PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

KECAMATAN KATOI
DESA UJUNG TOBAKU

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor :045.2 / / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ujung Tobaku beserta saksi-saksi menerangkan
bahwa :

Nama : H. SOFYAN MALBIN

Jabatan : Kepala Desa Ujung Tobaku
Alamat : Desa Ujung Tobaku

Menjelaskan bahwa :
Nama : SULIS TRIONO
NIK : 7408131111870002 
Tempat Tanggal Lahir : Tande Bura, 11 November 1987
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun III Balele, Desa Ujung Tobaku, Kec. Katoi

Yang tersebut namanya diatas adalah benar memiliki sebidang Tanah pertanian yang
didalamnya terdapat sebanyak 45 Pohon Cengkeh dan 79 Pohon Merica beserta tanaman lainnya,
yang terletak di Dusun III Balele Desa Ujung Tobaku, Kec. Katoi.
Demikian surat pernyataan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ujung Tobaku,

Dinyatakan Oleh :
Pemilik Lahan Kepala Desa Ujung Tobaku

SULIS TRIONO H. SOFYAN MALBIN

SAKSI-SAKSI :

1. DIDIK WAHYUDI ......( )

2. ........................... ...........( )

1. ......................... .............( )

2. ...................... ................( )