PERMINTAAN CUTI

KARENA ALASAN PENTING Bima, 29 Mei 2021

Kepada
Yth. Kepala Cabang Dinas Dikbud Bimadan Kota Bima
Cq. Kepala SMA/SMK Negeri 2 Langgudu
di-
Bima

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hadi Wirawan, S.Pd
NIP : 199101132019031003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/ III/a
Jabatan : Guru Fisika Ahli Pertama
Unit Kerja ; SMK Negeri 2 Langgudu

Mengajukan permintaan Cuti Karena Alasan Penting selama 1 (satu) bulan terhitung mulai tanggal 12 Juli 2021 s/d
tanggal 12 Agustus 2021 karena akan melaksanakan pernikahan. Selama menjalankan cuti tersebut alamat saya di Jalan
Sonokeling, Dusun Geria Selatan, Desa Dasan Geria, Kecamatan Lingsar, Lombok Barat, NTB

Hormat saya,

( Hadi Wirawan, S.Pd )

NIP.199101132019031003

PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Disetujui** Perubahan** Ditangguhkan** Tidak disetujui Atasan langsung/Kepala Sekolah
**

(Muhammad Yusuf, S.Pd)

NIP. 197508022005011009

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Disetujui** Perubahan** Ditangguhkan** Tidak Kepala Cabang Dinsa Dikbud Bima
dan Kota Bima
disetujui **

( Drs. Anwar, SH,.M.Si)

NIP. 196503121994031015

CATATAN CUTI YANG DIAMBIL ,PERNAH DIAMBIL DALAM TAHUN BERJALAN Keterangan
1. Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun ……. Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti karena Alasan Penting
N 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

Keterangan :
*Pilih salah satu jenis cuti yang akan diambil dan lamanya cuti
** Diberi paraf dan alasannya
N = Cuti berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun sebelumnya