ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA (D0054) GANGGUAN MOBILITAS FISIK

Oleh
Nabila Kamelia
P17210193050

Kasus
Seorang lansia berumur 68 tahun bernama Nn.Y mengeluh tidak bisa menggerakkan seluruh
anggota tubuh bagian kanan. Pasien mempunyai riwayat stroke sejak 1 th yang lalu, untuk
beraktivitas pasien dibantu keluarga, pasien menggunakan kursi roda untuk berjalan.
Sebelum dibawa kerumah sakit pasien tidak mau makan selama 2 hari, badan panas selama
3 hari dan kondisi pasien semakin lemas dan merasa sakit pada dada kiri, kemudian pada
tanggal 29 April 2020 oleh keluarga pasien dibawa ke IGD RS Saiful Anwar Malang. Dari
pemerikasaan yang diperoleh S : 37,50c. N : 115 x/menit. T : 175/100 mmHg. RR : 20
x/menit, pasien tampak gelisah, dan kesadaran compos mentis.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : 29 Maret 2020 Jam Masuk : 09.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 30 Maret 2020 No. RM : 12344xxx
Jam Pengkajian : 10.00 WIB Diagnosa Masuk: Stroke
Hari rawat ke :2

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Nn. Y
2. Umur : 68 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :SMP
6. Pekerjaan :-
7. Alamat : Jl. Cemara no. 1 Malang
8. Sumber Biaya : Keluarga

KELUHAN UTAMA
Keluarga pasien mengatakan pasien kesulitan menggerakan anggota tubuh bagian kanan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RS Saiful Anwar Malang dengan keluhan sulit menggerakkan
anggota tubuh bagian kanan dan klien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu.
Sejak 2 hari yang lalu pasien sudah mengalami kesulitan menggerakkan anggota tubuh
sebelah kanan, asupan nutrisi menurun dan lemah. Setalah dilakukan pengkajian
didapatkan data S : 37,50c. N : 115 x/menit. T : 175/100 mmHg. RR : 20 x/menit, pasien
tampak gelisah, terpasang infus dan kesadaran compos mentis.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : 1 tahun lalu diagnosa :Stroke
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis: tidak ada riwayat
Riwayat kontrol : tidak ada riwayat
Riwayat penggunaan obat : tidak ada riwayat
3. Riwayat alergi:
- Obat ya tidak jenis: tidak ada alergi
- Makanan ya tidak jenis: tidak ada alergi
- Lain-lain ya tidak jenis: tidak ada alergi

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : tidak ada riwayat
- Jenis operasi : tidak ada riwayat
5. Lain-lain: tidak memiliki riwayat penyakit kronik dan menular
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ada penyakit keturunan dalam keluarga : Ya tidak

- Jenis : tidak ada riwayat penyakit keturunan

- Genogram :

PEMERIKSAAN FISIK DAN TANDA-TANDA VITAL

S : 37,50c N : 115 x/menit T : 175/100 mmHg RR : 20 x/menit

Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Sistem Pernafasan
a. RR: 20 x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas
Batuk : ada tidak
keterangan : tidak batuk
Sekret : ada tidak
keterangan : tidak ada sekret
Penggunaan otot bantu nafas: ada tidak

c. Irama nafas teratur tidak teratur

d. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
e. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
f. Alat bantu napas ya tidak
Jenis: tidak menggunakan alat bantu nafas

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah kleperawatan

Sistem Kardio vaskuler
a. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P : Nyeri jika sulit tidur
Q : Nyeri terasa berdenyut
R : Nyeri pada dada sebelah kiri hingga ke tengkuk
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul
b. Irama jantung: reguler ireguler
c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....

d. Ictus Cordis: Pada ICS 2-4

e. CRT : <2 detik
f. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
g. Sikulasi periferr: normal menurun

Masalah Keperawatan : Resiko perfusi serebral tidak efektif

Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelj getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Masalah DM : ya tidak

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

PEMERIKSAAN POLA KESEHATAN

POLA PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
- Alkohol ya tidak keterangan: tidak megonsumsi alkohol
- Merokok ya tidak keterangan: tidak merokok
- Obat ya tidak keterangan: tidak mengonsumsi obat
- Olah raga ya tidak keterangan: tidak melakukan aktivitas olahraga

2. Pengetahuan tentang sakitnya : tahu tidak

Keterangan: Memilki riwayat stroke sejak 1 tahun yang lalu
3. Kebersihan diri : besih kurang tidak

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

POLA AKTIVITAS LATIHAN

1. Kemampuan perawatan diri:
dibantu dibantu dibantu alat bantuan
Aktivitas Mandiri
alat orang dan orang total
Makan minum √
Mandi √
Berpakaian/dandan √
Toileting √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Naik tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √

2. Keluhan kesulitan bergerak pada ekstrimitas : Ya tidak sebutkan : Bagian Tubuh

ekstremitas Kanan

3. Keluhan lelah saat aktivitas : Ya Tidak

4. Kekuatan otot: 4 0

4 0

5. Kelainan ekstremitas: ya tidak

6. Kelainan tulang belakang: ya tidak
7. Keluhan nyeri: ya tidak

P : Nyeri jika sulit tidur

Q : Nyeri terasa berdenyut
R : Nyeri pada dada sebelah kiri hingga ke tengkuk
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul

8. Sirkulasi perifer: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

9. Turgor : baik kurang jelek
10. Luka : ada tidak sebutkan : tidak ada lesi atau luka
11. ROM : tirah baring/ bed rest

Masalah Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Diet: padat/biasa lunak cair
Diet Khusus: makanan rendah garam
2. Frekuensi: 3x/hari
3. Jumlah porsi makan : habis Tidak
4. Diet/makanan pantangan : Ya Tidak Macam: makanan rendah garam
5. Nafsu makan : normal  Bertambah  Berkurang
6. Keluhan saat makan : Mual  Muntah  stomatitis
sakit menelan lainnya :...................................................................
7. TB : 158 cm BB : 40 kg
8. Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir : normal  Bertambah/ Berkurang 5 Kg
9. Kesukaran menelan : Ya  Tidak
10. Gigi palsu : Tidak  Ya  bagian atas  bagian bawah
11. Gigi ompong :  Tidak Ya  Bagian atas  Bagian bawah
Sebagaian besar
12. Jumlah cairan/minum : < 1 ltr/hari  1-2 ltr/hari  > 2 ltr/hari
13. Suplemen cairan : infus RL (7 tpm)
14. Peristaltik: 20 x/menit

Masalah Keperawatan : Defisit nutrisi

POLA ELIMINASI
1. BAB:1x/hari Terakhir tanggal : pagi 30 Maret 2020
2. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
3. Keluhan saat BAB .................................................................................................................. Nyeri 
4. Warna faeces: Coklat khas fases
5. Colostomy : tidak  Ya Keterangan : .......................................

6. Kebiasaan BAK: 3-4 kali/hari Jumlah: 960 cc/hari

7. Keluhan BAK : sering berkemih/ kesukaran menahan / Nyeri/disuri /menetes/
oliguri/ Anuri
8. Warna Urin : kuning jernih
9. Alat Bantu: Folley kateter .  kondom kateter  tidak ada pispot

10.Kondisi Generali :
 a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
11. Balance cairan:

Masuk : Keluar :
minum : 6000cc BAK :960 cc/hari
makanan cair : 100CC BAB :200cc/hri
infus : 500cc Muntah : tidak muntah
lainnya : tidak ada IWL : 25cc/hari
lainnya : tidak ada

Jumlah : 1.200CC/HARI Jumlah :1.185CC/HARI

kelebihan / kekurangan : 15 cc

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
1. Kebiasaan tidur: ±6 jam/malam hari ±1 jam/tidur siang
2. Masalah tidur : Tidak ada  terbangun malam hari  Sulit tidur/Insomnia
 Mimpi buruk  Nyeri/tdk nyaman/sesak nafas  kecemasan
 lainnya : Tidak ada masalah tidur
3. Penggunaan obat tidur : Tidak ada  ada, dosis : tidak mengonsumsi obat tidur
4. Keinginan terhadap kebutuhan tidur : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
1. Keadaan mental : stabil  Afasia  Sukar bercerita  Disorientasi
 Kacau mental  Menyerang/agresif  Tidak ada respons
2. Berbicara :  Normal Bicara tidak jelas  Berbicara inkoheren
 Tidak dapat berkomunikasi verbal
3. Bahasa yang dikuasai : Indonesia Lain-lain: bahasa daerah (Bahasa Jawa)
4. Kemampuan memahami : baik Tidak
5. Ansientas : Ringan  Sedang  Berat  Panik
6. Ketakutan : Tidak  Ya
7. Pendengaran : DBN  Terganggu ( Ka  Ki)  Tuli ( Ka  Ki)
 Alat Bantu dengar  Tinitus
8. Penglihatan :  DBN Kacamata  Lensa kontak
Mata kabur ( Ka Ki)
 Buta ( Ka  Ki) Vertigo:  Ya  Tidak
9. Nyeri : Tidak Ya, Akut  Kronis

10 Nyeri berkurang dengan cara: jika mudah untuk tidur

11. Gangguan persyarafan : tidak ada gangguan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

1. Adakah ancaman perubahan penampilan : Tidak  Ya
2. Adakah penurunan harga diri : Tidak Ya
3. Adakah takut akan kematian karena sakitnya : Tidak Ya
4. Adakah hambatan terhadap kesembuhan penyakit : Tidak  Ya
Sebutkan : tidak ada hambatan
5. Adakah masalah biaya perawatan di RS : Tidak  Ya
6. Pola koping individual : Konstruktif/efektif  Tidak efektif  Tidak mampu
7. Masalah psikologis lain : Tidak ada masalah psikologis
8 . Persepsi klien terhadap penyakitnya (nyaman/tidak nyaman): Pasien mengatakan tidak nyaman
dengan penyakit yang dirasakan sekarang, karena tidak bisa beraktivitas seperti biasanya dan selalu
merasa lemas.
f. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
g. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

1. Periode Menstruasi Terakhir (PMT) : - hr, teratur/tidak teratur (pasien sudah menopause)
2. Masalah Menstruasi/Hormonal : Tidak Ya, sebutkan : ......................................
3. Kebutuhan seksual saat sakit : terpenuhi/tidak terpenuhi/puas/tidak puas (tidak dikaji)
4. Keluhan seksual yang dirasakan (aktivitas/hubungan/peran/fungsi/nyeri/waktu :
Tidak ada keluhan
5. Jumlah anak :3anak
6. Masalah dalam reproduksi lain :
Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

POLA PERAN-HUBUNGAN
1. Peran saat ini yang dijalankan (pekerjaan dan keluarga) : ibu rumah tangga
2. Keluhan peran sehubungan dengan sakit : Tidak ada masalah Ada masalah,
Sebutkan : tidak bisa mengerjakan perkerjaan rumah seperti dahulu
3. Sistem pendukung :  Pasangan(Istri/Suami) Saudara/famili
 Orang tua/wali  teman dekat  tetangga
4. Interaksi dengan orang lain : Baik Ada masalah
5. Menutup diri : Tidak  Ya
6. Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : Tidak  Ya

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

POLA NILAI-KEYAKINAN
1. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
2. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
Tidak ada
3. Pantangan agama : Tidak Ya (sebutkan)tidak ada pantangan ....................................................

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.2 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 38.30 35 – 47
Leukosit H 15.6 /uL 2.6 – 11.0
Trombosit H 471 /uL 150 – 400
KIMIA KLINIK
Natrium H 149.0 mmol/L 135.0 – 141.0
Kalium 2.60 mmol/L 0.50 – 5.0
Calsium H 1.22 mmol/L 1.00 – 1.15

Ureum H 51.9 mmol/L 17.0 – 43.0

Creatinin H 0.8 mmol/L 0.5 – 0.6 TERAPI
Asam Urat H 8.2 mmol/L 1.4 – 5.8
1. Terap
2. Terapi injeksi: Ranitidin (2 x 1 amp)
3. Terapi infuse: RL (7 tpm)
Malang, 30 Maret 2020

( Nabila Kamelia )
 ANALISIS DATA

Nama pasien : Nn. Y

No RM : 12344xxx

Hari/ DATA PENYEBAB MASALAH

Tgl/ Jam
Minggu DS: ”keluarga px mengatakan Penyakit stroke Gangguan Mobilitas
pasien tidak bisa menggerakkan Fisik
30/10.00 anggota tubuh bagian kanan”

DO: Ekstremitas kanan lemah, Gangguan neuromuskular

tangan kanan tidak bisa
digerakkan sama sekali, dan
tidak bisa merasakan sentuhan. Rentang gerak (ROM)
Kaki kanan terasa lemah, tidak menurun
bisa digerakkan sama sekali .

Skala Kekuatan Otot:

Hemi parase dextra
4 0

4 0 Gangguan mobilitas fisik

Minggu/
30/10.00 Ds:”Pasien mengatakan Peradangan Otak Risiko perfusi
pusing dan sakit di dada serebral tidak efektif
sebelah kiri”
Do: Pasien Nampak meringis Pembentukan transudat
sakit, TTV: S : 37,50c. N : 115 dan eksudat
x/menit. T : 175/100 mmHg,
irama iragular. RR : 20
x/menit, CRT: <2detik,
kesadaran komposmentis Gangguan transport oksigen
dan suplai darah
-P : Nyeri jika sulit tidur
(hipertensi)
-Q : Nyeri terasa berdenyut
-R : Nyeri pada dada
sebelah kiri hingga ke tengkuk
-S : Skala nyeri 4 Resiko perfusi serebral tidak
-T : Nyeri hilang timbul efektif
Minggu/ Ds: ”Pasien mengatakan selalu
tidak nafsu makan dan merasa
 Hari/ DATA PENYEBAB MASALAH
Tgl/ Jam
30/10.00 mual” Mual/muntah, Anoreksia

Do : -Pasien tampak lemas Defisit nutrisi

-nafsu makan berkurang Ketidak mampuan

(porsi ¼ piring) mengabsorbsi makanan

-Berat badan menurun 5 kg

-IMT: 16,0 Asupan nutrisi inadekuat

Penurunan BB

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Minggu/
Ds:”Pasien mengatakan tidak
Hemiplagi dextra
30/10.00 mampu untuk melakukan
perawatan diri sendiri” Defisit perawatan diri

Do: - Kuku kotor dan panjang Kelemahan fisik

- Penampilan kurang rapih an
kurang bersih
Bedrest total
-Mandi. Ditempat tidur,
dibantu oleh keluarga

-Rambut Nampak kotor Tidak bisa membersihkan

tubuh secara mandiri

Defisi keperawatan diri

 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama pasien : Nn.Y

No RM : 12344xxx

Tanggal teratasi
Tanggal
No Dx Diagnosis Keperawatan
Ditemukan
Gangguan Mobilitas Fisik b/d Gangguan Teratasi Sebagian
D0054 30 Maret 2020
Neuromuskular d/d mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas dextra, kekuatan otot menurun,
Rentang gerakan (ROM) menurun, dan Fisik
lemah.

Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif d/d nyeri 30 Maret 2020 Teratasi
D0017
pada dada sebelah kiri, tekanan darah tinggi
175/100 mmHg , irama jantung iregular, nadi
cepat 115 x/menit, CRT: <2detik, dan
kesadaran komposmentis,

Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan mencerna

makanan d/d berat badan menurun minimal 10% Teratasi
D0019 30 Maret 2020
dibawah rentan ideal, nafsu makan menurun.

Defisit Perawatan Diri b/d kelemahan d/d tidak

mampu mandi/ mengenakan pakaian/ makan/ ke Teratasi sebagian
D0109 30 Maret 2020
toilet/ berhias secara mandiri.
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Nn. Y

No RK : 12344xxx
SLKI TTD/INISIAL
Hari/ Tgl/ DIAGNOSA SIKI
No. (Standar Luaran Keperawatan PERAWAT
Jam KEPERAWATAN (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
Indonesia)
Minggu Gangguan Mobilitas Fisik Tujuan: Setelah dilakukan SIKI: Dukungan Mobilisasi (I.05173) Nabila
D0054 30 Maret b/d Gangguan asuhan keperawatan selama Obseravsi Kamelia
10.00 Neuromuskular d/d 3x24 jam, Gangguan mobilitas 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
WIB mengeluh sulit fisik dapat teratasi. lainnya: mengkaji PQRST
menggerakkan Terapeutik
Luaran Utama: Mobilitas
ekstremitas, kekuatan otot 2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
Fisik (L05042)
menurun, Rentang bantu (mis. Pagar tempat tidur dan kursi roda)
gerakan (ROM) menurun, Indikator: Edukasi
dan Fisik lemah. 1. Pergerakan Ekstremitas 3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
kanan (1)menuju(5) dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur, duduk
2. Kekuatan Otot di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur
(2)menuju(5) ke kursi, menggerakkan kaki dan tangan
3. Rentang Gerak (ROM) kanan secara perlahan)
(2)menuju(5)
4. Gerakan Terbatas
(3)menuju(5)
5. Kelemahan Fisik
(1)menuju(5)

D0017 Minggu Resiko Perfusi Serebral Tujuan: Setelah dilakukan Nabila

Tidak Efektif d/d nyeri
 30 Maret pada dada sebelah kiri, asuhan keperawatan selama SIKI: Pemantauan Tekanan Intrakranial Kamelia
10.00 tekanan darah tinggi 3x24 jam, Resiko perfusi (I.06198)
WIB 175/100 mmHg , irama serebral tidak efektif tidak Observasi:
jantung iregular, nadi terjadi. 1. Monitor peningkatan TD setiap 2 jam
cepat 115 x/menit, 2. Monitor pelebaran tekanan nadi setaip 2 jam:
Luaran Utama: Perfusi
CRT: <2detik, dan Serebral (L02014) Selisih TDS (120-140mmHg) dan TDD
kesadaran (80-90mmHg)
Indikator:
komposmentis, 3. Monitor penurunan frekuensi jantung setiap 2
1. Sakit kepala
jam: 60-100x/menit
(Skala4)menuju Terapeutik:
(Skala1) 4. Pertahankan posis kepala dan leher netral:
2. Gelisah (3) menuju (1) Pasien lebih nyaman tidak menggunakan
3. Tekanan darah sistolik bantal saat tidur
(175mmHg) menuju
(120-140mmHg)
4. Tkanan darah diastolic
(100mmHg) menuju
(80-90mmHg)

D0019 Minggu Nabila

Defisit Nutrisi b/d Tujuan: Setelah dilakukan
30 Maret
 10.00 ketidakmampuan asuhan keperawatan selama
WIB mencerna makanan d/d 3x24 jam, Defisit nutrisi
berat badan menurun teratasi.
minimal 10% dibawah Luaran Utama: Status
rentan ideal, nafsu makan
Nutrisi(L03030)
menurun.
Indikator:
1. Porsi makanan yang
dihabiskan (1/4porsi)
menuju (1porsi)
2. Berat badan
(40Kg)Menuju(48kg)
3. Indeks masa tubuh
(IMT) (16,0) menuju
(17,0-18,4)
4. Nafsu makan (1)
menuju (5)
5. Membrane mukosa
(Kering) menuju
(lembab)
SIKI: Manajemen Nutrisi (I.03119) Kamelia
Observasi:
1. Monitor asupan makanan: Monitor porsi
makan pasien, nafsu makan pasien, dan rasa
mual pasien
2. Monitor berat badan: Monitor berat badan
dan IMT pasien
Edukasi:
3. Ajarkan diet yang diprogramkan:
Menganjurkan pasien untuk memakan
makanan rendah garam
Kolaborasi:
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan. (untuk pemberian menu
makan rendah garam)
5. Kolaborasi pemberian Aspilet (1 x 1), Vit
B6 (2 x 1), Ranitidin (2 x 1 amp), dan
Infus RL (7 tpm)

D0109 Minggu
30 Maret Defisit Perawatan Diri Nabila
10.00 b/d kelemahan d/d tidak Tujuan: Setelah dilakukan
WIB mampu mandi/ asuhan keperawatan selama SIKI:Dukungan Perawatan Diri (I.11348) Kamelia
mengenakan pakaian/ 3x24 jam, Defisit perawatan Terapeutik:
makan/ ke toilet/ berhias diri teratasi 1. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
secara mandiri. Luaran Utama: Perawatan mampu melakukan perawatan diri:
menyiapakan alat-alat yang dibutuhkan
Diri(L11103)
pasien, membantu pasien jika ingin bersih
Indikator:
diri, meminta bantuan keluarga untuk
1. Kemampuan mandi membantu pasien jika perawat tidak berada di
(1)menuju(5) ruangan pasien)
2. Kemampuan 2. Jadwalkan rutinitas perawatan diri: Pasien
mengenakan pakaian mandi 1x sehari setiap sore hari, Pasien
(1)menuju(5) melakukan oral hygien 2x sehari pagi dan
3. Kemampuan ke toilet sore hari, Pasien keramas dan memotong
(BAB/BAK) kuku 2 hari 1x dan
(1)menuju(5) Edukasi:
3. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan: Menganjurkan
pasien untuk bisa melakukan perawatan diri
sendiri sesuai kemampuannya
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Nn.Y

No RM : 12344xxx

Tanggal/Jam/ Tindakan Nama/Tanda

Diagnosa
Tangan
Keperawatan
Perawat
30 Maret 2020/ 1. Memonitor TD : 175/100mmHg Nabila Kamelia
07.00 WIB/(02) 2. Memonitor pelebaran tekanan nadi: TDS (175 mmHg) dan
TDD (100mmHg)
3. Memonitor penurunan frekuensi jantung: Nadi 105 x/menit,
irama iragular. dan CRT: <2detik
4. Pertahankan posis kepala dan leher netral: Pasien lebih nyaman
tidak menggunakan bantal saat tidur

5. Pemberian Vit B6 (2 x 1) dan Ranitidin (2 x 1 amp).

30 Maret 2020/
08.00WIB/(03)
6. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
30 Maret 2020/ -P: Nyeri jika sulit tidur
08.10 WIB/(01) -Q: Nyeri terasa berdenyut
-R: Nyeri pada dada sebelah kiri hingga ke tengkuk
-S: Skala nyeri 4
-T: Nyeri hilang timbul
7. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu: Memasang
pagar tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh
8. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan: Pasien
duduk di tempat tidur

9. Memonitor TD: 174/100mmHg

30 Maret 2020/ 10. Memonitor pelebaran tekanan nadi: TDS (174 mmHg) dan
09.00 WIB/(02) TDD (100mmHg)
11. Memonitor penurunan frekuensi jantung: Nadi 108 x/menit,
irama iragular. dan CRT: <2detik

30 Maret 2020/ 12. Jadwalkan rutinitas perawatan diri: Pasien melakukan Oral
09.15WIB/(04) Hygien pagi hari

13. Monitor asupan makanan: Pasien habis ¼ porsi makan, Nafsu

30 Maret 2020/
makan pasien tidak bertambah, pasien masih merasakan mual.
09.15WIB/(03) 14. Monitor berat badan: Berat badan meningkat menurun 5 kg,
BB= 40kg, BBS= 48kg, dan IMT 16,0
15. Ajarkan diet yang diprogramkan: Pasien mulai mengurangi
mengonsumsi makanan yang rendah garam
16. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
 dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Hasil: Menu makanan Pasien rendah garam
17. Memonitor TD: 172/100mmHg
30 Maret 2020/
18. Memonitor pelebaran tekanan nadi: TDS (172 mmHg) dan
11.00 WIB/(02)
TDD (100mmHg)
19. Memonitor penurunan frekuensi jantung: Nadi 106 x/menit,
irama iragular. dan CRT: <2detik

20. MemonitorTD: 174/100mmHg

30 Maret 2020/ 21. Memonitor pelebaran tekanan nadi: TDS (174 mmHg) dan
13.00 WIB/(02) TDD (100mmHg)
22. Memonitor penurunan frekuensi jantung: Nadi 105 x/menit,
irama iragular. dan CRT: <2detik

30 Maret 2020/ 23. Pemberian Aspilet (1 x 1) dan Infus RL (7 tpm)

15.00 WIB/(03)
24. Memonitor TD: 170/100mmHg
25. Memonitor pelebaran tekanan nadi: TDS (170 mmHg) dan
30 Maret 2020/ TDD (100mmHg)
15.00 WIB/(02) 26. Memonitor penurunan frekuensi jantung: Nadi 102 x/menit,
irama iragular. dan CRT: <2detik

27. Fasilitasi kemandirian: Membantu pasien untuk makan, ke

toilet, dan bersih diri.
30 Maret 2020/ 28. Jadwalkan rutinitas perawatan diri: Pasien mandi pada sore
15.15 WIB/(04) hari, Pasien melakukan oral hygien pada sore hari, Pasien
keramas dan memotong kuku
29. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan: Pasien bisa menggosok gigi sendiri, masih
membutuhkan bantuan untuk mandi, keramas, dan memotong
kuku.

30. Memonitor TD: 175/100mmHg

31. Memonitor pelebaran tekanan nadi: TDS (175 mmHg) dan
TDD (100mmHg)
32. Memonitor penurunan frekuensi jantung: Nadi 105 x/menit,
30 Maret 2020/ irama iragular. dan CRT: <2detik
17.00 WIB/(02)
33. Memonitor TD: 170/100mmHg
34. Memonitor pelebaran tekanan nadi: TDS (170 mmHg) dan
TDD (100mmHg)
35. Memonitor penurunan frekuensi jantung: Nadi 100 x/menit,
30 Maret 2020/ irama iragular. dan CRT: <2detik
19.00 WIB/(02) 36. Pertahankan posis kepala dan leher netral: Pasien lebih nyaman
tidak menggunakan bantal saat tidur

37. Pemberian Vit B6 (2 x 1) dan Ranitidin (2x1 amp).

1. Memonitor TD: 172/100mmHg

30 Maret 2020/ 2. Memonitor pelebaran tekanan nadi: TDS (172 mmHg) dan
20.00 WIB/(03) TDD (100mmHg)
3. Memonitor penurunan frekuensi jantung: Nadi 107 x/menit,
irama iragular. dan CRT: <2detik
4. Pertahankan posis kepala dan leher netral: Pasien lebih nyaman
tidak menggunakan bantal saat tidur
31 Maret 2020/
07.00 WIB/(02) 5. Pemberian Vit B6 (2 x 1) dan Ranitidin (2 x 1 amp).
Hasil: pasien meminum obat tepat pukul 08.00WIB
6. Monitor asupan makanan: Pasien habis 1/2 porsi makan, Nafsu
makan pasien tidak bertambah, pasien masih merasakan mual.
7. Monitor berat badan: Berat badan meningkat menurun 5 kg,
BB= 40kg, BBS= 48kg, dan IMT 16,0
8. Ajarkan diet yang diprogramkan: Pasien mulai mengurangi
mengonsumsi makanan yang rendah garam
31 Maret 2020/ 9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
08.00WIB/(03) dan jenis nutrien yang dibutuhkan: Menu makanan Pasien
rendah garam

10. Memonitor TD : 168/98mmHg

11. Memonitor pelebaran tekanan nadi: TDS (168 mmHg) dan
TDD (98mmHg)
12. Memonitor penurunan frekuensi jantung
Hasil: Nadi 100 x/menit, irama iragular. dan CRT: <2detik

13. Jadwalkan rutinitas perawatan diri: Pasien melakukan Oral

Hygien pagi hari

31 Maret 2020/
09.00 WIB/(02) 14. Memonitor peningkatan TD
Hasil: Tekanan darah pasien tinggi 168/98mmHg
15. Memonitor pelebaran tekanan nadi
Hasil: TDS (168 mmHg) dan TDD (98mmHg)
16. Memonitor penurunan frekuensi jantung
31 Maret 2020/ Hasil: Nadi 103 x/menit, irama iragular. dan CRT: <2detik
09.15WIB/(04)
17. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
31 Maret 2020/ -P: Nyeri jika sulit tidur
11.00WIB/(02) -Q: Nyeri terasa berdenyut
-R: Nyeri pada dada sebelah kiri hingga ke tengkuk
-S: Skala nyeri 3
-T: Nyeri hilang timbul
18. Menfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu:
Memasang pagar tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh
dan kursi roda bila pasien ingin melihat suasana di luar
31 Maret 2020/ ruangan
13.00 WIB/(01) 19. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan:
Pasien duduk di samping tempat tidur dan belajar
menggerakkan kaki dan tangan sebelah kanan.

20. Memonitor TD: Tekanan darah pasien tinggi 165/100mmHg

21. Memonitor pelebaran tekanan nadi: TDS (165 mmHg) dan
 TDD (100mmHg)
22. Memonitor penurunan frekuensi jantung: Nadi 100 x/menit,
irama iragular. dan CRT: <2detik

23. Pemberian Aspilet (1 x 1) dan Infus RL (7 tpm)

31 Maret 2020/
13.10 WIB/(02) 24. Memonitor TD: 160/100mmHg
25. Memonitor pelebaran tekanan nadi: TDS (160 mmHg) dan
TDD (100mmHg)
26. Memonitor penurunan frekuensi jantung: Nadi 102 x/menit,
irama iragular. dan CRT: <2detik
31 Maret 2020/
15.00 WIB/(03) 27. Menfasilitasi kemandirian: Membantu pasien untuk makan, ke
toilet, dan bersih diri.
28. Menjadwalkan rutinitas perawatan diri: Pasien mandi pada
31 Maret 2020/ sore hari, Pasien melakukan oral hygien pada sore hari.
15.00 WIB/(02) 29. Menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan: Pasien bisa menggosok gigi sendiri, masih
membutuhkan bantuan untuk mandi, keramas, dan memotong
kuku.

30. Memonitor TD: 160/100mmHg

31 Maret 2020/
31. Memonitor pelebaran tekanan nadi: TDS (160 mmHg) dan
15.15 WIB/(04)
TDD (100mmHg)
32. Memonitor penurunan frekuensi jantung: Nadi 105 x/menit,
irama iragular. dan CRT: <2detik

33. Memonitor TD: 155/98mmHg

34. Memonitor pelebaran tekanan nadi: TDS (155 mmHg) dan
TDD (98mmHg)
35. Memonitor penurunan frekuensi jantung: Nadi 98 x/menit,
31 Maret 2020/ irama ragular. dan CRT: <2detik
17.00 WIB/(02) 36. Pertahankan posis kepala dan leher netral: Pasien lebih nyaman
tidak menggunakan bantal saat tidur

37. Pemberian Vit B6 (2 x 1) dan Ranitidin (2x1 amp).

31 Maret 2020/
19.00 WIB/(02) 1. Pemberian Vit B6 (2 x 1) dan Ranitidin (2 x 1 amp)

2. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

-P: Nyeri jika sulit tidur
-Q: Nyeri terasa berdenyut
31 Maret 2020/ -R: Nyeri pada dada sebelah kiri hingga ke tengkuk
20.00 WIB/(03) -S: Skala nyeri 2
-T: Nyeri hilang timbul
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu: Memasang
pagar tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh
32 Maret 2020/
08.00WIB/(03) 4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan: Pasien
dari tempat tidur berjalan menuju kursi dengan bantuan
keluarga, pasien belajar menggerakkan tangan dan kaki
32 Maret 2020/
sebelah kiri dengan bantuan keluarga.Pasien mampu
08.10 WIB/(01)
menggerakkan jarinya tangan kanannya sedikit-demi sedikit

5. Memonitor TD: 150/98mmHg

6. Memonitor pelebaran tekanan nadi: TDS (150 mmHg) dan
TDD (198mmHg)
7. Memonitor penurunan frekuensi jantung: Nadi 97 x/menit,
irama ragular. dan CRT: <2detik
8. Pertahankan posis kepala dan leher netral: Pasien lebih nyaman
tidak menggunakan bantal saat tidur

9. Jadwalkan rutinitas perawatan diri: Pasien melakukan Oral

Hygien pagi hari
32 Maret 2020/
09.00 WIB/(02)
10. Memonitor TD: 152/89mmHg
11. Memonitor pelebaran tekanan nadi: TDS (152 mmHg) dan
TDD (89mmHg)
12. Memonitor penurunan frekuensi jantung: Nadi 96 x/menit,
irama ragular. dan CRT: <2detik

13. Monitor asupan makanan: Pasien habiskan porsi makannya,

32 Maret 2020/ Nafsu makan pasien meningkat, pasien tidak merasakan mual.
09.15WIB/(04) 14. Monitor berat badan: Berat badan naik 1 kg, BB= 42,5kg,
BBS= 48kg, dan IMT 17,0
15. Mengajarkan diet yang diprogramkan: Pasien mulai terbiasa
menghindari makanan yang rendah garam
32 Maret 2020/ 16. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
11.10WIB/(02) kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan: Menu makanan
Pasien rendah garam

17. Memonitor TD: 150/85mmHg

18. Memonitor pelebaran tekanan nadi: TDS (150 mmHg) dan
TDD (85mmHg)
32 Maret 2020/
19. Memonitor penurunan frekuensi jantung: Nadi 98 x/menit,
13.00 WIB/(03)
irama ragular. dan CRT: <2detik

20. Pemberian Aspilet (1 x 1) dan Infus RL (7 tpm)

21. Memonitor TD: 150/88mmHg

22. Memonitor pelebaran tekanan nadi: TDS (150 mmHg) dan
TDD (88mmHg)
23. Memonitor penurunan frekuensi jantung: Nadi 95 x/menit,
irama ragular. dan CRT: <2detik
32 Maret 2020/
13.15 WIB/(02) 24. Menfasilitasi kemandirian: Membantu pasien untuk makan, ke
 toilet, dan bersih diri.
25. Menjadwalkan rutinitas perawatan diri: Pasien mandi pada
sore hari, Pasien melakukan oral hygien pada sore hari, Pasien
keramas dan memotong kuku
26. Menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
32 Maret 2020/ sesuai kemampuan: Pasien bisa menggosok gigi sendiri, masih
15.00 WIB/(03) membutuhkan bantuan untuk mandi, keramas, dan memotong
32 Maret 2020/ kuku.
15.00 WIB/(02)
27. Memonitor TD: 148/86mmHg
28. Memonitor pelebaran tekanan nadi: TDS (148 mmHg) dan
TDD (186mmHg)
29. Memonitor penurunan frekuensi jantung: Nadi 90 x/menit,
irama iragular. dan CRT: <2detik
32 Maret 2020/
15.15 WIB/(04) 30. Memonitor TD: 140/82mmHg
31. Memonitor pelebaran tekanan nadi: TDS (140 mmHg) dan
TDD (82mmHg)
32. Memonitor penurunan frekuensi jantung: Nadi 89 x/menit,
irama ragular. dan CRT: <2detik
33. Pertahankan posis kepala dan leher netral: Pasien lebih nyaman
tidak menggunakan bantal saat tidur

34. Pemberian Vit B6 (2 x 1) dan Ranitidin (2x1 amp)

32 Maret 2020/
17.00 WIB/(02)

32 Maret 2020/
19.00 WIB/(02)

32 Maret 2020/
20.00 WIB/(03)

No. Diagnosa
Tgl: 30 Maret 2020
Keperawatan
S : Pasien mengatakan masih belum
D0054 mampu menggerakkan tangan sebelah
kanan, dan kaki sebelah kanan masih
lemah.
O : Pasien tampak lemas, pasien hanya
bisa duduk di ranjang, ekstremitas
kanan belum bisa digerakkan.
-P: Nyeri jika sulit tidur
-Q: Nyeri terasa berdenyut
-R: Nyeri pada dada sebelah kiri hingga ke
tengkuk
-S: Skala nyeri 4
-T: Nyeri hilang timbul
A : Masalah gangguan mobilitas fisik
belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi: 1-3
EVALUASI FORMATIF
Tgl: 31 Maret 2020
S : keluarga Pasien mengatakan masih
belum mampu menggerakkan tangan
sebelah kanan.
O : Pasien tampak lemas, pasien hanya
bisa duduk di ranjang, Pasien duduk di
samping tempat tidur dan belajar
menggerakkan kaki dan tangan sebelah
kanan dengan bantuan keluarga.
-P: Nyeri jika sulit tidur
-Q: Nyeri terasa berdenyut
-R: Nyeri pada dada sebelah kiri hingga ke
tengkuk
-S: Skala nyeri 3
-T: Nyeri hilang timbul
A : Masalah gangguan mobilitas fisik
belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi: 1-3
Tgl: 32 Maret 2020 Paraf.
S : Pasien mengatakan mulai bisa Nabila
menggerakkan jari tangannya Kamelia
sebelah kanan sedikit demi
sedikit.
O : Pasien tampak lemas, .Pasien
dari tempat tidur mulai bisa berjalan
menuju kursi dengan bantuan
keluarga, pasien belajar
menggerakkan tangan dan kaki
sebelah kiri dengan bantuan keluarga.
-P: Nyeri jika sulit tidur
-Q: Nyeri terasa berdenyut
-R: Nyeri pada dada sebelah kiri
hingga ke tengkuk
-S: Skala nyeri 2
-T: Nyeri hilang timbul
A : Masalah gangguan mobilitas
fisik teratasi sebagian.
P : lanjutkan Intervensi: 1-3

No. Diagnosa
Tgl: 30 Maret 2020
Keperawatan
S : Pasien mengatakan merasakat sakit
D0017 pada dada sebelah kiri dan pusing.
O : Pasien tampak lemas dan meringis
kesakitan, TD: 170/100mmHg, Nadi
100 x/menit, irama iragular. dan CRT:
<2detik. Pasien lebih nyaman tidak
menggunakan bantal saat tidur.
-P: Nyeri jika sulit tidur
-Q: Nyeri terasa berdenyut
-R: Nyeri pada dada sebelah kiri hingga ke
tengkuk
-S: Skala nyeri 4
-T: Nyeri hilang timbul
A : Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi: 1-4
EVALUASI FORMATIF
Tgl: 31 Maret 2020
S : keluarga Pasien mengatakan pasien
terkadang masih sulit untuk tidur
karena pusing dan sakit di dadanya.
O : Pasien tampak lemas dan gelisah,
tangan kanan masih belum dapat
digerakkan.TD: 155/98mmHg, Nadi 98
x/menit, irama ragular. dan CRT:
<2detik
Pasien lebih nyaman tidak
menggunakan bantal saat tidur
-P: Nyeri jika sulit tidur
-Q: Nyeri terasa berdenyut
-R: Nyeri pada dada sebelah kiri hingga ke
tengkuk
-S: Skala nyeri 3
-T: Nyeri hilang timbul
A : Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi: 1-4
Tgl: 32 Maret 2020 Paraf.
S : Pasien mengatakan mulai bisa Nabila
tidur dengan nyenyak dan Kamelia
kepalanya sudah tidak sakit lagi.
O Pasien mulai nampak sedikit
bertenaga tidak selemas kemarin TD:
140/82mmHg, Nadi 89 x/menit,
irama ragular. dan CRT: <2detik
Pasien lebih nyaman tidak
menggunakan bantal saat tidur
-P: Nyeri jika sulit tidur
-Q: Nyeri terasa berdenyut
-R: Nyeri pada dada sebelah kiri
hingga ke tengkuk
-S: Skala nyeri 2
-T: Nyeri hilang timbul
A : Resiko Perfusi Serebral Tidak
Efektif teratasi
P : Hentikan intervensi
 EVALUASI FORMATIF
No. Diagnosa
Tgl: 30 Maret 2020
Keperawatan
S : Pasien mengatakan tidak nafsu
D0019 makan dan mual
O : Pasien habis ¼ porsi makan, Nafsu
makan pasien menurun, Berat badan
meningkat menurun 5 kg, BB= 40kg,
BBS= 48kg, dan IMT 16,0
Pasien mulai mengurangi mengonsumsi
makanan yang rendah garam
A : Defisit Nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi: 1-5
Tgl: 31 Maret 2020
S : keluarga Pasien nafsu makan mulai
meningkat tapi masih mual
O : Pasien tampak lemas, Pasien habis 1/2
porsi makan, Nafsu makan pasien sedikit
bertambah, pasien masih merasakan mual.
Berat badan meningkat menurun 5 kg, BB=
40kg, BBS= 48kg, dan IMT 16,0
Pasien mulai mengurangi mengonsumsi
makanan yang rendah garam
A : Defisit Nutrisi teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi: 1-5
Tgl: 32 Maret 2020 Paraf.
S : Pasien mengatakan mulai nafsu Nabila
makan dan sudah tidak mual lagi. Kamelia
O : Pasien nampak sudah tidak
selmas kemarin. Pasien habiskan
porsi makannya, Nafsu makan pasien
meningkat, pasien tidak merasakan
mual. Berat badan naik 1 kg, BB=
42,5kg, BBS= 48kg, dan IMT 17,0
Pasien mulai terbiasa menghindari
makanan yang rendah garam
A : Defisit nutrisi teratasi
P : Hentikan intervensi
 EVALUASI FORMATIF
No. Diagnosa
Tgl: 30 Maret 2020
Keperawatan
S : Pasien mengatakan tidak bisa
D0109 mandi
O : Pasien tampak kotor, kuku panjang
dan ram but lepek. Fasilitasi. Pasien
masih dibantu untuk ketoilet, mandi,
keramas dan potong kuku.
A : Defisit perawatan diri belum
teratasi
P : lanjutkan Intervensi: 1-3
Tgl: 31 Maret 2020
S : Pasien mengatakan masih belum bisa
membersihkan dirinya secara mandiri.
O : Pasien sudah Nampak bersih karena
sudah dimandikan olehg keluarga. Pasien
hanya bisa oral hygiene, untuk mandi
masih dibantu.
A : Defisit perawatan diri teratasi
sebagian
P : lanjutkan Intervensi: 1-3
Tgl: 32 Maret 2020 Paraf.
S : Pasien mengatakan belum bisa Nabila
membersihkan dirinya sendiri Kamelia
karena tubuh sebelah kirinya
masih belum bisa digerkkan.
O : pasien belum bisa mandi dan
ketoilet sendiri, pasien masih
dibantu keluarga untuk mandi,
keramas, dan potong kuku. Pasien
hanya bisa menggosok giginya
dan mengkancing bajunya.
A : Defisit Perawatan diri teratasi
sebagian
P : lanjutkan Intervensi: 1-3
 EVALUASI SUMATIF
Seorang lansia berumur 68 tahun bernama Nn.Y mengeluh tidak bisa menggerakkan seluruh anggota
tubuh bagian kanan. Pasien mempunyai riwayat stroke sejak 1 th yang lalu, untuk beraktivitas pasien
dibantu keluarga, pasien menggunakan kursi roda untuk berjalan. Sebelum dibawa kerumah sakit pasien
tidak mau makan selama 2 hari, badan panas selama 3 hari dan kondisi pasien semakin lemas dan
merasa sakit pada dada kiri, kemudian pada tanggal 29 April 2020 oleh keluarga pasien dibawa ke IGD
RS Saiful Anwar Malang. Dari pemerikasaan yang diperoleh S : 37,50c. N : 115 x/menit. T : 175/100
mmHg. RR : 20 x/menit, pasien tampak gelisah, dan kesadaran compos mentis.
Pada tanggal 30 Maret 2020 setelah px dirawat inap, dilakukan pengkajian dan ditemukan 4
masalah keperawatan, yaitu Gangguan Mobilitas Fisik, Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif, Defisit
Nutrisi, dan Defisit Perawatan Diri
Pada hari pertama tanggal 30 April dilakukan beberapa tindakan untuk mengatasi dx 1 dan 2.
Setelah dilakukan tindakan px mengatakan masih belum bisa menggerakkan anggota tubuh sebelah
kanannya, mengeluh lelah dan lemas saat aktivitas, dada masih terasa sakit hingga ke tengkuk. -P: Nyeri
jika sulit tidur-Q: Nyeri terasa berdenyut-R: Nyeri pada dada sebelah kiri hingga ke tengkuk-S: Skala
nyeri 4-T: Nyeri hilang timbul. TD: 170/100mmHg, Nadi 100 x/menit, irama iragular. dan CRT:
<2detik. Pasien lebih nyaman tidak menggunakan bantal saat tidur. Sehingga dx 1 dan 2 belum teratasi,
intervensi dilanjutkan. Kemudian juga dilakukan tindakan untuk mengatasi dx 3 dan 4. Setelah
dilakukan tindakan px mengatakan mulai mencoba untuk mengkonsumsi makanan diet yang dianjurkan,
pasien masih mual dan tidak nafsu makan. Pasien tidak bisa sama sekali untuk aktivitas bersih diri
sehingga harus ada bantuan baik dari perawata maupun dari pihak keluarga. Sehingga dx 3 dan 4 belum
teratasi dan intervensi dilanjutkan.
Pada 31 Maret 2020, intervensi dx 1, 2, 3, dan 4 dilanjutkan. Setelah dilakukan tindakan px
mengatakan belum bisa menggerakkan tubuh sebelah kanan, nyeri pada dada dan kepalanya sedikit
berkurang, TD: 155/98mmHg, Nadi 98 x/menit, irama ragular. dan CRT: <2detik Pasien lebih nyaman
tidak menggunakan bantal saat tidur-P: Nyeri jika sulit tidur-Q: Nyeri terasa berdenyut-R: Nyeri pada
dada sebelah kiri hingga ke tengkuk-S: Skala nyeri 3-T: Nyeri hilang timbul. Pasien mulai meningkat
nafsu makannya dan berat badannya naik 1,5 kg tetapi masih sedikit mual. Dan pasien tetap belum bisa
melakukan bersih diri secara mandiri. Sehingga dx 1 dan 4 belum teratasi dan dx 2 dan 3 teratasi
sebagian, intervensi tetap dilajutkan.
Pada 32 Maret 2020, intervensi dx 1 dan 4 dilanjutkan. Setelah dilakukan tindakan px Mulai bisa
menggerakkan jari-jari tangannya sedikit demi sedikit dan nyeri pada dada mulai tidak terasa, -P: Nyeri
jika sulit tidu-Q: Nyeri terasa berdenyut-R: Nyeri pada dada sebelah kiri hingga ke tengkuk-S: Skala
nyeri 2-T: Nyeri hilang timbul. Untuk kebersihan diri pasien hanya bisa melakukan oral hygiene dan
mengancing bajunya secara mandiri, untuk keperluan yang lain masih dibantu oleh keluarga. Sehingga
dx 1 dan 4 teratasi sebagian, intervensi tetap dilanjutkan.
Intervensi dx 2 dan 3 dilanjutkan. TD: 140/82mmHg, Nadi 89 x/menit, irama ragular. dan CRT: <2detik
Pasien lebih nyaman tidak menggunakan bantal saat tidur, dan rasa nyeri pada dada mulai hilang sedikit-
demi sedikit. Pasien mulai menghabiskan porsi makannya sehingga berat badannya meningkat 1 kg,
pasien tidak mual lagi. Pasien juga sudah terbiasa untuk menghindari makanan yang tinggi garam.
Sehingga dx 2 dan 3 teratasi, intervensi dihentikan.