SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Nopeg :
Fungsi :

Menyatakan bahwa RSPP telah memberikan dana talangan Insentif KMK COVID-19 bulan
Januari dan Februari 2021 kepada seluruh pekerja dan Mitra RSPP yang memenuhi criteria
Kemenkes RI terkait insentif KMK tenaga kesehatan yang memberikan tindakan perawatan
dan pemeriksaan pasien COVID-19.
Saya SETUJU bahwa Insentif KMK yang diberikan oleh RSPP adalah merupakan dana
talangan Insentif KMK Tenaga Kesehatan sesuai criteria Kemenkes RI yang diberikan
sebelum pemberlakuan Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
HK.01.07/MENKES/4239/2021 tentang Pemberian Insentif dan Santunan Kematian bagi
Tenaga Kesehatan yang Menangani Corona Virus Disease 2019(COVID-19) yang
pemberlakuannya mulai bulan Januari 2021 dimana Insentif KMK Tenaga Kesehatan akan
ditransfer langsung ke masing-masing rekening nakes dan/atau tenaga lain melalui
Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (KPPN), maka jika ada pembayaran/transfer
Insentif KMK Tenaga Kesehatan bulan Januari dan Februari 2021 ke rekening saya yang
ditransfer oleh Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN), maka saya bersedia
mengembalikanke RSPP sebagai pengganti dana talangan Insentif KMK yang sudah
dibayarkan oleh RSPP kepada saya, dengan cara saya memberi kuasa ke Bank Negara
Indonesia (BNI) untuk mentransfer Insentif KMK bulan Januari dan Februari yang
saya terima dari KEMENKES ke Bank BNI No. Rek. 17377480 atas nama Rumah
Sakit Pusat Pertamina.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Jakarta, 15 April 2021

Mengetahui
Direktur RSPP Pembuat pernyataan,

dr. Syamsul Bahri, MPH. ( )