BAB 3

TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

3.1 Pengkajian
Ruang rawat : Mawar

I. Identitas Klien
Nama : Ny.F
Umur : 52 Tahun
Alamat : Jl.Adam Malik
Tanggal masuk RS : 10 Maret 2021
No RM : 01-10-11

II. Alasan Masuk :

Klien mengurung diri, tidak mau makan dan terus menangis.

III. Faktor Predisposisi

a. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
b. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu klien kehilangan
suaminya beberapa minggu yang lalu akibat kecelakan yang dialami oleh
suaminya. Klien belum siap dengan kenyataan bahwa ia harus berpisah
dengan suaminya.
Masalah Keperawatan : Duka cita

IV. Fisik :
a. Tanda Vital : Nadi 80x/mnt, TD 120/80 mmHg, Suhu 370C, dan RR
24x/mnt.
b. Ukur : TB : 157 cm BB : 60 kg
c. Klien tidak mengalami kelelahan fisik
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. Psikososial
1. Genogram

Tn. M Ny.F
54 th 52th

An.D, An. B An.R

25 th 23 th 17 th

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Satu rumah

2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Klien merasa
b. Identitas
Klien bisa menyebutkan nama, alamat dengan benar
c. Peran
Klien adalah seorang anak dalam keluarganya
 d. Ideal diri
Klien belum siap dengan kenyataan bahwa ia harus berpisah dengan
suaminya.
e. Harga Diri

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang sangat berarti : Keluarga ( tiga anaknya)
b. Pasien sering mengikuti kegiatan di masyarakat

5. Spiritual
a. Agama yang dianut klien adalah Islam
b. Pada saat sekarang pasien tidak pernah beribadah

VI. Status Mental

a. Pasien tampak lusuh, pakaian tidak rapi
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
b. Pasien berbicara : pelan
c. Aktivitas motorik
klien terlihat berdiam diri
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

d. Alam perasaan
Klien mengatakan sedih dan ingin bertemu suaminya
Masalah Keperawatan: Duka cita terganggu
e. Interaksi wawancara
Klien dalam berinteraksi memiliki kontak mata yang kurang,
tidak mau
memulai pembicaraan
Masalah Keperawatan : Kerusakan Komunikasi Verbal
e. Persepsi
Klien tidak mengalami masalah persepsi halusinasi
Masalah keperawatan :Tidak Ada Masalah keperawatan
f. Proses Pikir
Pembicara klien normal,tidak berbelit – belit
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
g. Tingkat kesadaran
Pada saat pengkajian tingkat kesadaran pasien normal
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
 h. Memori
Sewaktu di kaji klien dapat menceritakan semua kejadian yang
dialaminya
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
i. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien mampu berhitung sederhana
Masalah keperawatan :Tidak ada masalash keperawatan
j. Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan
orang
lain
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
k. Daya titik diri
Klien mengingkari bahwa dia tidak merasa sakit apa apa
Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

VII. Kebutuhan Persiapan Klien

1. Klien makan 1 kali sehari dan hanya menghabiskan 1/3 makanan yang
telah disediakan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. BAB/BAK
Klien mampu BAK/BAB secara mandiri di kamar mandi dan membersihkan
diri
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Mandi
Klien mengatakan 2 kali sehari mandi, mampu bersabun,bersampho dan
menyikat gigi. Namun klien tidak melakukannya setiap mandi
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri
4. Berpakaian
Klien kurang rapi alam berpakaian, kera baju klien sering tidak dirapikan,
rambut tidak disisir.
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri

5. Istrihat dan tidur

Klien mengatakan tidurnya nenyak dan cukup dimalam hari, kira- kira : 8-9
jam.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. Mekanisme Koping

Apabila klien memiliki masalah klien akan memendam masalah tersebut.
Klien tidak mampu mengambil keputusan dan menyelesaikan
masalahnya sendiri.
Masalah Keperawatan : Koping Individu Inefektif
IX. Daftar Masalah
1. Duka Cita
2. Duka Cita terganggu
3. Defisit perawatan diri

X. Prioritas Masalah
1. Duka Cita
2. Duka Cita terganggu

Analisa Data
No Data Masalah
1. DS: Duka cita
 Keluarga mengatakan bahwa klien sering
melamun dan mengaku merindukan sosok
suaminya.
 Klien berkata bahwa ia susah untuk tidur
karena sering memikirkan suaminya
DO:
 Klien belum siap kehilangan dan berpisah
dengan suaminya
 Klien terus menangis.

2. DS: Duka cita terganggu

Keluarga mengatakan bahwa klien sering melamun
dan mengaku merindukan sosok suaminya.

DO:
 Keadaan umum : lemas
Klien belum siap kehilangan dan berpisah
dengan suaminya
 Klien sering mengurung diri
  Klien tidak mau makan dan terus menangis.
 Koping Individu Inefektif


Pohon Masalah Diagnosa Keperawatan 1

Duka cita Distres psikologis

Kematian orang terdekat Gangguan pola tidur

Pohon Masalah Diagnosa Keperawatan 2

Duka cita terganggu

Kematian orang terdekat Distres perpisahanan

Diagnosa Keperawatan
 Duka cita berhubungan dengan Keluarga mengatakan bahwa klien sering
melamun dan mengaku merindukan sosok suaminya ; Klien berkata bahwa ia
susah untuk tidur karena sering memikirkan suaminya ; Klien belum siap
kehilangan dan berpisah dengan suaminya ; Klien sering mengurungdiri ; Klien
tidak mau makan dan terus menangis.
 Duka Cita terganggu berhubungan dengan Keluarga mengatakan bahwa klien
sering melamun dan mengaku merindukan sosok suaminya. Keadaan umum :
lemas ; Klien belum siap kehilangan dan berpisah dengan suaminya ; Klien
sering mengurungdiri ; Klien tidak mau makan dan terus menangis
Intervensi
Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawata
n
Duka cita SP1 : Klien mau berkenalan dengan Bina hubungan saling percaya
Klien dapat membina perawat dan menceritakan dengan
hubungan saling percaya perasaannya menggunakan prinsip komunikasi
dengan perawat teraupetik:
a. Mengucapkan salam
b. Sapa klien dengan ramah
baikverbal maupun non verbal
 Perkenalkan diri dengan sopan
 Tanyakan nama lengkap dan
panggilan yang disukai klien
 Jelaskan tujuan pertemuan
klien dengan jujur dan
menepati janji
 Tunjukan sikap empati
danmenerima klien apa adanya

SP 2 : Klien mampu menceritakan 5. Menanyakan kembali tentang

 Klien dapat penyebab terjadinya duka cita pertemuan pertama
mengidentifikasi 6. Melaksanakan kontrak kepada
penyebab terjadinya klien
duka cita 7. Memotivasi pasien untuk
menceritakan penyebab
terjadinya duka cita
8. Berikan pujian pada pasien
9. Evaluasi manfaat melakukan
kegiatan kemampuan yang
dimiliki pasien

SP 3 : 2. Keberhasilan Koping keluarga  Fasilitasi berduka

Klien dapat menuntaskan 3. Daya tahan keluarga 1.Identifikasi jenis mekanisme
Duka cita koping keluarga
2. mendengar aktif
3. Dukung keterlibatan keluarga
dengan cara yangtepat
10. dukunganspiritual
Duka Cita SP1 : Klien mau berkenalan dengan Bina hubungan saling percaya
Terganggu Klien dapat membina perawat dan menceritakan perasaannya dengan
hubungan saling percaya menggunakan prinsip komunikasi
dengan perawat teraupetik:
c. Mengucapkan salam
d. Sapa klien dengan ramah
baikverbal maupun non verbal
 Perkenalkan diri dengan sopan
 Tanyakan nama lengkap dan
panggilan yang disukai klien
 Jelaskan tujuan pertemuan
klien dengan jujur dan
menepati janji
 Tunjukan sikap empati
danmenerima klien apa adanya

SP 2 : Klien tidak mengurung diri dan tidak Bantu pasien untuk melewati
Klien sudah bisa terus-terusan menangis, nafsu makan peristiwa berduka dengan kondisi
menerima keadaan bertambah. yang tepat.
tentang kepergian suami
klien
SP 3 : a. Klien tidak mengalamidepresi Tunjukkan empati, kehangatan dan
Klien dapat memahami ketulusan
hubungan antar b.Klien mengatakan tidak lagi Sediakan informasi factual yang
kehilangan yang dialami merasa bersalah yang berlebihan tepat sesuai dengan kebutuhan
dengan keadaan dirinya
c.Klien tidak tampak bersedih Bantu pasien untuk
mengidentifikasi kekuatan dan
menguatkan hal tersebut
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Sp Implementasi Evaluasi
keperawat
an
Duka Cita SP 1 1. Membina hubungan saking percaya dengan S: Klien mengatakan mau
menggunakan komunikasi terapeutik memilih aspek yang
2. menyapa klien dengan ramah positif dalam dirinya
3. memperkenalkan diri dengan sopan O : pasien mau melakukan
4. menanyakan nama lengkap klien dan nama kegiatan
panggilan Klien mulai merapikan
5. menjelaskan tujuan pertemuan dengan jelas dan tempat tidur
jujur A: Klien mampu melakukan
6. menunjukkan rasa empati klien dan menerima kegiatan merapikan
klien apa adanya tempat tidur
Masalah sebagian teratasi
P : rencana tindakan
dilanjutkan
SP2 1. Menanyakan kembali tentang pertemuan pertama S : Klien menangis
2. Melaksanakan kontrak kepada klien apabila teringat pada
3. Mengevaluasi penyebab terjadinya duka cita suami klien
4. Memvalidasi kemapuan klien melalui kegiatan O : Klien tampak
 membersihkan tempat tidur melamun dan terus
5. memberikan pujian pada pasien menangis
6. Melatih klien mencuci gelas dengan aat dan cara A : Klien Mampu
melakukannya mengungkapkan
7. memberikan pujian kepada klien penyebab duka cita
8. memasukkan ke jadwal kegiatan harian klien P : Intervensi
dilanjutkan
SP 3 1.Mengidentifikasi jenis mekanisme koping keluarga S:
2. Mendengar aktif O:
3. Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang A :
tepat P:
4.Mendukung spiritual klien
Duka Cita SP 1 1. Membina hubungan saking percaya dengan S: Klien mengatakan mau
Terganggu menggunakan komunikasi terapeutik memilih aspek yang
2. menyapa klien dengan ramah positif dalam dirinya
3. memperkenalkan diri dengan sopan O : pasien mau melakukan
4. menanyakan nama lengkap klien dan nama kegiatan
panggilan Klien mulai merapikan
5. menjelaskan tujuan pertemuan dengan jelas dan tempat tidur
jujur A: Klien mampu melakukan
6. menunjukkan rasa empati klien dan menerima kegiatan merapikan
 klien apa adanya tempat tidur
Masalah sebagian teratasi
P : rencana tindakan
dilanjutkan
SP 2 Membantu pasien untuk melewati peristiwa S: keluarga pasien
berduka dengan kondisi yang tepat. mengatakan, bahwa klien
sering melamun dan
mengaku merindukan sosok
suaminya.
O: pasien masih terlihat sering
mengurung diri
A: masalah belum teratasi
P : rencana tindakan
dilanjutkan
SP 3 Menunjukkan empati, kehangatan dan ketulusan S: keluarga pasien mengatakan
Sediakan informasi factual yang tepat sesuai pasien sulit tidur
dengan kebutuhan O:pasien sulit dan masih
melamun namun sudah tidak
Membantu pasien untuk mengidentifikasi kekuatan terlalu sering menangis
dan menguatkan hal tersebut A: masalah belum teratasi
P: rencana tindakan
dilanjutkan