LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN OKSIGENASI

NI KADEK AYU DIAN INDRAYANI

NIM :209012527

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA
BALI DENPASAR
2021

1
A. PENGERTIAN
Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan manusia.
Dalam tubuh, oksigen berperan penting dalam proses metabolism sel. Kekurangan oksigen
akan menimbulkan dampak besar bagi tubuh, salah satunya adalah kematian. Karenanya
berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk menjamin agar kebutuhan dasar terpenuhi
dengan baik. Dalam pelaksanaannya, pemenuhan kebutuhan dasar tersebut masuk dalam
bidang garapan perawat. Karenanya, setiap perawat harus paham dengan manifestasi
tingkat pemenuhan kebutuhan oksigen pasa pasien serta mampu mengatasi berbagai
masalah yang terkait pemenuhan kebutuhan tersebut.
Apabila lebih dari 4 menit orang tidak mendapatkan oksigen maka akan
berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien akan
meninggal. Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang di gunakan
untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai
organ atau sel.
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen kedalam system (baik secara
kimia ataupun fisika). Oksigen merupakan gas yang tidak berwarna dan tidak berbau
namun sangat dibutuhkan dalam proses metabolism sel. Sebagai hasilnya terbentuklah
karbon dioksida, energy dan air (Mubarak, Wahit;2010)
Kapasitas (daya muat) udara dalam paru-paru adalah 4.500-5.000 ml .udara
yang dip roses dalam paru-paru hanya sekitar 10% (500 ml), yakni dihirup (inspirasi) dan
yang di hembuskan (ekspirasi) pada pernafasan biasa. Respirasi berperan dalam
mempertahakan kelangsungan metabolisme sel. Sehingga di perlukan fungsi respirasi
yang adekuat. Respirasi juga berarti gabungan aktifitas mekanisme yang berperan dalam
proses suplai O² ke seluruh tubuh dan pembuangan CO2 (hasil pembakaran sel) (Mubarak,
Wahit;2010)

B. GEJALA TANDA (MAYOR DAN MINOR)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
o Data Mayor
 Batuk tidak efektif
 Tidak mampu batuk
 Sputum berlebih
 Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering

2
  Mekonium di jalan nafas (pada neonatus)
o Data Minor
Subyektif
1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Ortopnea
Obyektif
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi nafas menurun
4. Frekuensi nafas berubah
5. Pola nafas berubah
2. Pola nafas tidak efektif
o Data Mayor
Subyektif
1. Dispnea
Obyektif
1. Penggunaan otot bantu pernafasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola nafas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes)
o Data Minor
Subjektif
1. Ortopnea
Objektif
1. Pernafasan pursed-lip
2. Pernafasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

3
3. Gangguan Pertukaran gas
o Data Mayor
Subjektif
1. Dispnea
Objektif
1. PCO2 meningkat/menurun
2. PCO2 menurun
3. Takikardia
4. pH arteri meningkat/menurun
5. Bunyi nafas tambahan
o Data Minor
Subjektif
1. Pusing
2. Penglihatan kabur
Objektif
1. Sianosis
2. Diaforesis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal(cepat/lambat,regular/iregular,dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal (mis.pucat,kebiruan)
7. Kesdaran menurun

4
C. Pathway

Jamur, virus, Bakteri, Protozoa

(PATOGEN)

Masuk Alveoli

Eksudat dan serios masuk

Penumpukan cairan dlm
alveoli melalui pembuluh
Alveoli
darah

Gangguan Pertukaran
SDM dan Leukosit PMN
Mengisi alveoli gas

Leukosit dan fibrin mengalami

konsulidasi paru

Konsolidasi Jaringan Paru

Komplience paru turun

PMN Meningkat
Gangguan pola nafas

Sputum Mengental

Ketidakefektifan
Bersihan Jalan nafas

5
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan untuk mengkaji status, fungsi, dan
oksigenasi pernafasan pasien. Beberapa jenis pemeriksaan diagnostiknya antara lain:
1. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah
arteri, oksimetri serta pemeriksaan darah lengkap
2. Tes struktur system pernafasan : sinar-x dada, bronkoskopi, scan paru
3. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernafasan : kultur
kerongkongan, sputum, uji kulit, torakentesis.

E. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Inhalasi Oksigen
Terdapat dua system dalam inhalaso oksigen yaitu system aliran rendah dan
system aliran tinggi
a. System aliran rendah
1) Nasal kanula/Binasal Kanula
Alatnya sederhana dapat memberikan oksigen dengan aliran 1-6 liter/menit
dan konsentrasi oksigen sebesar 24%-44%.
Cara pemasangan :
a) Terangkan prosedur pada pasien
b) Atur posisi pasien yang nyaman, misalnya semi fowler
c) Atur peralatan oksigen dan humidifier
d) Hubungkan kanula dengan selang oksigen ke hunidifer dengan aliran
oksigen yang rendah. Beri pelican pada ujung kanula
e) Masukkan ujung kanula ke lubang hidung
f) Alirkan oksigen
Keuntungan :
a) Toleransi pasien baik
b) Pemasangan mudah
c) Pasien bebas untuk makan dan minum
d) Harga lebih murah

Kerugian :
a) Mudah lepas
b) Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen lebih dari 44%
6
 c) Suplai oksigen berkurang bila pasien bernafas dari mulut
d) Mengiritasi selaput lender
2) Sungkup Muka Sederhana
Aliran oksigen yang diberikan melalui alat ini sekitar 5-8 liter/menit dengan
konsentrasi 40%-60%.
Cara pemasangan:
a) Terangkan prosedur pada pasien
b) Atur posisi yang nyaman pada pasien, misalnya semi fowler
c) Hubungkan selang oksigen pada sungkup sederhana dengan humidifier
d) Tepatkan sungkup muka sederhana,sehingga menutupi hidung dan mulut
pasien
e) Lingkarkan karet sungkup pada kepala pasien agar sungkup muka tidak
lepas
f) Alirkan oksigen sesuai dengan kebutuhan
Keuntungan:
a) Konsentrasi oksigen yang di peroleh lebih tinggi dari kanula nasal
b) System mudifikasi dapat ditingkatkan
Kerugian:
a) Umumnya tidak nyaman bagi pasien
b) Membuat rasa panas sehingga mengiritasi mulut dan pipi
c) Aktivitas makan dan bicara terganggu
d) Dapat menyebabkan mual dan muntah, sehingga sebabkan aspirasi
e) Jika aliran rendah dapat sebabkan pemumpukan karbondioksida
3) Sungkup Muka dengan Kantong “Rebreathing”
Konsentrasi oksigen yang diberikan lebih tinggi dari sangkup muka sederhana
yaitu 60%-80% dengan aliran oksigen 8-12 liter/menit. Indikasi penggunaan
sangkup muka rebreathing adalah pada pasien dengan kadar tekanan
karbondioksida yang rendah. Udara inspirasi sebagian tercampur dengan udara
ekspirasi sehingga konsentrasi karbondioksida lebih tinggi dari sungkup
sederhana.
Cara pemasangan:
a) Terangkan prosedur pada pasien
b) Hubungkan oksigen ke humidifier dengan aliran rendah

7
 c) Isi oksigen ke dalam kantong dengan cara menutup lubang antara kantong
dan sungkup
d) Atur tali pengikat sungkup sehingga menutup rapat dengan nyaman.
e) Sesuaikan aliran oksigen, sehingga kantong kan terisi waktu ekspirasi dan
hampir kuncup saat inspirasi
Keuntungan:
a) Konsentrasi oksigen lebih tinggi dari sungkup sederhana
b) Tidak mengeringkan selaput lender
Kekurangan:
a) Kantong oksigen bisa terlipat
b) Menyebabkan pemumpukan oksigen bila aliran uadaranya rendah
4) Sungkup Muka dengan Kantong “Nonrebreathing”
Memberikan konsentrasi oksigen sampai 99% dengan aliran yang sama
dengan kantong rebreathing. Pada prinsipnya, udara inspirasi tidak tercampur
dengan udara ekspirasi. Indikasi penggunaan sungkup ini adalah pada pasien
dengan kadar tekanan karbondioksida yang tinggi. Cara pemasangannya sama
dengan sungkup muka rebreathing.
Keuntungan:
a) Konsentrasi oksigen yang diperoleh hampir 100% karena adanya katup
satu arah antara kantong dan sungkup, sehingga kantong mengandung
konsentrasi oksigen yang tinggi dan tidak tercampur dengan udara
ekspirasi
b) Tidak mengeringkan selaput lender
Kerugian:
a) Kantong bisa terlipat
b) Berisiko terjadi keracunan oksigen
c) Tidak nyaman bagi pasien
b. Sistem Aliran Tinggi (High Flow Oxygen System)
Penggunaan teknik ini menjadikan konsentrasi oksigen lebih stabil dan
tidak dipengaruhi tipe pernafasan, sehingga dapat menambah konsentrasi
oksigen lebih tepat. Misalnya sungkup muka dengan ventury.
Tujuan utama inhalasi dengan system aliran tinggi adalah untuk
mengoreksi hipoksia, asidema dan hiperkapnia, bila tidak di koreksi maka
akan menyebabkan koma, aritmia kordis dan hipotensi.
8
2. Fisioterapi Dada
Fisioterapi dada merupakan suatu rangkaian tindakan keperawatan yang terdiri
dari perkusi, vibrasi
a. Perkusi
Perkusi disebut juga clapping adalah pukulan kuat, bukan berarti sekuat-
kuatnya pada dinding dada dan punggung dengan tangan di bentuk seperti
mangkuk. Clapping bertujuan untuk melepaskan secret yang melekat pada
dinding bronkus.
Prosedurnya:
1) Tutup area yang akan dilakukan perkusi dengan handung atau pakaian
untuk member rasa nyaman
2) Anjurkan pasien untuk tarik nafas dalam untuk memberikan relaksasi
3) Perkusi selama 1-2 menit
4) Perkusi tidak boleh dilakukan pada daerah yang mudah terjadi cedera
seperti mammae, sternum dan ginjal.
b. Vibrasi
Vibrasi adalah getaran kuat secara serial yang dihasilkan oleh tangan perawat
yang diletakkan datar di dada pasien. Vibrasi dilakukan setelah melakukan
perkusi untuk melepaskan mucus kental.
Prosedur:
1) Letakkan tangan, telapak tangan menghadap area dada. Satu tangan diatas
tangan yang lain dengan jari menempel secara bersama
2) Anjurkan pasien menarik nafas dalam melalui hidung dan
menghembuskan nafas melalui mulut.
3) Selama masa ekspirasi, tegangkan seluruh otot tangan dan lengan.
Getarkan tangan, gerakkan kearah bawah. Hentikan getaran jika pasien
inspirasi
3. Nafas Dalam dan Batuk Efektif
a. Nafas dalam
Dafas dalam yaitu bentuk latihan nafas yang terdiri atas pernafasan abdominal
dan purse lips breathing
Prosedur:
1) Atur posisi pasien
9
 2) Fleksikan lutut untuk relaksasikan otot abdomen
3) Tempatkan 1 atau 2 tangan pada abdomen, tepat dibawah tulang iga
4) Tarik nafas dalam melalui hidung, jaga mulut tetap tertutup. Hitung
sampai tiga selama inspirasi
5) Hembuskan perlahan melalui mulut
b. Batuk efektif
Batuk efektif adalah latihan untuk mengeluarkan secret
Prosedurnya:
1) Tarik nafas dalam lewat hidung dan tahan nafas untuk beberapa detik
2) Batukkan dua kali. Saat batuk tekanlah dada sedikit dengan bantal.
3) Bila secret keluar tambunglah dengan sputum pot
4) Hindari waktu yang lama selama batuk karena menyebabkan fatigue dan
hipoksia
4. Suctioning ( Penghisapan Lendir)
Suctioning adalah metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan pada jalan
nafas. Suctioning dapat diterapkan pada oral, nasofaring, trakea serta endo trakea.

F. PENGKAJIAN
1. WAWANCARA
a. Masalah pada pernafasan dari dulu hingga kini
b. Riwayat penyakit pernafasan (nyeri, paparan lingkungan, batuk, faktor risiko
penyakit paru, penggunaan obat)
c. Kebiasaan merokok
d. Masalah pada fungsi sisten kardiovaskuler (kelemahan, dispnea)
e. Faktor risiko yang memperberat masalah oksigenasi ( riwayat hipertensi,
penyakit jantung, usia lanjut, obesitas, diet tinggi lemak, peningkatan
kolesterol)
2. PEMERIKSAAN FISIK
a) Mata
· Konjungtiva pucat (karena anemia)
· Konjungitva sianosis ( karena hipoksemia)
· Konjungtiva terdapat pethecia ( karena emboli lemak atau endokarditis)
b) Kulit
· Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer).
10
· Sianosis secara umum (hipoksemia)
· Penurunan turgor (dehidrasi)
· Edema
· Edema periorbital
c) Jari dan kuku
· Sianosis
· Clubbing finger
d) Mulut dan bibir
· Membran mukosa sianosis
· Bernapas dengan mengerutkan mulut.
e) Hidung
· Pernapasan dengan cuping hidung, deviasi sputum, perforasi, dan
kesimetrisan.
f) Vena Leher
· Adanya distensi/ bendungan.
g) Dada
1) Inspeksi
 Pemeriksaan mulai dada posterior sampai yang lainnya, pasien harus
duduk.
 Observasi dada pada sisi kanan atau kiri serta depan atau belakang.
 Dada posterior amati adanya skar, lesi, dan masa serta gangguan tulang
belakang (kifosis, skoliosis, dan lordosis)
 Catat jumlah, irama, kedalaman pernapasan, dan kesimetrisan pergerakan
dada.
 Observasi pernapasan seperti pernapasan hidung, atau pernapasan
diafragma serta penggunaan otot bantu pernapasan.
 Observasi durasi inspirasi dan ekspirasi. Ekspirasi yang panjang
menandakan adanya obstruksi jalan napas seperti pada pasien Chronic
Airflow Limitation (CAL)/ Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(COPD).
 Kaji konfigurasi dada.
 Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan dinding
dada mengindikasikan adanya penyakit paru/ pleura.

11
 Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inpsirasi yang
mengindikasikan adanya obstruksi jalan napas.
 Kelainan bentuk dada:
o Barrel chest : Akibat overinflation paru pada pasien emfisema.
o Funnel chest : Missal pada pasien kecelakaan kerja yaitu depresi bagian
bawah sternum.
o Pigeon chest : Akibat ketidaktepatan sternum yang mengakibatkan
peningkatan diameter AP.
o Kofiskoliosis : Missal pada pasien osteoporosis dan kelainan
musculoskeletal.
2) Palpasi
Untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi
abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui tactil
premitus (vibrasi).
3) Perkusi
Mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan
pengembangan (ekskursi) diafragma. Ada dua suara perkusi yaitu:
o Suara perkusi normal:
1. Resonan (sonor) : dihasilkan pada jaringan paru normal,
umumnya bergaung dan bernada rendah.
2. Dullness : dihasilkan di atas jantung atau paru.
3. Tympany : dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
o Suara perkusi abnormal:
1. Hiperesonan : lebih rendah dari resonan seperti paru abnormal
yang berisi udara.
2. Flatness : nada lebih tinggi dari dullness seperti perkusi pada
paha, bagian jaringan lainnya.
4) Auskultasi
o Suara napas normal
a. Bronchial/ tubular sound seperti suara dalam pipa, keras, nyaring,
dan hembusan lembut.
b. Bronkovesikuler sebagai gabungan antara suara napas bronchial
dengan vesikuler.

12
 c. Vesikuler terdengar lembut, halus, sperti hembusan angin sepoi –
sepoi.
o Jenis suara tambahan
a. Wheezing : suara nyaring, musical, terus – menerus akibat jalan
napas yang menyempit.
b. Ronchi : suara mengorok karena ada sekresi kental dan
peningkatan produksi sputum.
c. Pleural friction rub : suara kasar, berciut, dan seperti gessekan
akibat inflamasi dim pleura, nyeri saat bernapas.
d. Crakles :
e. Fine cracles : suara meletup akibat melewati daerah alveoli,
sepertisuara rambut digesekkan.
f. Coars cracles: lemah, kasar, akibat ada cairan di jalan saluran
napas yang besar. Berubah jika pasien batuk.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan utama pasien mencakup berikut ini:
a. Gangguan Pertukaran Gas
1) Definisi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada
membran alveolus-kapiler.
2) Penyebab :
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.
2. Perubahan membrane alveolus-kapiler.
3) Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
2. Dispnea
Objektif
6. PCO2 meningkat/menurun
7. PCO2 menurun
8. Takikardia
9. pH arteri meningkat/menurun
10. Bunyi nafas tambahan
4) Gejala dan Tanda Minor

13
 Subjektif
3. Pusing
4. Penglihatan kabur
Objektif
8. Sianosis
9. Diaforesis
10. Gelisah
11. Napas cuping hidung
12. Pola napas abnormal(cepat/lambat,regular/iregular,dalam/dangkal)
13. Warna kulit abnormal (mis.pucat,kebiruan)
14. Kesadaranmenurun.

5) Kondisi Klinis Tekait

1. Penyakit paru obstruksi kronis(PPOK)

2. Gagal jantung kongestif
3. Asma
4. Pneumonia
5. Tuberkolosisparu
6. Penyakit membrane hialin
7. Asfiksia
8. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
9. Prematuritas
10. Infeksi saluran napas

b. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

1) Definisi
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten.
2) Penyebab
Fisiologis
1. Spasme jalan napas
2. Hipersekresi jalan napas
3. Disfungsi neuromuskuler
4. Benda asing dalam jalan napas

14
 5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan napas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologis (mis : anestesi)
Situasional
1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
3. Terpajan polutan
3) Gejala dan Tanda Mayor
Subyektif
(tidak tersedia)
Obyektif
1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
5. Mekonium di jalan nafas (pada neonatus)
4) Gejala dan Tanda Minor
Subyektif
1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Ortopnea
Obyektif
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi nafas menurun
4. Frekuensi nafas berubah
5. Pola nafas berubah
5) Kondisi klinis terkait
1. Gullian barre syndrome
2. Sklerosis multiple
3. Myasthenia gravis
15
 4. Prosedur diagnostic (mis. Bronkoskopi, transesophageal echocardiography
[TEE])
5. Depresi system saraf pusat
6. Cidera kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindrom aspirasi meconium
10. Infeksi saluran napas

c. Pola Nafas Tidak Efektif

1) Definisi
Ispirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
2) Penyebab
1. Depresi pusat pernafasan
2. Hambatan upaya nafas (mis. Nyeri saat bernafas, kelemahan otot
pernafasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis (mis. Elektroensefalogram [EEG] positif, cedera
kepala, gangguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energy
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medulla spinalis
14. Efek agen farmakologi
15. Kecemasan
3) Gejala dan tanda mayor
Subyektif
2. Dispnea
Obyektif

16
 4. Penggunaan otot bantu pernafasan
5. Fase ekspirasi memanjang
6. Pola nafas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes)
4) Gejala dan tanda minor
Subjektif
2. Ortopnea
Objektif
9. Pernafasan pursed-lip
10. Pernafasan cuping hidung
11. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
12. Ventilasi semenit menurun
13. Kapasitas vital menurun
14. Tekanan ekspirasi menurun
15. Tekanan inspirasi menurun
16. Ekskursi dada berubah
5) Kondisi klinis terkait
1. Depresi system saraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Multiple sclerosis
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia

17
 RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
No
(SDKI)
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI) INTERVENSI  (SIKI)

1. Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pemantauan Respirasi

berhubungan dengan ketidakseimbangan selama ...x 24 jam, maka Pertukaran Gas
Observasi
ventilasi-perfusi dibuktikan dengan Meningkat, dengan kriteria hasil :
dyspnea, takikardia, bunyi nafas 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
1. Dispnea menurun (5
tambahan, gelisah. upaya napas
2. Bunyi napas tambahan menurun
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea,
Gejala dan Tanda Mayor 3. Pusing menurun
takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
Subjektif 4. Penglihatan kabur menurun
cheyne-stokes, Biot, ataksik)
1. Dispnea 5. Diaforesis menurun
3. Monitor kemampuan batuk efektif
6. Napas cuping hidung menurun
Objektif 4. Monitor adanya produksi sputum
7. PCO2 membaik
5. Monitor adanya sunbatan jalan napas
1. PCO2 meningkat/menurun 8. PO2 membaik
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
2. PO2 menurun 9. Takikardia membaik
7. Aukultasi bunyi napas
3. Takikardia 10. pH arteri membaik
8. Monitor saturasi oksigen
4. pH arteri meningkat/menurun 11. Sianosis membaik
9. Monitor nilai GDA
5. Bunyi napas tambahan. 12. Pola napas membaik
10. Monitor hasil x-ray thorak.
13. Warna kulit membaik
 Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu.
Terapi Oksigen
Observasi
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi Oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara periodik
dan pastikan fraksi yang diberikan
cukup.
4. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
oksimetri, analisa gas darah), jika perlu
5. Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
6. Monitor tanda - tanda hipeventilasi
7. Monitor tanda dan gejala toksikasi

19
 oksigen dan atelectasis
8. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
9. Monitor integritas mukosa hidung
akibatn
pemasangan oksigen

Terapeutik

1. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan

trakea, jika perlu
2. Pertahankan kepatenanjalan napas
3. Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
4. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
5. Tetap berikan oksigen saat pasien
ditranspostasi
6. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien

Edukasi
1. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah

20
 Kolaborasi

1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen

2. Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
2. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Jalan Nafas
berhubungan dengan benda asing dalam selama ...x 24 jam, maka Bersihan jalan nafas
Observasi
jalan napas ditandai dengan pasien tidak efektif meningkat dengan kriteria hasil :
dyspnea, batuk tidak efektif, terdapat 1. Monitor pola napas (frekuensi,
1. Batuk efektif (meningkat)
sputum berlebih, wheezing dan ronkhi kedalaman, usaha napas)
2. Produksi sputum (menurun)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis:
Gejala dan Tanda Mayor 3. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
(menurun)
Subyektif kering)
4. Mekonium (pada neonatus) (menurun)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
(tidak tersedia) 5. Dyspnea (menurun)
Terapeutik
6. Ortopnea (menurun)
Obyektif
7. Sulit bicara (menurun) 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
1. Batuk tidak efektif 8. Sianosis (menurun) dengan head-tilt & chin-lift (jaw-trust
2. Tidak mampu batuk 9. Gelisah (menurun) jika dicurigai trauma servikal)
3. Sputum berlebih 10. Frekuensi napas (membaik) 2. Posisikan Semi-Fowler atau Fowler
4. Mengu, wheezing dan/atau ronkhi 11. Pola napas (membaik) 3. Berikan minum hangat
kering 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Mekonium di jalan nafas (pada 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari

21
 neonatus) 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
Gejala dan Tanda Minor
penghisapan endotrakeal
Subyektif 7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill
1. Dispnea
8. Berikan oksigen, jika perlu
2. Sulit bicara
Edukasi
3. Ortopnea
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
Obyektif
2. Ajarkan teknik batuk efektif
1. Gelisah Kolaborasi
2. Sianosis
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
3. Bunyi nafas menurun
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
4. Frekuensi nafas berubah
5. Pola nafas berubah
3. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperwatan selama Manajemen Jalan Nafas
dengan ansietas, posisi tubuh yang …x 24 jam, maka pola nafas tidak efektif teratasi, Observasi
menghambat ekspansi paru, penurunan dengan criteria hasil : 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
energy, dan nyeri saat bernafas kedalaman, uasaha nafas)
1. Ventilasi semenit meningkat
2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
Gejala dan Tanda Mayor 2. Kapasitas vital meningkat
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
3. Diameter thoraks anterior-posterior

22
Subyektif meningkat
1. Dispnea 4. Dispnea menurun
Obyektif 5. Penggunaan otot bantu nafas menurun
1. Penggunaan otot bantu pernafasan 6. Pemanjangan fase ekpirasi menurun
2. Fase ekspirasi memanjang 7. Ortopnea menurun
3. Pola nafas abnormal (mis. Takipnea, 8. Pernafasan pursed-lip menurun
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, 9. Pernnafasan cuping hidung menurun
cheyne-stokes) 10. Frekuensi nafas membaik
11. Kedalaman nafas membaik
Gejala dan Tanda Minor
Ekskursi dada membaik
kering)
3. Monitor spuntum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma servikal)
2. Posisikan semi-fowler atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari

Subjektif 15 detik

1. Ortopnea 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum

Objektif penghisapan endotrakeal

1. Pernafasan pursed-lip 7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan

2. Pernafasan cuping hidung forsep McGill

3. Diameter thoraks anterior-posterior 8. Berikan oksigen, jika perlu

meningkat Edukasi

4. Ventilasi semenit menurun 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,

5. Kapasitas vital menurun jika tidak kontraindikasi

6. Tekanan ekspirasi menurun 2. Ajarkan teknik batuk efektif

7. Tekanan inspirasi menurun Kolaborasi

1. Kolaboasi pemberian bronkodilator,

23
 ekspektoran, mukolitik, jika perlu
8. Ekskursi dada berubah

24
 DAFTAR PUSTAKA
Carpenito,Lynda Juall.2010. Diagnosa Keperawatan Edisi 13.Jakarta: EGC.
Mubarak, Wahit.2017.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia.Jakarta:EGC
Potter and perry.2016. Fundamental Keperawatan.Jakarta:EGC
Tarwono dan Wartondi.2011. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan.Salemba Medika. JAKARTA

25