kresek” stsu
berguman
 Wheezing : suara mengi dengan penyempitan saluran pernafasan
 Stridor : suara bergetar keras dengan penyempitan jalur nafas
b) Jantung
Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan dada, ictus cordis tampak atau tidak
Palpasi : Ictus cordis terba, tidak ada massa (pembengkakan) dan ada atau
tidaknya nyeri tekan.
 Perkusi : Perkusi jantung pekak (adanya suara perkusi jaringan yang padat
seperti pada daerah jantung)
Auskultasi : Terdengar suara jantung l dan suara jantung ll (terdengar
bunyi lub dup lub dup) dalam rentang normal.
3) Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen, kesimetrisan abdomen, ada atau tidakmnya
lesi, ada atau tidaknya stretch mark
Auskultasi : Mendengarkan bising usus (normal 5-30 x/menit)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar

Perkusi : Terdengar suara tympany (suara berisi cairan)

4) Punggung
Tidak ada kelainan bentuk punggung, tidak ada terdapat luka pada
punggung.
5) Ekstremitas
Atas : terpasang infus apa, ada kelemahan atau tidak pada ekstremitas atas
Bawah : ada atau tidaknya gangguan terhadap ekstremitas bawah seperti
kelemahan.
Penilaian kekuatan otot mempunyai skala ukuran yang umumnya dipakai
untuk memeriksa penderita yang mengalami kelumpuhan selain
mendiagnosa status kelumpuhan juga dipakai untuk melihat apakah ada
kemajuan yang diperoleh selama menjalani perawatan atau sebaliknya
apakah terjadi perburukan pada penderita. (Suratun, dkk, 2008). Penilaian
tersebut meliputi :
 Nilai 0 : Paralisis total atau tidak ditemukan adanya kontraksi pada otot
 Nilai 1 : Kontaksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus
otot, dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakan sendi
 Nilai 2 : Otot hanya mampu menggerakkan persendian tetapi
kekuatannya tidak dapat melawan pengaruh gravitasi
 Nilai 3 : Dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan pengaruh
gravitasi.
 Nilai 4 : kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan
kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan.
 Nilai 5 : kekuatan otot normal
6) Genetalia : Terpasang kateter, dan memakai pempers
 7) Integumen gumen: Turgor kulit baik atau tidak, kulit kering dan terdapat
phlebitis di bagian tangan
f. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan penunjang ditulis tanggal pemeriksaan, jenis pemeriksaan,
hasil dan satuannya. Pemeriksaan penunjang terdiri dari : pemeriksaan lab,
footo rotgen, rekaman kardiografi (Rohman & Walid, 2010).
g. Therapy
Pada teraphy tulis nama obat lengkap, dosis, frekuensi pemberian dan cara
pemberian,secara oral, parenteral, dan lain-lain (Rohman & Walid, 2010)
h. Analisa data
Merupakan proses berfikir secara ilmiah berdasarkan teori-teori yang
dihubungkan dengan data-data yang ditemukan saat pengkajian. Menginter
pretasikan data atau membandingkan dengan standar fisiologis setelah
dianalisa, maka akan didapatkan penyebab terjadinya masalah pada klien
(Wong donna, L, 2009)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan berhubungan dengan ketidak
seimbangan ventilasi-perfusi dibuktikan dengan PCO2 menurun (26,7) dan
PO2 menurun (61,1)
2. Pola nafas tidak efektif berhuungan dengan hambatan upaya nafas (nafas berat
dan kelemahan otot) dibuktikan dengan penggunaan otot bantu pernafasan dan
hiperventilasi
3. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan penurunan PO2 (61,1)
dibuktikan dengan takikardi

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

SDKI SLKI SIKI

Pola Nafas Tidak Efektif Tujuan: Setelah dilakukan tindakan SIKI: menejemen jalan nafas
(D.0005) keperawatan 3x24 jam diharapkan pola (I.01011s)
Definisi: inspirasi dan nafas membaik menurun. Dengan kriteria Observasi
ekspirasi yang tidak hasil: 1. Monitor pola nafas
memberikan ventilasi 2. Monitor bunyi nafas
adekuan SLKI: Pola Nafas (L.01004) tambahan
Penyebab: No Indikator 1 2 3 4 5 3. Monitor sputum
- Depresi pusat pernafasan 2A Kapasitas 1 2 3 4 5 Terapeutik
- Hambatan upaya nafas vital 1. Pertahankan kepatenan
- Deformitas dinding dada 2B Dispnea 1 2 3 4 5 jalan nafas
2. Posisikan semi fowler atau
- Deformitas tulang dada
2B Penggunaan 1 2 3 4 5 fowler
- Gangguan neuromusklar 3. Berikan minuman hangat
otot bantu
- Gangguan neurologis 4. Lakukan fisioterapi dada
nafas
- Imaturitas neurologis 3B Pemanjanga 1 2 3 4 5 5. Lakukan penghisapan
- Penurunan energi n fase lender
- Obesitas ekspirasi 6. Berikan oksigen, jika
- Posisi tubuh yang 1C Frekuensi 1 2 3 4 5 diperlukan
nafas Edukasi
menghambat paru
2C Kedalaman 1 2 3 4 5 1. Anjurkan asupan cairan
- Syndrom hipoventilasi 2000ml/hari
nafas
- Kerusakan inervasi 2. Ajarkan Teknik batuk
Keterangan:
diafragma efektif
A:
- Cidera pada medulla 1 : Menurun Kolaborasi
spinalis 2 : Cukup menurun Kolaborasi pemberian
- Efek agen farmakologis 3 : Sedang bronkodilator
- kecemasan 4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
Gejala dan tanda mayor:
a. Subyektif: B:
Dispnea 1 : Meningkat
b. Obyektif: 2: Cukup meningkat
- Penggunaan otot bantu 3 : Sedang
pernafasan 4 : Cukup menurun
- Fase ekspirasi memanjang 5 : Menurun
- Pola nafas abnormal
Gejala dan tanda minor: C:
a. Subyektif: 1 : Memburuk
Orthopnea 2 :Cukup memburuk
b. Obyektif: 3 : Sedang
- Pernafasan pursed-lip 4 : Cukup membaik
- Pernafasan cuping 5 : Membaik
hidung
- Diameter thorax
anterior-posterior
meningkat
- Ventilasi semenit
menurun
- Kapasitas vital
menurun
- Tekanan ekspirasi
menurun
- Tekanan inspirasi
menurun
- Ekskursi dada berubah
Intoleransi aktivitas Tujuan: Setelah dilakukan tindakan SIKI: Managemen Konstipasi
(D.0056) keperawatan 3x24 jam diharapkan (I. 04155)
Definisi: ketidakcukupan toleransi aktivitas membai. Observasi
energi untuk melakukan Dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi gangguan fungsi
aktivitas sehari-hari tubuh yang mengakibatkan
Penyebab: SLKI: Toleransi Aktivitas (L.05047) kelelahan
- Ketidakseimbangan N Indikator 1 2 3 4 5 2. Monitor kelelahan fisik dan
 antara suplai dan o emosional
kebutuhan oksigen 1 Frekuensi 1 2 3 4 5 3. Monitor pola dan jam tidur
- Tirah baring A nadi 4. Monitor ketidaknyamanan
2 Saturasi 1 2 3 4 5 selama melakukan aktivitas
- Kelemahan
A oksigen Terapeutik
- Imobilitas 1. Lakukan Latihan gerak aktif
3 Kemudahan 1 2 3 4 5
- Gaya hidup monoton 2. Berikan aktivitas distraksi
A dalamaktivitas
sehari-hari yang menenangkan
Gejala dan tanda mayor: Edukasi
1B Keluhan 1 2 3 4 5
Subyektif: 1. Anjurkan tirah baring
Lelah
Mengeluh lelah 2. Anjurkan melakukan aktivitas
2B Dispnea saat 1 2 3 4 5
Obyektif:
aktivitas secara bertahap
Frekuensi jantung
3B Dispnea 1 2 3 4 5 3. Anjurkan menghubungi
mmeningkat .20% dari
setelah perawat jika tanda kelelaha
kondisi istirahat
melakukan
Gejala dan tanda minor: tidak berkurang
aktivitas
Subyektif: Kolaborasi
- Dispnea saat/setelah 3C Tekanan 1 2 3 4 5
Kolaborasi dengan ahli
aktivitas darah
gizitentang cara meningkatkan
- Merasa tidak nyaman 4C Frekuensi
asupan makanan
setelah melakukan nafas
aktivitas Keterangan:
- Merasa lemah A:
Ojektif 1 : Menurun
- Tekanan darah berubah . 2 : Cukup menurun
20% dari kondisi 3 : Sedang
istirahat 4 : Cukup meningkat
- Gambaran EKG 5 : Meningkat
menunjukkan aritmia
saat/setelah aktivitas B:
- Gambaran EKG 1 : Meningkat
menunjukkan iskemia 2: Cukup meningkat
- Sianosis 3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun

C:
1 : Memburuk
2 :Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik

D. IMPLEMENTASI KEPRAWATAN

Pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada
tahap perencanaan ( intervensi ). Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat
kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan dan kegiatan komunikasi.

Tujuan implementasi adalah Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk

selanjutnya di evaluasi untuk mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode
yang singkat, mempertahankan daya tahan tubuh, mencegah komplikasi, dan
 menemukan perubahan sistem tubuh.

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Menurut Griffith dan cristense evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan
perbandingan yang sistematik pada status kesehatan klien. Evaluasi adalah proses
penilaian, pencapaian, tujuan serta pengkajian ulang rencana keperawatan.
Menurut Dinarti evaluasi terdiri dari dua tingkat yaitu:

1) Evaluasi formatif yaitu evaluasi yang dilakukan terhadap respon yang segera
timbul setelah intervensi dilakukan. Respon yang dimaksud adalahbagaimana
reaksi pasien secara fisik, emosi, sosial dan spiritual terhadapintervensi yang
baru dilakukan.
2) Evaluasi sumatif disebut juga respon jangka panjang yaitu penilaianterhadap
perkembangan kemajuan ke arah yang tujuan atau hasil yangdiharapkan.
Tujuannya adalah memberikan umpan balik rencanakeperawatan, menilai
apakan tujuan dalam rencana tercapai atau tidak, menentukan efektif atau
tidaknya tindakan yang telah diberikan.

F. DOKUMENTASI

Dokumentasi merupakan sumber data yang bermanfaat yang digunakan oleh

semua anggota tim perawatan kesehatan. Tujuannya mencakup komunikasi,
tagihan financial, edukasi pengkajian, riset, audit dan dokumentasi
legal.Dokumentasi mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan pasien yang
komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan pasien. Dokumentasi
yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan
pertanggunggugatan setiap anggota tim perawat (Potter&Perry, 2006).
 DAFTAR PUSTAKA

Ackley, B. J, Ladwig, G, B, & Makic, M, B, F, (2017). Nursing Diagnosis Handbook,

An Evidence-Based Guide to Planning Care. 11 Ed. St, Louis: Elsevier.

Alimul H, A. Aziz. 2009. Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses
Perawatan.

Jakarta : Salemba Medika.

Alsagaff, hood, abdul Mukty. 2006. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya:
Airlangga University Press.

Berman, A. Snyder, S., & Frandsen, G. (2015). Kozier & Erbs’s fundamentals`of
nursing: concept, process, and practice, 10 E. USA: Pearson Education Inc.

Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume 1. Edisi 8.
Jakarta

: EGC

Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14

Ed, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins)

Dahlan, zul. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai pemerbit FKUI.

Davis Gordon B. 1994. Management System Information. TP. Midas Surya Grafindo, Jakarta.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2013. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar

Indonesia (Riskesdas). Jakarta : Depkes RI

Departemen Kesehatan R.I 2005. Rencana Strategi Departemen Kesehatan. Jakarta:

Depkes RI.
Dinas Kesehatan R.I . 2009. Pedoman Pelayanan Antenatal di Tingkat Pelayanan
Dasar.

Jakarta : Dinkes RI.

Dougherty, L, & Lister, S, (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9 ed), UK

The Royal Marsden NHS Foundation Trust.

Herdman, T. H, & Kamitsuru , S. (2014), Nursing Diagnosis Definitions and

classification 2015-2017. 10 Ed. Oxford : Wiley Blackwell.

Jeremy, dkk. 2005. At a Glance Sistem Respirasi, Edisi 2. Erlangga : Jakarta

LeMone, Burke, & Bauldoff, (2016). Keperawatan Medikal Bedah, Alih

bahasa.

Jakarta: EGC

Nanda, 2015; Nuarif & Kusuma, 2015; Smeltzer & Suzanne, 2002

Nurarif. A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.

Nursalam, 2001, Pendidikan Dalam Keperawatan. Salemba Medika, Jakarta.

Pearce, Evelyn C. Anatomi dan Fisiologis Untuk Para Medis,Cetakan kedua puluh
Sembilan.

Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama, 2006. p. 141-14.

ASUHAN KEPERAWATAN TN.Y DENGAN KASUS PNEUMONIA DI IRNA 1 RSU
MITRA DELIMA

1. BIODATA
2. Identitas klien

Nama/inisia : Tn.M No.RM :120394

l
Umur : 47 tahun Ruang : Cempaka
rawat
Jenis : Laki-laki Tgl masuk : 18 April 2021
kelamin
Status : Menikah Tgl : 18 April 2021
pengkajian
Agama : Islam
Pendidikan :-
 Pekerjaan :-
Alamat : Pagelaran

3. Indentitas penanggung jawab

Nama : Ny.L
Umur : 59 tahun
Hubungan dengan klien : istri

4. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1) Keluhan utama: Klien datang ke UGD dengan keluhan demam kurang lebih 15 hari
disertai batuk dan sesak nafas
2) Riwayat penyakit sekarang: Klien mengeluh nyeri ulu hati kurang lebih 10 hari,
mual,ada penerunan BB, klien juga mengatakan selama ini perokok aktif mulai usia 20
tahun
3) Riwayat penyakit terdahulu: klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit
menurun hipertensi ataupun diabetes.
4) Riwayat penyakit keluarga: klien mengtakan tidak ada keluarga yang mengalami
penyakit yang sama dengan klien, keluarga juga tidak ada yang memiliki penyakit
menurun seperti DM, Hipertensi,dll.
5) Genogram

Keteranga :
: Laki-laki

: Perempuan
: Ada hubungan darah
: Klien
 : Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah
5. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

N Pola aktivitas sehari-hari Di rumah Di RS

O
1. Nutrisi: Makan: Makan:
Makan Sehari 3 porsi Sekali makan 2-5
Minum sedang sdm
Sering makan Minum:
camilan seperti, Air putih 1 gelas
keripik dalam 1 hari
singkong, mari,
goplem, dan
singkong rebus
Minum:
Air putih 1,5
liter dalam 1
hari
The 2 gelas
dalam 1 hari
2. Eliminasi: BAB: BAB:
BAB BAK: BAK:
BAK 3-4 x Tidak terhitung
karena memakai
pempes
Pempes diganti
3x1
3. Aktivitas Tidak melakukan
aktivitas
4. Tidur/istirahat 8-9 jam 4-6 jam
5. Personal Hygiene Gosok gigi 2x1 Gosok gigi 1x1
Mandi 2x1 Berkumur
Keramas 1mgg Hanyak
2x membilas badan
Potong kuku dengan air
1mgg 1x (menyepon
 tubuh dengan air
menggunakan
washlap)
Tidak pernah
keramas
Tidak pernah
memotong kuku

6. DATA PSIKOSOSIAL
1) Pola komunikasi
Klien mengatakan dalam sehari-hari berinteraksi dengan orang-orang sekitar,
melakukan tahlilan rutin di kampung
2) Orang paling dekat dengan klien
Klien mengatakan paling dekat berhubungan dengan istrinya
3) Keluarga yang dihubungi bila diperlukan
Klien mengatkan jika membutuhkan/perlu sesuatu selalu membicarakan dengan
keluarga
4) Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial
Klien mengatakan menjaga hubungan baik dengan tetangga/orang sekitar
5) Dampak dirawat di RS
Belom menunjukkan dampak dari KRS

7. DATA SPIRITUAL
Klien mengatakan dalam keseharianya taat beribadah dengan melakukan sholat 5 waktu,
megaji dengan membaca al-qur’an setiap selesai sholat maghrib, klien juga mengatakan
sering menghadiri acar pengajian

8. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum: cukup
2) TTV:
TD: 126/86 mmHg
N: 98x/mnt
S: 37,5’C
RR: 284x/mnt
 SPO2: 95%
3) Pemeriksaan Fisik (head to toe)
1. Kepala

Rambut: Rambut klien tampak kotor, berketombe, rambut sudah beruban,

rambut klien tampak lurus, tekstur rambut kasar dan berminyak,
tidak terdapat lesi/odem
Mata : Bentuk mata simetris kiri dan kanan, tampak ada serumen,
konjungtiva pucat, sklera ikterik, penglihatan kadang sedikit kabur,
klien tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan
Telinga :Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada
pembengkakan, klien tidak ada gangguan pendengaran.
Hidung :Simetris kiridan kanan, tidak ada serumen, tidak ada polip,
penciuman tidak dapat mencium, klien terpasang O2 NRBM 10 lpm
Mulut dan Gigi: Mukosa bibir kering, keadaan mulut sedikit kotor, 2 gigi
memakai igi palsu.

2. Leher : Tidak ada pembengkakan pada leher, tidak ada pembesaran kelenjer
thyroid, deviasi trachea tidak ditemukan, arteri carotis teraba, terasa nyer
tenggorokan.
3. Thorax:
a. Paru-paru
I :Bentuk dada Normal Chest, dada simetris kiri dan kanan, pergerakan
dinding dada sama, tidak ada menggunakan otot bantu pernapasan,
irama napas reguler, pernafasan menggunakan alat bantu nasal canul
4 lpm, tampak ada retrasi dinding dada, frekuensi pernapasan 24
x/menit, warna kulit sawo matang dan tidak ada lesi maupun
benjolan.
P : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus kiri dan kanan kuat, ekspansi paru
anterior kiri dan kanan sama, tidak terdapat massa pada daerah dada
A : Wheezing: - -
- -
- -

- -
Ronki
- -
- -
 b. Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat, CRT kurang dari 3 detik
P : Ictus cordis teraba di ICS ke V, tidak ada nyeri tekan
P : Batas jantung kanan atas : ICS II linea para sternalis dextra. Batas
Jantung kanan bawah : ICS IV linea para sternalis sinistra dextra.
Batas jantung kiri atas : ICS II linea para sternalis sinistra, batas
Jantung kiri bawah : ICS IV linea medio clavicularis sinistra
A : Bj 1, Bj 2 irama teratur, tidak ada suara tambahan

c. Abdomen
I : Bentuk abdomen buncit, simetris kiri dan kanan, umbilikus bersih,
tidak ada lesi ataupun bekas operasi
A: Bising usus 8 x/menit, irama reguler
P : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pmbengkakan
P : terdengar timpani

d. Punggung : tidak ada bekas luka/ lecet, tidak ada kelainan tulang
belakang.
e. Ekstremitas
Atas : Gerakan tangan terbatas dan tidak ada tanda odema.
Bawah : Terpasang infusa RL 20 tpm. Simetris kiri dan kanan, dan tidak
ada lesi, terdapat pembengkakan pada kaki

f. Genetalia : Klien tidak terpasang kateter, kebersihan terjaga dan tidak ada
kelainan.
g. Integumen : Keadaan kulit lembab, kulit berwarna sawo matang, di tangan
terdapat plebitis

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium (08-04-21)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

HEMATOLOGI
 Hematologi
Lengkap
Eritrosit 3.3 35-55
Hemogloin 11.1 g/dl 13.4-17.7
Hematokrit 28.7 % 40-47
MCV 87.0 Fl 82-92
MCH 33.7 Pg 27.0-31.0
MCHC 38.8 % 32.0-37.0
RDW-CV 10.6 % 11.0-17.0
Trombosit 522.000 10’/µL 150000-450000
Leukosit 5.900 Sel/ µL 4.200-10.300

10. TERAPI MEDIS

RL 20 tpm
Inj Cetoperazone 2x1 gr
Inj Ranitidine 2x50 mg
Inj Solvinex 3x1 ampl
PO Azteron tab 1x500 mg
PO NAC 3x200 mg
PO Asatoc 3x 25 mg
PO Ibu profen 3x400 mg

11. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Hambatan Gangguan pola nafas tidak efektif
Klien mengatakan sesak upaya nafas
nafas, batuk, lemas,
tidak mual-
muntah,demam kurang
lebih 15 hari.
DO:
 K/U: Cukup
 GCS 456
 TTV:
TD: 126/86 mmHg
N: 98x/mnt
S: 37,5’C
RR: 284x/mnt
 SPO2: 95%
 Terpasang infus RL
20 tpm
2. DS: Kelelahan Intoleransi aktivitas
Klien mengatakan sesak otot
nafas, batuk, lemas, pernafasan
tidak mual-muntah,
demam sudah 15 hari
DO:
 K/U: Cukup
 GCS 456
 TTV:
TD: 126/86 mmHg
N: 98x/mnt
S: 37,5’C
RR: 284x/mnt
SPO2: 95%
Terpasang infus RL 10
tpm

12. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya nafas d.d dispnea
2. Intoleransi aktivitas b/d ketidak seimbangan antara suplay dan aktivitas sehari-hari d.d
dispnea saat/setelah melakukan aktivitas
13. INTERVENSI KEPERAWATAN

SDKI SLKI SIKI

Pola Nafas Tidak Efektif Tujuan: Setelah dilakukan tindakan SIKI: menejemen jalan
(D.0005) keperawatan 3x24 jam diharapkan pola nafas (I.01011s)
Definisi: inspirasi dan nafas membaik menurun. Dengan kriteria Observasi
ekspirasi yang tidak hasil: 4. Monitor pola nafas
memberikan ventilasi adekuan 5. Monitor bunyi nafas
Penyebab: SLKI: Pola Nafas (L.01004) tambahan
- Depresi pusat pernafasan No Indikator 1 2 3 4 5 6. Monitor sputum
- Hambatan upaya nafas 2A Kapasitas 1 2 3 4 5 Terapeutik
- Deformitas dinding dada vital 7. Pertahankan kepatenan
2B Dispnea 1 2 3 4 5 jalan nafas
- Deformitas tulang dada
8. Posisikan semi fowler
- Gangguan neuromusklar atau fowler
2B Penggunaan 1 2 3 4 5
- Gangguan neurologis 9. Berikan minuman
otot bantu
- Imaturitas neurologis nafas hangat
10. Lakukan fisioterapi
- Penurunan energi 3B Pemanjanga 1 2 3 4 5 dada
- Obesitas n fase 11. Lakukan penghisapan
- Posisi tubuh yang ekspirasi lender
1C Frekuensi 1 2 3 4 5 12. Berikan oksigen, jika
menghambat paru
nafas diperlukan
- Syndrom hipoventilasi Edukasi
2C Kedalaman 1 2 3 4 5
- Kerusakan inervasi nafas 3. Anjurkan asupan cairan
diafragma Keterangan: 2000ml/hari
- Cidera pada medulla A: 4. Ajarkan Teknik batuk
spinalis 1 : Menurun efektif
- Efek agen farmakologis 2 : Cukup menurun Kolaborasi
3 : Sedang Kolaborasi pemberian
- kecemasan
4 : Cukup meningkat bronkodilator
Gejala dan tanda mayor: 5 : Meningkat
c. Subyektif:
Dispnea B:
d. Obyektif: 1 : Meningkat
- Penggunaan otot bantu 2: Cukup meningkat
pernafasan 3 : Sedang
- Fase ekspirasi memanjang 4 : Cukup menurun
- Pola nafas abnormal 5 : Menurun
Gejala dan tanda minor:
c. Subyektif: C:
Orthopnea 1 : Memburuk
d. Obyektif: 2 :Cukup memburuk
- Pernafasan pursed-lip 3 : Sedang
- Pernafasan cuping 4 : Cukup membaik
hidung 5 : Membaik
- Diameter thorax
anterior-posterior
meningkat
- Ventilasi semenit
menurun
- Kapasitas vital menurun
- Tekanan ekspirasi
menurun
- Tekanan inspirasi
menurun
- Ekskursi dada berubah
Intoleransi aktivitas Tujuan: Setelah dilakukan tindakan SIKI: Managemen
(D.0056) keperawatan 3x24 jam diharapkan Konstipasi (I. 04155)
Definisi: ketidakcukupan toleransi aktivitas membai. Observasi
energi untuk melakukan Dengan kriteria hasil: 5. Identifikasi gangguan
aktivitas sehari-hari fungsi tubuh yang
Penyebab: SLKI: Toleransi Aktivitas (L.05047) mengakibatkan kelelahan
- Ketidakseimbangan N Indikator 1 2 3 4 5 6. Monitor kelelahan fisik
antara suplai dan o dan emosional
kebutuhan oksigen 1 Frekuensi 1 2 3 4 5 7. Monitor pola dan jam
A nadi tidur
- Tirah baring
2 Saturasi 1 2 3 4 5 8. Monitor
- Kelemahan ketidaknyamanan selama
A oksigen
- Imobilitas melakukan aktivitas
3 Kemudahan 1 2 3 4 5
- Gaya hidup monoton A dalamaktivitas Terapeutik
sehari-hari 3. Lakukan Latihan gerak
Gejala dan tanda mayor: 1B Keluhan 1 2 3 4 5 aktif
Subyektif: Lelah 4. Berikan aktivitas
Mengeluh lelah 2B Dispnea saat 1 2 3 4 5 distraksi yang
Obyektif: aktivitas menenangkan
Frekuensi jantung 3B Dispnea 1 2 3 4 5 Edukasi
mmeningkat .20% dari setelah 4. Anjurkan tirah baring
kondisi istirahat melakukan 5. Anjurkan melakukan
Gejala dan tanda minor: aktivitas
Subyektif: 3C Tekanan 1 2 3 4 5 aktivitas secara bertahap
- Dispnea saat/setelah darah 6. Anjurkan menghubungi
aktivitas 4C Frekuensi perawat jika tanda
- Merasa tidak nyaman nafas kelelaha tidak berkurang
setelah melakukan Keterangan:
aktivitas Kolaborasi
A:
- Merasa lemah Kolaborasi dengan ahli
1 : Menurun
Ojektif gizitentang cara
2 : Cukup menurun
- Tekanan darah berubah . meningkatkan asupan
3 : Sedang
20% dari kondisi istirahat makanan
4 : Cukup meningkat
- Gambaran EKG 5 : Meningkat
menunjukkan aritmia
saat/setelah aktivitas B:
- Gambaran EKG 1 : Meningkat
menunjukkan iskemia 2: Cukup meningkat
- Sianosis 3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun

C:
1 : Memburuk
2 :Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik

14. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/Tgl No.DX IMPLEMENTASI EVALUASAI

1 Jum’at, 1 O S: klien mengatakan

18 April Mengidentifikasi pola masih terasa sesak,
2021 nafas batuk, tidak ada sputum,
Mengidentifikasi bunyi demam
nafas O: klien masih terlihat
Mengidentifikasi ada atau lemas
tidaknya sputum Ttv:
T TD; 126/84 mmHg
Pertahankan jalan nafas N: 98x/mnt
Memposisikan semo S:37,5’C
fowler RR: 26x/mnt
Berikan oksigen SPO2: 96% dengan O2
E nasal canul 4 lpm
Anjurkan asupan cairan A: Masalah belum
200 ml/hari teratasi
Ajarkan Teknik batuk P: Lanjutkan intervensi
 efektif
K
Kolaborasi pemberian
bronkodilatori jika
dibutuhkan
2. O S: klien mengatakan
Mengidentifikasi pola lemas, sesak nafas
tidur O: Klien masih terlihat
Mengidentifikasi lokasi lemas
dan ketidaknyamanan Klien terlihat melakukan
selama mlakukan Gerakan ROM aktif
aktivitas Ttv:
TD; 126/84 mmHg
T N: 98x/mnt
Lakukan aktifitas S:37,5’C
pasif/aktif RR: 26x/mnt
E SPO2: 96% dengan O2 4
Anjurkan tidrah baring lpm
Anjurkan melakukan A: Masalah teratasi
aktivitas bertahap sebagian
K P: Lanjutkan intervensi
Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang peningkatan
asupanmakanan
No Hari/Tgl No.D IMPLEMENTASI EVALUASAI
X
1 Sabtu, 19 1 O S: klien mengatakan
April Mengidentifikasi pola sudah tidak ada keluhan
2021 nafas O: klien segar
Mengidentifikasi bunyi TD; 120/82 mmHg
nafas N: 98x/mnt
Mengidentifikasi ada atau S:36,4’C
tidaknya sputum RR: 21x/mnt
T SPO2: 98%
Pertahankan jalan nafas A: Masalah teratasi
Memposisikan semo fowler P: Hentikan intervensi
Berikan oksigen
E
Anjurkan asupan cairan
200 ml/hari
Ajarkan Teknik batuk
efektif
K
Kolaborasi pemberian
bronkodilatori jika
dibutuhkan
2. Mengidentifikasi pola tidur S: klien mengatakan
Mengidentifikasi lokasi sudah tidak ada keluhan
dan ketidaknyamanan O: Klien terlihat segar
selama mlakukan aktivitas Klien terlihat sudah bisa
makan, minum, ke
T kamar andi sendiri
Lakukan aktifitas Ttv:
pasif/aktif TD; 120/82 mmHg
E N: 98x/mnt
Anjurkan tidrah baring S:36,4’C
Anjurkan melakukan RR: 21x/mnt
aktivitas bertahap SPO2: 98%
K A: Masalah teratasi
Kolaborasi dengan ahli gizi P: Hentikan intervensi
tentang peningkatan
asupanmakanan