SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :……………………………………………………
NIM :..............................................................................
Tingkat :……………………………………………………
Tempat/TglLahir :……………………………………………………
Asal SLTA :…………………………………………………….
AlamatLengkap :……………………………………………………
:…………………………………………………….

1. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk keperluan masuk asrama dan Uniform
Pendidikan agar dapat dikelola oleh Koperasi KPN AKBID MUARA ENIM.
2. Sesuai hasil rapat pada hari minggu tanggal 29 September 2019 bersama orang tua/wali
mahasiswa dengan Prodi D3 Kebidanan Muaraenim serta pengurus Koperasi, Maka
disepakati pembayaran kebutuhan tersebut diatas (No.1) akan dilakukan dengan
caramengangsur sebanyak 2 x.
3. Uang pembayaran di transfer ke Rekening Kopersai KPN Akbid Muara Enim Bank
BRI CabangMuaraEnim(No.Rek 012801001134309)

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muara Enim, September 2019

Mengetahui Mahasiswa Yang Bersangkutan
Orang Tua

Materai 6000

………………………… ………………………………..