KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI BANDUNG

Jln. Gegerkalong Hilir, Ds.Ciwaruga, Bandung 40012, Kotak Pos 1234, Telepon (022) 2013789, Fax. (022) 2013889
Homepage : www. Polban.ac.id Email : tekimpolban@gmail.com, polban@polban.ac.id

NOTA DINAS
Nomor: B/98/PL1.KI/PP.00/2021

Berdasarkan Surat Edaran Nomor 22 Tahun 2020 yang dikeluarkan oleh Direktur Politeknik
Negeri Bandung, mahasiswa Program Diploma III dan Diploma IV yang harus mengambil
data lapangan/ laboratorium dalam rangka penyelesaian Tugas Akhir di kampus Politeknik
Negeri Bandung dapat difasilitasi dengan pengaturan oleh Ketua Jurusan dan tetap
mematuhi protokol pencegahan penyebaran Covid-19.

Oleh karena itu, Jurusan Teknik Kimia menghimbau kepada dosen pembimbing TA D3
Teknik Kimia dan D3 Analis Kimia agar mengarahkan mahasiswa untuk mengubah
penelitian menjadi simulasi atau literature review. Penelitian dalam bentuk simulasi dan
literature review tetap dinilai setara dengan penelitian di lab. Apabila TA tetap harus
dilakukan di lab, maka mahasiswa dapat melakukan aktivitas di lab setelah
menandatangani pernyataan memahahami risiko pandemi dan kesediaan mematuhi
beberapa ketentuan pencegahan dan pengendalian covid-19 terlampir.

Bandung, 3 Maret 2021

Ka Jurusan Teknik Kimia

Dr. Shoerya Shoelarta, LRSC, M.T.

NIP. 196607231993031002
Lampiran 1: Ketentuan Pencegahan dan Pengendalian COVID-19 di
lingkungan Jurusan Teknik Kimia

1. Mahasiswa menyampaikan surat izin yang menyatakan bahwa orang tua

mengizinkan anaknya bekerja di lab.
2. Mahasiswa bersama pembimbing dan disetujui Ka. Prodi dan Ka.
Jurusan menandatangani surat pernyataan memahami risiko pandemi
COVID-19 dan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku.
3. Mahasiswa menyampaikan surat permohonan penggunaan fasilitas lab
di masa transisi menuju tatanan normal baru.
4. Mahasiswa tidak dalam kondisi memiliki penyakit berat seperti
hipertensi, diabetes, jantung coroner, penyakit paru dan gangguan
ginjal. Tidak sedang menjalani kemoterapi atau sedang menggunakan
obat immunosipresan yang menekan daya tahan tubuh.
5. Mahasiswa tidak menggunakan alat transportasi masal.
6. Mahasiswa dalam kondisi sehat dan tidak menunjukkan gejala-gejala
COVID-19 dan selalu mempraktikkan prosedur K3 dengan benar.
7. Mahasiswa dari daerah zona merah harus melakukan isolasi mandiri 14
hari di Bandung/Cimahi.
8. Mahasiswa hanya ke kampus/lab untuk melaksanakan pengambilan
data dan mengefisienkan aktivitasnya agar tidak terlalu lama berada di
kampus/lab dan membawa surat keterangan bebas COVID-19.
9. Mahasiswa mengenakan masker setiap saat.
10. Mahasiswa mencuci tangan sebelum masuk lab.
11. Mahasiswa menggunakan dan membawa sanitizer pribadi.
12. Pelaksanaan sholat hanya boleh dilakukan di masjid.
13. Mahasiswa tidak diperkenankan makan dan minum di lingkungan lab.
14. Mahasiswa menerapkan physical distancing selama di kampus.
15. Ventilasi lab harus dikondisikan maksimum.
16. Jam kerja dibatasi dari jam 09.00 s.d. 15.00 WIB.
17. Mahasiswa tidak diizinkan menginap dan menggunakan lab di luar
jadwal untuk alasan apapun.
18. Ka Lab mengatur penggunaan Lab di bawah koordinasinya dengan
ketentuan jumlah pengguna lab 25% dari kapasitas lab.
19. Koordinator TA akan membentuk tim penanggungjawab pelaksanaan TA
yang terdiri atas pembimbing TA yang membutuhkan akses ke lab atas
pengetahuan semua Ka. Lab dan Manajemen Jurusan.
20. Salah satu anggota tim penanggungjawab pelaksanaan TA ditunjuk
sebagai penanggungjawab harian yang akan meninjau dan mengawasi
pelaksanaan TA di Lab.
21. Mahasiswa yang melanggar ketentuan di atas akan dicabut izin akses
lab nya.
Lampiran 2: Surat Pernyataan Permohonan Penggunaan Fasilitas Laboratorium
Jurusan Teknik Kimia

SURAT PERMOHONAN
AKSES LABORATORIUM DAN PENGGUNAAN FASILITASNYA

Kami yang bertandatangan di bawah ini, mahasiswa dan pembimbing tugas akhir
yang berjudul

RANCANG BANGUN RUMAH JEMUR BUAH KOPI

MENGGUNAKAN ENERGI MATAHARI
DENGAN SISTEM KNOCK DOWN

(Design and Build a Coffee Drying House Using Solar Energy

with Knock Down System)

mengajukan permohonan penggunaan fasilitas laboratorium untuk menunjang

pelaksanaan tugas akhir tersebut. Kami mengetahui dan memahami berbagai risiko
bekerja di laboratorium pada masa pandemi COVID-19 ini. Pengawasan dan
bimbingan yang ketat akan dilakukan oleh pembimbing untuk efisiensi waktu.
Adapun laboratorium yang akan diakses adalah sebagai berikut.

Lama akses (jumlah hari per minggu dan total

No Nama Lab yang akan diakses
akses berapa minggu)
1 Lab. Kimia Analitik Dasar 7 hari/ 8 minggu

Bandung, 24 Mei 2021

Mahasiswa 1 Mahasiswa 2 Pembimbing 1 Pembimbing 2

(Aliati Risma Yanti) (Elta Melan Fitriyani) (Ir. Tri Hariyadi, MT) (Ir. Heriyanto, MT)
 Lampiran 3: Surat Izin Orang Tua

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan di bawah ini, orang tua/wali dari

Nama : Aliati Risma Yanti

NIM : 181411067

Mengetahui dan memahami berbagai risiko bekerja di laboratorium pada masa

pandemi COVID-19 ini. Saya memberikan izin kepada anak saya untuk bekerja di
laboratorium untuk kebutuhan pengambilan data pendukung pelaksanaan Tugas
Akhirnya.

Bandung, 24 Mei 2021

Orang tua,

(Uun Syodar Sutisna)

 Lampiran 3: Surat Izin Orang Tua

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan di bawah ini, orang tua/wali dari

Nama : Elta Melan Fitriyani

NIM : 181411076

Mengetahui dan memahami berbagai risiko bekerja di laboratorium pada masa

pandemi COVID-19 ini. Saya memberikan izin kepada anak saya untuk bekerja di
laboratorium untuk kebutuhan pengambilan data pendukung pelaksanaan Tugas
Akhirnya.

Bandung, 24 Mei 2021

Orang tua,

(Eti Setiyawati)
Lampiran 4: Surat Pernyataan Memahami Risiko Pandemi COVID-19 dan
Kesediaan Mematuhi Ketentuan Pencegahan dan Pengendalian COVID-19 di
lingkungan Jurusan Teknik Kimia

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini, mahasiswa dan pembimbing tugas akhir
yang berjudul

RANCANG BANGUN RUMAH JEMUR BUAH KOPI

MENGGUNAKAN ENERGI MATAHARI
DENGAN SISTEM KNOCK DOWN

Design and Build a Coffee Drying House Using Solar Energy

with Knock Down System
menyatakan telah mengetahui dan memahami berbagai risiko bekerja di
laboratorium pada masa pandemi COVID-19 ini. Oleh karena itu kami bersedia
mematuhi ketentuan yang berlaku guna mencegah dan mengendalikan penyebaran
COVID-19 di lingkungan Jurusan Teknik Kimia.

Bandung, 24 Mei 2021

Mahasiswa 1 Mahasiswa 2 Pembimbing 1 Pembimbing 2

(Aliati Risma Yanti) (Elta Melan Fitriyani) (Ir. Tri Hariyadi, MT) (Ir. Heriyanto, MT)

Menyetujui,
Ketua Jurusan Ketua Program Studi

(-------------------------) (-------------------------)
Lampiran 5: Surat Izin Pengambilan Data Tugas Akhir di Laboratorium

SURAT IZIN PENGAMBILAN DATA TUGAS AKHIR DI LABORATORIUM

Saya yang bertandatangan di bawah ini, Ketua Jurusan Teknik Kimia, memberikan
izin kepada:
Nama : Aliati Risma Yanti
NIM : 181411067

untuk melakukan pengambilan data tugas akhir di Laboratorium Pengolahan

Limbah Industri dan Laboratorium Teknologi Pangan Jurusan Teknik Kimia pada
hari Senin, tanggal 24 Mei 2021. Mahasiswa tersebut dalam kondisi sehat dan
dibuktikan dengan membawa Surat Keterangan Bebas COVID-19 serta telah
mengetahui dan memahami berbagai risiko bekerja di laboratorium pada masa
pandemi COVID-19 ini.

Bandung, 24 Mei 2021

Ketua Jurusan Teknik Kimia,

Dr. Shoerya Shoelarta, LRSC, M.T.

NIP. 196607231993031002
Lampiran 5: Surat Izin Pengambilan Data Tugas Akhir di Laboratorium

SURAT IZIN PENGAMBILAN DATA TUGAS AKHIR DI LABORATORIUM

Saya yang bertandatangan di bawah ini, Ketua Jurusan Teknik Kimia, memberikan
izin kepada:
Nama : Elta Melan Fitriyani
NIM : 181411076

untuk melakukan pengambilan data tugas akhir di Laboratorium Pengolahan

Limbah Industri dan Laboratorium Teknologi Pangan Jurusan Teknik Kimia pada
hari Senin, tanggal 24 Mei 2021. Mahasiswa tersebut dalam kondisi sehat dan
dibuktikan dengan membawa Surat Keterangan Bebas COVID-19 serta telah
mengetahui dan memahami berbagai risiko bekerja di laboratorium pada masa
pandemi COVID-19 ini.

Bandung, 24 Mei 2021

Ketua Jurusan Teknik Kimia,

Dr. Shoerya Shoelarta, LRSC, M.T.

NIP. 196607231993031002
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Jln. Gegerkalong Hilir, Ds.Ciwaruga, Bandung 40012, Kotak Pos 1234, Telepon (022) 2013789, Fax. (022) 2013889
Homepage : www. Polban.ac.id Email : tekimpolban@gmail.com, polban@polban.ac.id

FORM PEMINJAMAN LABORATORIUM/ RUANG PENELITIAN

Semester/ Tahun Ajaran: 6/ 2020-2021

Kelas/ Program Studi : 3C/ D3 Teknik Kimia

Judul Tugas Akhir : Rancang Bangun Rumah Jemur Buah Kopi Menggunakan Energi
Matahari dengan Sistem Knock Down

Nama Laboratorium: Lab. Kimia Analitik Dasar (TKB)

No. Nama Mahasiswa NIM Waktu Pelaksanaan Tanda Tangan
1. Aliati Risma Yanti 181411067 Mei – Juli

2. Elta Melan Fitriyani 181411076 Mei - Juli

Bandung, 24 Mei 2021

Menyetujui:
Kepala Laboratorium Teknisi/PLP Pembimbing Tugas Akhir

Riniati, S.Pd., M. Si Muhamad Nur Alim Ir. Tri Hariyadi, M.T.

NIP. 19670521 198903 2 001 NIP. 201708004 NIP. 19660113 199303 1 002

Catatan/ Prasyarat:
 Membawa lembar pengesahan proposal TA, diserahkan ke Sekjur
 Membawa form bebas masalah pada semester sebelumnya
 Form harus ditandatangani Pembimbing dan Kepala Laboratorium
 Sebelum ditandatangani oleh Ka Lab, ditandatangani Teknisi/ PLP Lab yang dipinjam
 Form difotokopi sekali untuk Teknisi/PLP dan asli mahasiswa ybs
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Jln. Gegerkalong Hilir, Ds.Ciwaruga, Bandung 40012, Kotak Pos 1234, Telepon (022) 2013789, Fax. (022) 2013889
Homepage : www. Polban.ac.id Email : tekimpolban@gmail.com, polban@polban.ac.id

FORM PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM

Semester/ Tahun Ajaran: 6/ 2020-2021

Nama Mahasiswa : 1. Aliati Risma Yanti NIM 181411067

2. Elta Melan Fitriyani NIM 181411076
Kelas/ Program Studi : 3C/ D3 Teknik Kimia
Judul Tugas Akhir : Rancang Bangun Rumah Jemur Buah Kopi Menggunakan Energi
Matahari dengan Sistem Knock Down

Tanggal
No. Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Pengambilan
1. Oven Biasa 1 set
2. Neraca Analitik - 1 Buah
3. Desikator - 1 Buah
4. Tang Krus - 1 Buah
5. Cawan Pijar 30 ml 4 Buah
6. Mortar dan Alu - 4 Buah
7. Spatula - 1 Buah
8. Stopwatch - 1 Buah
9. Kaca arloji - 3 Buah
10. Kertas Saring - 60 Buah

Nama Laboratorium: Lab. Kimia Analitik Dasar (TKA/ TKB)

Bandung, 24 Mei 2021
Menyetujui:
Kepala Laboratorium Teknisi/PLP Pembimbing Tugas Akhir

Riniati, S.Pd., M. Si Muhamad Nur Alim Ir. Tri Hariyadi, M.T.

NIP. 19670521 198903 2 001 NIP. 201708004 NIP. 19660113 199303 1 002