PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGDUREN
JL. GAMBIRONO NO 72 KARANGDUREN, JEMBER 68161, TELEPON (0336) 624441

KARTU RAWAT JALAN UGD

ALERGI :
NO. RM/INDEK

NAMA : JENIS KELAMIN : LAKI / PEREMPUAN

PEKERJAAN : TGL LAHIR :
NIK KK : AGAMA :
PENDIDIKAN : SD / SMP / SMA / PT BIAYA : UMUM / BPJS
ALAMAT : NO. BPJS :
NO. TELEPON :
TGL PERIKSA : JAM :

KEDATANGAN : SENDIRI / RUJUKAN : ........................

PENGANTAR : PETUGAS KESEHATAN / POLISI / ........................
PERMINTAAN VISUM et REPERTUM : YA / TIDAK
CIRI - CIRI FISIK :
o Bentuk wajah: oval/ bulat/ ........................ o Rambut :
o Warna kulit : sawo matang/ kuning/ .............. o BB : Kg, TB : cm

TRAUMA o Kec. Lalu Lintas o Penganiayaan o Luka Bakar

o Kec. Kerja o Gigitan o ........................
o Kec. RT o Intoksikasi o ........................
(S) ANAMNESE : (keluhan utama, riwayat penyakit)

(O) PEMERIKSAAN FISIK :

T: mmHg, N: x/mnt, S: C, RR : x/mnt.

(A) DIAGNOSA :
ICD X : KODE :
(P) TERAPI :

Status Lokalis : Depan Belakang Dewasa Anak

Derajat Luka Bakar

DOKTER PERAWAT

(.................................) (.................................)
SURVEY PRIMER :
PEMERIKSAAN UMUM :

TRIAGE : P1 Merah
P2 P3 Kuning
P4 Hijau Hitam

GCS :
AIRWAY Diagnosa Keperawatan : Inefektif airway b/d ..............
Jalan Napas : Paten, Tidak Paten Intervensi :
Obstruksi : Lidah, Cairan, Benda Asing, N/A 1. Manajemen airway; headtilt-chin lift/jaw thrust.
Suara Napas : Snoring, Gurgling, Stridor, N/A 2. Pengambilan benda asing secara manual.
3. Suction.
4. .............. .
BREATHING Diagnosa Keperawatan : 1. Inefektif pola napas b/d ..............
2. Kerusakan pertukaran gas b/d ..............
Gerakan dada : Simetris, Asimetris Intervensi :
Irama napas : Cepat, Dangkal, Normal 1. Pemberian terapi oksigen .............. ltr/mnt.
Pola napas : Teratur, Tidak teratur 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask.
PRIMER SURVEY

Retraksi otot dada : Ada, N/A 3. .............. .

Sesak napas : Ada, N/A, RR : .............. x/mnt
CIRCULATION Diagnosa Keperawatan : 1. Penurunan curah jantung b/d ..............
2. Inefektif perfusi jaringan b/d ..............
Nadi : Teraba, Tidak teraba, .......... x/mnt Intervensi :
Sianosis : Ya, Tidak. CRT : <2 detik, >2 detik 1. Lakukan CPR dan defibrilasi.
Perdarahan : Ya, Tidak ada 2. Kontrol perdarahan.
3. .............. .
DISABILITY Diagnosa Keperawatan : 1. Inefektif perfusi serebral b/d ..............
2. Intoleransi aktivitas b/d ..............
Respon : Alert, Verbal, Pain, Unrespon Intervensi :
Kesadaran : CM, Delirium, Somnolen 1. Berikan posisi head up 30 derajat.
GCS : Eye ... Verbal ... Motorik ... 2. Periksa kesadaran dan GCS tiap 5 menit.
Pupil : Isokor, Unisokor, Pinpoint, Medriasis 3. ..............
Refleks cahaya : Ada, Tidak ada 4. ..............
EXPOSURE Diagnosa Keperawatan : 1. Kerusakan integritas jaringan b/d ..............
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d ..............
CEDERA : Intervensi :
Deformitas .............. Contusio .............. 1. Perawatan luka.
Abrasi .............. Penetrasi .............. 2. Heacting.
Laserasi .............. Edema .............. 3. ..............

SURVEY SEKUNDER
ANAMNESA
Riwayat penyakit saat ini : ..............
..............................................................................................................................
T : .............. mmHg, N : .......... x/mnt, S : .............. x/mnt, RR : .......... x/mnt.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala dan leher : ...........................................................................
SECONDARY SURVEY

2. Cervical spine : ................................................................................

3. Dada dan punggung : ......................................................................
4. Abdomen (termasuk rectum, perineum, pelvis, sistem genitourinaria) :
........................................................................................................
5. Ekstremitas atas/bawah : ................................................................
6. Neurologis : .....................................................................................

Diagnosa keperawatan : .......................................................................

Intervensi :
1. ............................
2. ............................
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
TINDAK LANJUT : 1. Rawat jalan, 3. Rujuk ke .............. ,
2. Rawat inap, 4. Meninggal.