Resume Diare

RESUME KEPERAWATAN
DIARE DI RUANGAN POLI INTERNA

RSUD LABUANG BAJI
MAKASSAR
GI ILM
MAKASSAR
SA
OLEH :
JURIPAH, S.Kep
NS0619089
PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI
( )
( )
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NANI HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
No.Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/NRS
Tgl. Berlaku 16 September 2019
Revisi 01
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Nama Mahasiswa: Juripah NIM : NS0619089

DATA UMUM PASIEN
Nama : Ny S No. Medical Record : 29 19 60
Umur : 20 Tahun Diagnosa Medis : Diare
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 06 April 2020
Agama : Islam Tanggal Masuk RS : 06 April 2020
Suku : Makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Status Pernikahan : Belum menikah
Alamat : Jl. Dg. Ramang Lorong 3

INFORMAN/KELUARGA
Nama : Tn “A”
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan Pasien : Bapak kandung Klien
GENOGRAM
x x x x
Revisi 01
? ? ? ?
55 60
30 20 13
KETERANGAN :
G I : Kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibu sudah meninggal karena faktor usia
G 11 : Ayah dan ibu klien tidak pernah menderita penyakit yang sama dengan klien dan
berbadan sehat.
G111 : Klien adalah anak ketiga dari 2 bersaudara. Kedua saudara kandung klien tidak
pernah menderita penyakit yang sama dengan klien.
SIMBOL GENOGRAM :
: Laki-Laki : Cerai : Diadopsi : Kembar non identik
: Perempuan : Berpisah X : Meninggal : Kembar identik
------ : Tidak Kawin : Abortus : Klien : Lahir mati
- - - - : Serumah : Keturunan : Menikah ? : Tidak diketahui
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : BAB encer >5 kali,
Riwayat Keluhan Utama : klien mengatakan bahwa klien mengalami berak encer lebih dari
5 kali sehari sejak hari minggu malam, disertai Muntah > 4 kali, Nyeri perut, demam (+),
Nyeri kepala (-) . Keadaan ini dialami tanpa diketahui apa penyebabnya sampai klien dibawa
Revisi 01
ke RS. Menurut bapak klien, belum ada pengobatan yang diberikan kepada anaknya.
Riwayat Penyakit/Gejala yang Pernah Dialami : Menurut klien, penyakit ini baru dialami
pertama kali. Sebelumnya klien pernah menderita flu dan batuk ringan tetapi tidak sampai
dirawat di RS. Klien tidak alergi terhadap obat-obatan dan klien juga tidak punya kebiasaan
tertentu.
Riwayat opname:  Tidak pernah opname

 Pernah opname dengan sakit: ………………….
Pernah operasi:  Tidak,

 Ya, dengan jenis operasi : ………………………
Riwayat Kesehatan Sekarang klien mengatakan bahwa klien mengalami berak encer lebih
dari 5 kali sehari sejak hari minggu malam, Naampak lemas pucat disertai Muntah > 4 kali,
Nyeri perut, demam (+), Nyeri kepala (-) . Keadaan ini dialami tanpa diketahui apa
penyebabnya sampai klien dibawa ke RS. Menurut bapak klien, belum ada pengobatan yang
diberikan kepada anaknya.
Riwayat alergi :  Tidak

 Ya, dengan alergi: ………………….
Riwayat Medikasi :
Pernah mendapat pengobatan:  Tidak
 Ya : yaitu: ………………………….
Kesadaran :  Composmentis
 Somnolen
 Apatis
 Soporos
 Koma
GCS : 15
E :4
M :6
V :5
Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kepala
Inspeksi :
Warna rambut : Hitam / Putih / Kuning / Merah atau lainnya, sebutkan:………………..
4
Revisi 01
Kuantitas rambut : Lebat / jarang (miksedema) atau lainnya, sebutkan:…………………….
Distribusi rambut : Merata / alopesia atau lainnya, sebutkan:……………………………….
Kulit Kepala : Tidak ada benjolan / Ada benjolan / Lesi (kista / psoriasis) / Ketombe
atau lainnya, sebutkan:…..…
Bentuk Kepala : Mesocephalus / hidrocephalus / depresi tulang tengkorak karena trauma
atau lainnya, sebutkan:…..……………..
Wajah : Kesimetrisan (simetris / paralisis fasial) atau lainnya, sebutkan:…..…...
: Ekspresi wajah (afek depresi datar, mood; marah, sedih) atau lainnya,
sebutkan:…..……………
Kulit Wajah : Warna (segar / pucat) atau lainnya, sebutkan:…..….............
: Distribusi rambut (tidak berbulu / berbulu) atau lainnya, sebutkan:…..…
: Lesi (tidak ada lesi / ada lesi / berjerawat / kanker kulit) atau lainnya,
sebutkan:………………….
Palpasi :
Tekstur rambut : Kasar (miksedema) / halus (hipertiroidisme) atau lainnya, sebutkan:…...
Kulit kepala : Tidak ada benjolan / Ada benjolan / Ada nyeri tekan atau lainnya,
sebutkan:…................
Kulit wajah : Tekstur (halus / kasar) atau lainnya, sebutkan:…............................
: Nyeri tekan (Ada / Tidak ada) atau lainnya, sebutkan:…................
: Benjolan (Ada / Tidak ada) atau lainnya, sebutkan:….....................
2. Mata
Uji Penglihatan :
Tajam penglihatan: Visus (OD/OS) : ………………….
Lapang pandang : Normal (Superior 40 derajat / Lateral 90 derajat / Medial 60 derajat /
Inferior 70 derajat) / Hemianopsia / Defek kuadrantik (stroke) atau
lainnya, sebutkan:….................
Inspeksi :
Posisi/kesejajaran : Sejajar / Eksoftalmus / Strabismus atau lainnya, sebutkan:…................
Alis mata : Tidak ada dermatitis seborea / Ada dermatitis seborea atau lainnya,
sebutkan:…................
Kelopak mata : Tidak ada bengkak pada tepi kelopak mata / Ada bengkak pada tepi
kelopak mata / Kalazion / Ektropion / Ptosis / Xantelasma atau lainnya,
sebutkan:…................
Aparatus lakrimal : Tidak ada pembengkakan sakus lakrimalis / Ada pembengkakan sakus
lakrimalis atau lainnya, sebutkan:…................
Kongjuntiva : Merah / Putih / Pucat atau lainnya, sebutkan:…................
5
Revisi 01
Sklera : Merah / Putih / Kuning / Ikterik atau lainnya, sebutkan:…................
Kornea, iris, lensa: Tidak ada opasitas kornea / Ada opasitas kornea atau lainnya,
sebutkan:…................
Tidak ada katarak / Ada katarak atau lainnya, sebutkan:…................
Pupil : Ukuran (diameter 3 mm atau lainnya, sebutkan:…................)
Bentuk (miosis / midriasis atau lainnya, sebutkan:…................)
Kesimetrisan (anisokor / isokor atau lainnya, sebutkan:…................)
Reaksi terhadap cahaya (isokor / tidak ada paralisis N. III atau lainnya,
sebutkan:…................)
Otot Ekstraokuler: Refleks kornea terhadap cahaya tengah (ada ketidakseimbangan
muscular / tidak ada ketidakseimbangan muscular) atau lainnya,
sebutkan:…................
Enam arah cardinal pandangan: Mengikuti segala arah / Tidak mengikuti segala arah atau
lainnya, sebutkan:…................
Palpasi :
Kelopak mata : Tidak ada benjolan / Ada benjolan / Tidak ada nyeri tekan / Ada nyeri
tekan atau lainnya, sebutkan:…................
Bola mata teraba lunak (sama kiri dan kanan / tidak sama kiri dan kanan)
atau lainnya, sebutkan:…................
3. Telinga
Inspeksi:
Aurikula : Tidak ada keloid / Ada keloid / Ada kista dermoid / Ada cauli flower
atau lainnya, sebutkan:…................
Liang telinga : Tidak ada serumen / Ada serumen / Tidak ada bengkak / Ada bengkak /
Tidak ada eritema / Ada eritema atau lainnya, sebutkan:…................
Gendang telinga : Tidak menonjol / menonjol / Tidak ada kemerahan / Ada kemerahan /
Tidak ada perforasi / Ada perforasi atau lainnya, sebutkan:…................
Palpasi:
Tragus, mastoid : Tidak ada nyeri tekan / Ada nyeri tekan atau lainnya, sebutkan:…...........
Aurikula : Tidak ada benjolan / Ada benjolan atau lainnya, sebutkan:…...................
Uji Pendengaran:
Uji bisikan : Tidak dapat mendengar bisikan / Dapat mendengar bisikan atau
lainnya, sebutkan:…...................
Uji detik jam : Tidak dapat mendengar detik jam tangan / Dapat mendengar detik jam
tangan atau lainnya, sebutkan:…...................
Uji garputala : Rinne (postif / negatif) / Weber (postif / negatif) atau lainnya,
6
Revisi 01
sebutkan:…...................
4. Hidung dan Sinus
Inspeksi :
Hidung luar : Lurus / kemerahan / bengkak / pernapasan cuping hidung / sianosis atau
lainnya, sebutkan:…...................
Hidung dalam : Mukosa nasal (Tidak ada pembengkakan / Ada pembengkakan / Tidak
ada kemerahan / Ada kemerahan atau lainnya, sebutkan:…...................)
Septum nasal (Tidak ada deviasi / Ada deviasi / Tidak ada perforasi / Ada
perforasi atau lainnya, sebutkan:…...................)
Palpasi :
Hidung, sinus : Tidak ada nyeri tekan / Ada nyeri tekan / Tidak ada pembengkakan / Ada
pembengkakan / Tidak ada benjolan / Ada benjolan atau lainnya,
sebutkan:…...................
5. Mulut dan Faring
Inspeksi :
Bibir : Lembab / Sianosis / Pucat / Kering atau lainnya, sebutkan:…...................
Mukosa oral : Lembab / Ada luka / Tidak ada luka atau lainnya, sebutkan:…..................
Gusi : Ada gingivitis / Tidak ada gingivitis / Ada penyakit periodontis / Tidak
ada penyakit periodontis atau lainnya, sebutkan:…..................
Gigi : Ada karies dentis / Tidak ada karies dentis / Ompong atau lainnya,
sebutkan:…...........................
Jumlah gigi : ……………….
Palatum : Ada torus palatines / Tidak ada torus palatines atau lainnya, sebutkan:…...
Lidah : Selaput merah / Selaput putih / Halus / Varices / Ulkus / Benjolan atau
lainnya, sebutkan:…..................
Dasar mulut : Ada benjolan / Tidak ada benjolan atau lainnya, sebutkan:………………..
Faring : Ada kemerahan / Tidak ada kemerahan atau lainnya, sebutkan:…………..
Kesimetrisan palatum durum (Simetris / Tidak simetris atau lainnya,
sebutkan:……………...)
Palpasi :
Bibir, mukosa oral: Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri
tekan atau lainnya, sebutkan:………………..
Lidah : Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri
tekan atau lainnya, sebutkan:………………..
6. Leher
Inspeksi :
Leher : Ada jaringan parut / Tidak ada jaringan parut / Ada massa / Tidak ada
massa / Ada tortikollis / Tidak ada tortikollis atau lainnya, sebutkan:……..
7
Revisi 01
Trakea : Ada deviasi trakea / Tidak ada deviasi trakea atau lainnya, sebutkan:……..
Kelenjar tiroid : Ada pembesaran / Tidak ada pembesaran atau lainnya, sebutkan:……..…..
Palpasi :
Kelenjar limfe : Ada limfadenopati servikal / Tidak ada limfadenopati servikal atau
lainnya, sebutkan:……..…..
Trakea : Ada deviasi trakea / Tidak ada deviasi trakea atau lainnya, sebutkan:……..
Denyut karotis: Ada amplitudo / Tidak ada amplitudo / Ada kontur denyut karotis / Tidak
ada kontur denyut karotis atau lainnya, sebutkan:………………….
Kelenjar tiroid : Ada nodul / Tidak ada nodul / Ada goiter / Tidak ada goiter / Ada nyeri
tekan (istirahat / menelan) / Tidak ada nyeri tekan (istirahat / menelan) atau
lainnya, sebutkan:……..…..
Auskultasi :
Arteri karotis : Ada bruit / Tidak ada bruit atau lainnya, sebutkan:………………….
Kelenjar tiroid: Ada bruit / Tidak ada bruit atau lainnya, sebutkan:………………….
7. Toraks dan Paru
Inspeksi :
Toraks,gerak nafas: Frekuensi (takipena / bradipnea atau lainnya, sebutkan:……………)
Ada deformitas / Tidak ada deformitas atau lainnya, sebutkan:……………
Ada gangguan atau penyimpangan gerakan pernapasan / Tidak ada
gangguan atau penyimpangan gerakan pernapasan atau lainnya,
sebutkan:…………………...
Pengembangan dada simetris kiri dan kanan / Pengembangan dada tidak
simetris kiri dan kanan atau lainnya, sebutkan:……………
Ada Retraksi inspirasi supraklavikular / Tidak ada Retraksi inspirasi
supraklavikular / Ada retraksi interkostal / Tidak ada retraksi interkostal atau
lainnya, sebutkan:……………
Ada kontraksi inspirasi sternokleidomastoideus / Tidak ada kontraksi
inspirasi sternokleidomastoideus atau lainnya, sebutkan:……………
Bentuk dada pasien: Normochest / Barrel chest / Flail chest / Pectus excavatum / Pectus
Carinatum atau lainnya, sebutkan:……………
Dada Posterior: Ada deformitas atau asimetris (kifoskoliosis) / Tidak ada deformitas atau
asimetris (kifoskoliosis) atau lainnya, sebutkan:……………
Ada retraksi inspirasi supraklavikular / Tidak ada retraksi inspirasi
supraklavikular atau lainnya, sebutkan:……………
Ada kelambanan gerak pernapasan unilateral / Tidak ada kelambanan gerak
pernapasan unilateral atau lainnya, sebutkan:……………
Palpasi :
Dada : Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan / Ada fraktur iga / Tidak ada fraktur
8
Revisi 01
iga / Ada massa / Tidak ada massa / Ada saluran sinus / Tidak ada saluran
sinus / Ekspansi dada simetris / Ekspansi dada tidak simetris / Taktil fremitus
(seimbang / peningkatan / penurunan lokal atau umum) atau lainnya,
sebutkan:………..…
Perkusi :
Paru : Resonan / Hiperresonan / Pekak / Redup atau lainnya, sebutkan:………
Auskultasi :
Frekuensi dan irama: 22 x/menit
Bunyi nafas : Vesikular / Bronkovesikular / Bronkial / Trakeal atau lainnya, sebutkan:...…
Bunyi nafas tambahan: Crackles (halus / kasar) / bunyi yang kontinu (mengi / stridor /
ronki) atau lainnya, sebutkan:...………………
Bunyi suara nafas yang ditransmisikan: Bronkofoni / Egofoni / Bisikan pektoriloqui atau
lainnya, sebutkan:............................…
8. Jantung
Inspeksi :
Thrill : Ada thrill / Tidak ada thrill atau lainnya, sebutkan:...………………
Impuls apical: Letak (ICS 5 garis midklavikularis kiri atau lainnya, sebutkan:...…………)
Diameter: ………………
Amplitudo (Terus menerus / Menyebar atau lainnya, sebutkan:...…………)
Palpasi :
Parasternum kiri, area kiri: Ada pembesaran ventrikel kanan / Tidak ada pembesaran
ventrikel kanan atau lainnya, sebutkan:...………………
Interkostal kanan dan kiri dekat sternum: Ada pulsasi / Tidak ada pulsasi / S2 menonjol /
S2 tidak menonjol / Ada thrill (stenosis aorta / pulmonal) / Tidak ada thrill
(stenosis aorta / pulmonal) atau lainnya, sebutkan:...………………
Perkusi :
Jantung : Redup pada area jantung / Tidak redup pada area jantung atau lainnya,
sebutkan:...………………
Auskultasi :
Bunyi jantung: Bunyi jantung 2 Aorta (ICS II garis parasternal kanan atau lainnya,
sebutkan:...………………) ( Murni / Tidak murni / Teratur / Tidak teratur
atau lainnya, sebutkan:...………………))
Bunyi jantung 2 Pulmonal (ICS II garis parasternal kiri atau lainnya,
Bunyi jantung 1 Trikuspid (ICS IV garis parasternal kiri atau lainnya,
9
Revisi 01
Bunyi jantung 1 Mitral (ICS 5 garis midclavicularis kiri atau lainnya,
Bunyi tambahan: Ada murmur / Tidak ada murmur / Ada Bunyi jantung 3 dan 4 / Tidak
ada Bunyi jantung 3 dan 4 atau lainnya, sebutkan:...………………
9. Payudara dan Aksila
Inspeksi :
Payudara : Ukuran : Besar / Kecil atau lainnya, sebutkan:...………………
Simetris / Tidak Simetris atau lainnya, sebutkan:...…………….
Kontur: Pendataran : ………………………
Bentuk lesung : ……………………
Pria : Ada ginekomastia / Tidak ada ginekomastia / Ada kanker / Tidak ada
kanker atau lainnya, sebutkan:...…………….
Putting : Ukuran : Besar / Kecil atau lainnya, sebutkan:...………………
Bentuk : Bulat / Slender / Timur - Barat / Asimetris atau lainnya,
sebutkan:..……………..
Arah Puting : Inversi / Retraksi / Deviasi atau lainnya, sebutkan:...………
Ada ruam / Tidak ada ruam / Ada ulkus / Tidak ada ulkus / Ada rabas
puting / Tidak ada rabas putting
Aksila : Ada ruam / Tidak ada ruam / Ada infeksi / Tidak ada infeksi / Ada
pigmentasi / Tidak ada pigmentasi / Ada limfadenopati / Tidak ada
limfadenopati atau lainnya, sebutkan:...………
Palpasi :
Payudara : Konsistensi : Keras / Lembek / Padat / Kenyal atau lainnya, sebutkan:...…
Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan
Nodulus : Letak: …………………….……, Ukuran: ……………….……..,
Bentuk Konsistensi : …………………, delimitasi (batas): ………………,
dan Mobilitas: ………………...
Aksila : Nodus aksilaris (Ada bengkak / Tidak ada bengkak / Ada nyeri tekan /
Tidak ada nyeri tekan atau lainnya, sebutkan:...…………….)
10. Abdomen
Inspeksi :
Kulit : Ada jaringan parut / Tidak ada jaringan parut / Ada striae / Tidak ada
striae atau lainnya, sebutkan:...…………….
Umbilikus : Ada hernia / Tidak ada hernia / Ada inflamasi / Tidak ada inflamasi atau
lainnya, sebutkan:...…………….
Bentuk, kesimetrisan: Ada penonjolan pinggang / Tidak ada penonjolan pinggang / Ada
penonjolan suprapubik / Tidak ada penonjolan suprapubik / Ada
10
Revisi 01
pembesaran hati atau limpa / Tidak ada pembesaran hati atau limpa / Ada
tumor / Tidak ada tumor atau lainnya, sebutkan:...…………….
Gelombang peristaltik: Ada obstruksi gastointestinal / Tidak ada Obstruksi gastointestinal
atau lainnya, sebutkan:.........................
Pulsasi : Ada peningkatan aneurisma aorta / Tidak ada peningkatan aneurisma aorta
atau lainnya, sebutkan:.........................
Auskultasi :
Bising usus : Peningkatan motilitas / Penurunan motilitas atau lainnya, sebutkan:...........
Bruit : Terdengar / Tidak terdengar atau lainnya, sebutkan:....................................
Peristaltik usus: Frekuensi: Meningkat Interval: …………., dan Durasi: 17x/Menit
Perkusi :
Abdomen : Bunyi timpani / hypertimpany / pekak atau lainnya, sebutkan:.....................
Hepar : 4 - 8 cm pada garis midsternal dan 6 - 12 cm garis midklavikular kanan
atau lainnya, sebutkan:.....................
Limpa : Pekak pada kiri bawah dada anterior atau lainnya, sebutkan:.....................
Palpasi :
Ringan : Ada nyeri otot / Tidak ada nyeri otot / Ada nyeri lepas / Tidak ada nyeri
lepas / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan atau lainnya, sebutkan:........
Dalam : Ada tumor / Tidak ada tumor / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan
atau lainnya, sebutkan:........................
Dinding abdomen: Kaku seperti papan / Tidak kaku seperti papan atau lainnya,
sebutkan:...............................................
Hati : Tepi hepar (pada saat menarik napas) atau lainnya, sebutkan:......................
Batas hati (margin kostal) atau lainnya, sebutkan:......................
Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan / Ada massa tumor / Tidak ada
massa tumor atau lainnya, sebutkan:......................
Limpa : Tidak teraba (miring ke kanan, tungkai fleksi pada pinggang dan lutut) /
Teraba (miring ke kanan, tungkai fleksi pada pinggang dan lutut) atau
lainnya, sebutkan:......................
Ginjal : Ada pembesaran / Tidak ada pembesaran / Ada nyeri tekan / Tidak ada
nyeri tekan atau lainnya, sebutkan:......................
Aorta : Ada pulsasi aorta / Tidak ada pulsasi aorta atau lainnya, sebutkan:................
Ascites : Ada pergeseran bunyi pekak (telentang dan menyamping) / Tidak ada
pergeseran bunyi pekak (telentang dan menyamping) atau lainnya,
sebutkan:......................
Ada gelombang cairan / Tidak ada gelombang cairan atau lainnya,
sebutkan:………………
11. Genitalia dan Anus (Tidak dilakukan pemeriksaan)
11
Revisi 01
Inspeksi :
Kulit : Ada ruam / Tidak ada ruam / Ada perubahan warna kulit / Tidak ada
perubahan warna kulit / Ada parut / Tidak ada parut atau lainnya,
sebutkan:…………….........
Penis : Ada fimosis / Tidak ada fimosis / Ada perkembangan/ Tidak ada
perkembangan / Ada herpes / Tidak ada herpes / Ada kutil / Tidak ada kutil
atau lainnya, sebutkan:................
meatus (Ada hipospadia / Tidak ada hipospadia / Ada rabas / Tidak ada rabas)
Skrotum : Ada hernia / Tidak ada hernia / Ada hidrokel / Tidak ada hidrokel / Ada
ruam / Tidak ada ruam atau lainnya, sebutkan:................
Anus : Ada haemorhoid / Tidak ada haemorhoid / Ada kutil / Tidak ada kutil / / Ada
herpes / Tidak ada herpes / Ada tumor / Tidak ada tumor atau lainnya,
sebutkan:................
Vagina : Ada kemerahan / Tidak ada kemerahan / Ada rambut pubis / Tidak ada
rambut pubis / Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada rabas / Tidak ada
rabas / Ada kista / Tidak ada kista / Ada herpes / Tidak ada herpes atau
lainnya, sebutkan:................
Palpasi :
Kulit : Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan
kontur (kasar / halus) atau lainnya, sebutkan:................
Penis : Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada struktur urethra / Tidak ada nyeri
struktur urethra atau lainnya, sebutkan:................
Skrotum : Jumlah testis: …………..
Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada
nyeri tekan / Ada korda tendinea keras / Tidak ada korda tendinea keras atau
lainnya, sebutkan:................
Anus : Ada pembesaran prostat / Tidak ada pembesaran prostat / Ada nyeri tekan /
Tidak ada nyeri tekan / Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada rabas /
Tidak ada rabas atau lainnya, sebutkan:................
Vagina : Ada pembesaran kelenjar Bartholini / Tidak ada pembesaran kelenjar
Bartholini / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan / Ada benjolan / Tidak
ada benjolan atau lainnya, sebutkan:................
12. Ekstremitas
Inspeksi
Bahu : Kontur bahu : simetris
12
Revisi 01
Lingkar bahu (Ada atrofi / Tidak ada atrofi / Ada dislokasi / Tidak ada
dislokasi) atau lainnya, sebutkan: 5
Rentang gerak sendi : 5
Siku : Ada dislokasi / Tidak ada dislokasi
Rentang gerak sendi : 5
Pergelangan tangan: Rentang gerak: 5
Kontur: Bagus
Ada deformitas / Tidak ada deformitas / Ada atrofi / Tidak ada atrofi / Ada
pembengkakan / Tidak ada pembengkakan atau lainnya, sebutkan:................
Pinggul : Cara berjalan: Normal
Rentang gerak: Simetris
Kontur: Halus
Ada dislokasi / Tidak ada dislokasi atau lainnya, sebutkan:................
Lutut : Gaya berjalan: Normal
Kesejajaran: Simetris
Kontur: Halus
Ada pembengkakan patela / Tidak ada pembengkakan patella atau lainnya,
sebutkan:................
Pergelangan kaki: Ada Hallux valgus / Tidak ada Hallux valgus / Ada corns / Tidak ada
corns / Ada kalus / Tidak ada kalus atau lainnya, sebutkan:................
Rentang gerak: ………………………….
Ada kontur / Tidak ada kontur/ Ada deformitas / Tidak ada deformitas / Ada
atrofi / Tidak ada atrofi atau lainnya, sebutkan:................
Palpasi
Bahu, Siku, Pergelangan: Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada
nyeri tekan / Ada peradangan / Tidak ada peradangan / Ada parut / Tidak ada
parut / Ada krepitasi / Tidak ada krepitasi atau lainnya, sebutkan:................
Pinggul, lutut, pergelangan: Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak
ada nyeri tekan / Ada peradangan / Tidak ada peradangan / Ada parut / Tidak
ada parut / Ada krepitasi / Tidak ada krepitasi atau lainnya, sebutkan:................
Refleks
Refleks Biceps : Fleksi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan: 4
Refleks Triceps: Ekstensi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan: 4
Achilles Percussion Reflex: Plantar fleksi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan: 4
Knee Percussion Reflex: Ekstensi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan: 4
Babinsky Reflex: Kelima jari kaki plantar flexi atau lainnya, sebutkan: 4
Kaku kuduk: Dagu bisa menyentuh dada / Dagu tidak bisa menyentuh dada atau lainnya,
sebutkan:...........................................................
13
Revisi 01
Brudsinsky I: Tungkai tidak fleksi pada saat dagu ditekuk ke dada / Tungkai fleksi pada
saat dagu ditekuk ke dada atau lainnya, sebutkan:...................................
Brudsinsky II: Tungkai kanan tidak fleksi pada saat tungkai kiri difleksikan pada panggul
dan lutut / Tungkai kanan fleksi pada saat tungkai kiri difleksikan pada
panggul dan lutut atau lainnya, sebutkan:................................................
Kernig Sign: Fleksi panggul 90 derajat kemudian mengekstensikan lutut pasien, tidak nyeri
pada paha / nyeri pada paha atau lainnya, sebutkan:..........................................
Laseque : Tidak nyeri sepanjang m. ischiadika pada saat tungkai diangkat ke atas lurus
/ nyeri sepanjang m. ischiadika pada saat tungkai diangkat ke atas lurus atau
lainnya, sebutkan:..........................................
13. Nervus
Nervus I (Olfaktorius):
Dapat membedakan bau / Tidak dapat membedakan bau atau lainnya, sebutkan:..................
Nervus II (Optikus):
Ketajaman penglihatan: 60/60
Hasil pemeriksaan lapang pandang : Normal
Nervus III (Okulomotorius):
Reaksi pupil terhadap cahaya: Ada / Tidak ada atau lainnya, sebutkan:.............................
Nervus IV (Troklearis):
Bola mata bergerak ke semua arah : Ya / Tidak atau lainnya, sebutkan:...............................
Nervus V (Trigeminalis):
Uji nyeri dan sensasi sentuhan ringan pada wajah area oftalmik, maksillaris, dan
mandibularis : ………………………………………………………………………………
Kontraksi otot temporalis dan masseter: Ada / Tidak ada atau lainnya, sebutkan:................
Refleks kornea: Ada / Tidak ada atau lainnya, sebutkan:................
Nervus VI (Abdusen):
Bola mata bergerak ke semua arah : Ya / Tidak atau lainnya, sebutkan:................................
Nervus VII (Fasialis):
Mengangkat kedua alis: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………...….
Cemberut: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:…………………….…….
Menutup mata dengan rapat: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………….…….
Memperlihatkan gigi: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………….…….
Tersenyum: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………….………………
Menggembungkan pipi: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………….…….
Nervus VIII (Akustikus):
Uji kemampuan pendengaran: 100%
Rinne: Normal
Weber: Normal
14
Revisi 01
Nervus IX (Glossofaring):
Menelan : Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………
Nervus X (Vagus):
Mengeluarkan suara: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:……………
Palatum durum naik saat pasien mengatakan "ah": Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:…..
Refleks muntah: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………….
Nervus XI (Aksesorius):
Mengangkat bahu: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:……………….
Memalingkan kepala melawan tangan: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………
Nervus XII (Hipoglosal):
Artikulasi suara : Ada / Tidak ada atau lainnya, sebutkan:.....................................................
Lidah bergerak ke segala arah : Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:……………………….
Masalah
Kebutuhan Dasar
Keperawatan
1. Nutrisi
 TB : 145 cm BB : 45 Kg IMT: Kg/cm2
 Kebiasaan makan : 3x/hari, (teratur / tidak teratur)
 Keluhan Saat ini :
Tidak nafsu makan
 Mual
 Muntah
 Sukar / sakit menelan
 Nyeri ulu hati / salah cerna yang berhubungan
dengan...........................
 Sakit gigi
Disembuhkan dengan .........................
 Konjungtiva : pucat
 Sklera : putih
 Pembesaran tyroid : tidak ada pembesaran tyroid
 Hernia / massa : tidak ada massa
 Holitosis : tidak ada hilitosis
 Kondisi gigi/gusi : bersih
 Penampilan lidah : merah muda
 Bising usus: Meningkat 17 x/menit
 Makan per NGT/parenteral/infus
Dimulai tgl :
Jenis cairan :
15
Revisi 01
Dipasang di :
 Porsi makan yang dihabiskan : 3x sehari
 Makanan yang disukai : nasi ikan sayur
 Diet : tidak ada diet
 Data lain:
2. Cairan
 Kebiasaan minum : 500 ± 1.000 cc/hari
Jenis : air putih
 Turgor kulit :  Kering  Tidak elastis
 Warna :
 CRT : <3 detik
 Mata cekung :  Tidak  Ya : Ka/Ki
 Edema :  Tidak  Ya : Ka/Ki
 Distensi vena jugularis : tidak terdapat distensi
 Asites :  Tidak  Ya
 Spider naevi :  Tidak  Ya
 Penggunaan Kateter : tidak ada penggunaan keteter
 Data Lain :
3. Eliminasi
 BAB : >5x/Hari
 Warna : kuning kehijauan
 Konsistensi : encer
 Bau : khas
 BAK : 5-6x/Hari
 Warna : kuning
 Bau : anomiak
 Tampilan :
 Volume :
 Penggunaan Kateter : Ya/Tidak
4. Oksigenasi
 Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
 Bunyi Napas : vesikuler
 Respirasi :  TAK  Dispnea  Ronchi
 Stridor  Whezing  Batuk
 Hemoptisis  sputum
 Pernapasan cuping hidung
16
Revisi 01
 Penggunaan otot otot aksesoris
 Jenis pernafasan :
 Fremitus :
 Sputum :
 Kental  Encer
 Merah  Putih
 Hijau  Kuning
 Sirkulasi oksigenasi :  TAK
 Pusing  Sianosis
 Akral dingin  Clubbing finger
 Dada :  TAK
 Retraksi dada  Berdebar debar
 Deviasi trackhea
 Bunyi jantung:
 Murmur  Gallop
 Data Lain :
5. Istirahat dan Tidur
 Kebiasaan tidur :  Malam (Jam: 10.00 s/d 04.00)
 Siang (Jam: 13.00 s/d 14.00)
 Lama tidur : Malam 6 jam Siang :1 jam
 Kebiasaan tidur :
 Faktor yang mempengaruhi :
 Cara mengatasi :
 Data Lain :
6. Personal Hygiene
 Kebiasaan Mandi
 Sebelum Masuk RS : 2x sehari
 Kebiasaan Mencuci rambut
 Sebelum Masuk RS : 3x seminggu
 Kebiasaan Memotong Kuku
 Sebelum Masuk RS : 1x seminggu
 Kebiasaan mengganti baju
 Sebelum Masuk RS : 2-3x sehari
7. Aktivitas – Latihan
 Aktivitas waktu luang : Istirahat
 Aktivitas / Hoby : menonton
17
Revisi 01
 Kesulitan bergerak :  Tidak  Ya
 Kekuatan otot :
5 5
5 5
 Tonus otot :
5 5
5 5
 Postur :
 Tremor : tidak ada tremor
 Rentang gerak (ROM) :
Ekstermitas atas kanan
(√ ) Flexi (√) Ekstensi (√ ) Abduksi (√ ) Adduksi
(√) Supinasi (√ ) Pronasi (√ ) Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
Ekstermitas bawah kanan
Ekstermitas bawah kiri
 Keluhan saat ini :
 Nyeri otot  Kaku otot  Lemah otot
 Nyeri sendi  bengkak sendi
 Inkoordinasi
 Parese/Paralisis :
 Kelelahan  Amputasi  Deformitas
 Penggunaan alat bantu : Gips/ Traksi / Kruk (Tongkat)
 Pelaksanaan aktivitas :  Mandiri  Parsial  Total
 Jenis aktivitas yang perlu dibantu :
Terapi
- ………………………………………………………………………..
- ………………………………………………………………………..
18
Revisi 01
Pengkajian Risiko Jatuh: Masalah
Faktor Risiko Skala Skor Keperawatan
Riwayat jatuh baru Ya 25
Risiko tinggi
atau dalam 3 bulan Tidak 0
≥45
terakhir
Risiko sedang
Diagnose medis Ya 15
25-44
sekunder >1 Tidak 0
Risiko rendah
Menggunakan alat Furniture 30 0-24
bantu Tongkat 15
penopang,walker 0
Bed rest
Obat (sedative, Ya 20
hipnotik, antidepresan, Tidak 0
nalokson, barbiturate,
phenotiazin,
narkotik/metadon,
laksatif, diuretic)
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 0
Kesadaran Lupa/pelupa 15
Baik 0
Total 15
Pemeriksaan Diagnostik Masalah

Keperawatan
1. Tanda-tanda Vital:
 Tekanan Darah : 120/90 mmHg
 Nadi : 90 x/mnt
 Pernapasan : 22 x/mnt
 Suhu : 390C
19
Revisi 01
2. Pemeriksaan Diagnostik:
 Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan CT Scan
 Dll
Lampiran 4
ANALISIS DATA
No Analisis Data Diagnosa Keperawatan
1. DS Gangguan keseimbangan
- Klien mengatakan BAB > 5 kali / cairan elektrolit
hari disertai muntah.
- Klien merasa lemas. berhubungan dengan
diare.
DO :
- Klien tampak lemah.
- Klien nampak pucat.
- Mukosa bibir kering
- Mata cekung.
- BAB > 5 x/hr dengan konsistensi
BAB cair / encer.
- TTV :
 Tekanan Darah : 120/90 mmHg
 Nadi : 90 x/mnt
 Pernapasan : 22 x/mnt
 Suhu : 390C
20
Revisi 01
Lampiran 5
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial klien : Ny S Ruangan : Poli interna

No. RM : 29 19 60
Rencana Tindakan Keperawatan

Diangnosa
No Tujuan dan Kriteria
Keperawatan Intervensi*
Hasil*
1 Gangguan keseimbangan Tujuan: 1. Observasi TTV, takikardia dan demam. Kaji turgor
kulit dan kelembaban membran mukosa.
Cairan elektrolit Setelah dilakukan asuhan
2. Pantau input dan out put cairan, catat / ukur diare dan
berhubungan dengan keperawatan masalah
kehilangan cairan melalui oral.
diare. keperawatan teratasi.
3. Penuhi kebutuhan cairan individu dengan menen-tukan
Kriteria Hasil: jadwal pemberian.
Kebutuhan cairan elektrolit 4. Timbang BB klien secara teratur / sesuai jadwal.
terpenuhi 5. Anjurkan ibu klien untuk meni-ngkatkan masu-kan oral
bila mampu.
6. Berikan cairan tambahan infus sesuai indikasi.
21
Revisi 01
Lampiran 6
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny S No. Medical Record : 29 19 60

Umur : 20 Tahun Diagnosa Medis : Diare
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang Rawat : Poli interna
Tgl Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Senin I 1. Observasi TTV, takikardia dan demam. Kaji S : klien mengatakan BAB > 5 kali sehari
turgor kulit dan kelembaban membran mukosa. disertai muntah.
16.03.2020
Hasil: O : Klien nampak pucat, mata cekung,
 Tekanan Darah : 120/90 mmHg turgor kulit jelek. Keadaan umum
 Nadi : 90 x/mnt klien tampak lemah
 Pernapasan : 22 x/mnt A : Masalah belum teratasi
 Suhu : 390C P : Lanjutkan intervensi 1 s/d 6
2. Pantau input dan out put cairan, catat / ukur diare
dan kehilangan cairan melalui oral.
Hasil: Klien minum air putih. Klien BAB > 5
x/hr.
22
Revisi 01
3. Penuhi kebutuhan cairan individu dengan
menentukan jadwal pemberian.
Hasil: Klien minum air putih setiap hari
4. Anjurkan ibu klien untuk meningkatkan
masukan oral bila mampu.
Hasil: Klien minum rata-rata 5 gelas air
putih/hr
5. Penatalaksanaan pemberian obat sesuai instruksi
Hasil: Klien diberi obat .
23
Revisi 01

Resume Diare

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Resume Diare

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RESUME KEPERAWATAN

DIARE DI RUANGAN POLI INTERNA

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Nama Mahasiswa: Juripah NIM : NS0619089

Umur : 20 Tahun Diagnosa Medis : Diare

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 06 April 2020

Agama : Islam Tanggal Masuk RS : 06 April 2020

Status Pernikahan : Belum menikah

Alamat : Jl. Dg. Ramang Lorong 3

Jenis Kelamin : Laki-laki

Hubungan dengan Pasien : Bapak kandung Klien

: Laki-Laki : Cerai : Diadopsi : Kembar non identik

: Perempuan : Berpisah X : Meninggal : Kembar identik

------ : Tidak Kawin : Abortus : Klien : Lahir mati

- - - - : Serumah : Keturunan : Menikah ? : Tidak diketahui

Riwayat opname:  Tidak pernah opname

Pernah operasi:  Tidak,

Riwayat alergi :  Tidak

Pemeriksaan Diagnostik Masalah

Inisial klien : Ny S Ruangan : Poli interna

Rencana Tindakan Keperawatan

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny S No. Medical Record : 29 19 60

Anda mungkin juga menyukai