1PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

KECAMATAN WINDUSARI
DESA KENTENGSARI

No. Kode Desa : 33.08.21.2011

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor :474 /352/ 11 / VI / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat & tanggal lahir
4. Kewarganegaraan & Agama : Indonesia/Islam
5. Pekerjaan
6. Surat bukti diri
7. Status
8. Keperluan
9. Berlaku mulai
10. Keterangan lain-lain *
: MUHAMMAD LUTHFI MUBAROK
: Laki-Laki
: Magelang, 06-07-2006
: Pelajar/Mahasiswa
: NIK No 3308180607060002
: Belum Kawain
: Bahwa Nama Tersebut Diatas Benar-Benar Sudah Diisolasi Mandiri
Selama 14 (Empat Belas) Hari Dan Tidak Ada Tanda Tanda/Gejala
VIRUS COVID 19
: 11-06-2020 s/d Secukupnya
: Bahwa Nama Tersebut Diatas Benar Benar Warga JREBENG
GIRIWETAN Yang Bermukim Di Desa KENTENGSARI Orang
Tuanya Yang Bernama SUDIBYO

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Kentengsari, 11-06-2020

Tanda Tangan Pemegang KEPALA DESA

KENTENGSARI

MUHAMMAD LUTHFI MUSTAQIM

MUBAROK
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
KECAMATAN WINDUSARI
DESA KENTENGSARI

No. Kode Desa : 33.08.21.2011

KETERANGAN
SURAT
KEHILANGAN
Nomor :474/160/11/V0/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini,1111111111111111111 menerangkan bahwa pada hari ini
SENIN Tanggal 24 MEI 2021 Pukul 09.00 Wib,telah datang di Balai Desa Kentengsari seorang Laki -
Laki yang
Mengaku bernama:

1. Nama : M. NUKMAN
2. Tempat & tanggal lahir : Magelang 06/11/1955
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Petani/Pekebun
5. Alamat : Dsn Kentengsari Rt 03/01. DS Kentengsari, Kec Windusari

- Telah kehilanga KARTU KELUARGA Barang atau Kartu tersebut hilang di Rumah

Demikian surat tanda penerimaan laporan kehilangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan Seperlunya
dan bukan sebagai pengganti barang / surat yang hilang

Kentengsari, 05-24-2021

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa Kentengsari

M. NUKMAN MUSTAQIM
 DESA KENTENGSARI

No. Kode Desa : 33.08.21.2011

KETERANGAN PINDAH
Nomor :145/ 57 / 11 / VI / 2013

NAMA : MISWANTO
JENIS KELAMIN : Laki - laki
DILAHIRKAN/TGL : Di Magelang , 04-12-1987
KEWARGANEGARAAN : Indonesia
AGAMA : 1. Islam 2. Kristen 3. Hindu
4. Katolik 5. Budha
STATUS PERKAWINAN : 1.Kawin 2. Tidak Kawin 3. Duda 4. Janda
PEKERJAAN : Tani
PENDIDIKAN : SLTP

ALAMAT ASAL : Dsn. Kentengwetan, Rt 07/02 . Ds Kentengsari

: Kecamatan Windusari, Kab Magelang.
NO. IDENTITAS DIRI : KTP No : 3308211412870005, KK. 3308210307105141
PINDAH KE : Dusun : Balak Rt 03/01
Desa : Losari
Kecamatan : Pakis
Kabupaten : Magelang
Propinsi : Jawa Tengah
Pada Tanggal : 18 Juni 2013
ALASAN PINDAH Ikut Istri
PENGIKUT
No NAMA Jenis Umur Status Pendidikankan No. KTP Keterangan
Kelamin Perkawinan
1 - - - - - - -

WNI Keturunan Cantumkan Kentengsari, 18 Juni 2013

No: SKBRI KEPALA DESA KENTENGSARI
Lembar ke I Untuk yang bersangkutan
Lembar ke II Untuk Kepala Desa
Lembar ke III Untuk Camat

MUSTAQIM
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
KECAMATAN WINDUSARI
DESA KENTENGSARI

No. Kode Desa : 33.08.21.2011

KETERANGAN
SURAT
KEHILANGAN
Nomor :330.1/211/11/IX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada hari ini SELASA tanggal 15
Desember 2020 Pukul 08.00 Wib,telah datang di Balai Desa Kentengsari seorang Perempuan yang
Mengaku bernama:

1. Nama : SITI RIKHANATUL KHOIRIYAH

2. Tempat & tanggal lahir : Magelang, 01-08-1975
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Petani/Pekebun
5. Alamat : Dsn Kentengsari Rt 07/02. DS Kentengsari, Kec Windusari

Kehilangan Kartu Identitas Penduduk ( KTP 0 a/n Siti Rikhanatul Khoiriyah dengan nomer NIK
3308214108750004

Barang atau surat tersebut hilang di rumah..

Demikian surat tanda penerimaan laporan kehilangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan Seperlunya
dan bukan sebagai pengganti barang / surat yang hilang

Kentengsari, 15-12-2020

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa Kentengsari

SITI RIKHANATUL MUSTAQIM

KHOIRIYAH