Nomor : Kepada Yth :

Lampira : 2(dua) rangkap Bupati Tabalong

n
Perihal : Permohonan Surat Izin Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Praktik (SIP) dokter ) dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kesatu/Kedua/Ketiga*) Kabupaten Tabalong
Di
TANJUNG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :
Pekerjaan : PNS, PTT, Kontrak
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Nomor Telepon :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek

Dokter (SIPD) untuk tempat praktik yang ke 2 (dua).
Nama Fasyankes 2 :
Alamat :
S ebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh
KKI;
2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat
praktik;
3. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
4. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan
Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah.
5. SIP-D pertama (untuk permohonan SIP-D yang kedua).

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Tanjung, …………….. 2020.

Pemohon,

…………………………….

KOP INSTANSI
sakit
Nomor :
Lampira :
n
Perihal : Surat Persetujuan Praktik

Pada hari ini, ..Kamis..tanggal …tujuh belas….bulan…september…tahun dua

ribu dua puluh, saya yang bertanda tangan di bawah ini bertindak mewakili
RSUD Balangan Kabupaten Balangan memberikan persetujuan kepada staf
kami :

Nama : dr. Yanti, Sp. PK. M. Kes.

NIP /NRPTT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Untuk berpraktik sebagai dokter spesialis Patologi Klinik pada :

1. Tempat Praktek : RSUD H. Badaruddin Kasim / praktik ke 2

2. Alamat : Jalan ……….
3. Waktu Praktek : Senin, Kamis : Jam 14.00 s/d 16.00 wita

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebaik-
baiknya.

Paringin, 2020.
Direktur RS Balangan

----------------------------------
NIP.