KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH

Nomor : B/ /XI/KEU.2./2020/RS.BHY Banda Aceh, 23 November 2020

Lampiran : Satu eksamplar
Hal : Permintaan Penonaktifan Supplier

Kepada Yth;
Kepala KPPN Banda Aceh
Di
Banda Aceh

1. Dengan memperhatikan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor : PER-58/PB/2013

tentang Pengelolaan Data Supplier dan Data Kontrak dalam Sistem Perbendaharaan dan Anggaran
Negara, dengan ini kami mengajukan permintaan penonaktifan informasi pokok/informasi
lokai/informasi rekening pada data Supplier *) :
a. Nama Supplier : 679330
BENDAHARA PENGELUARAN RS. BHAYANGKARA
BANDA ACEH
b. Nomor Register Supplier (NRS) : 840241
c. NPWP : 00.119.225.1-101.000
d. Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien No. 23, Lamteumen
e. Nama Bank : Bank BNI 1946 KC. Banda Aceh
f. Nomor Rekening Supplier : 0242841460

2. Alasan permintaan penonaktifan informasi rekening tersebut di atas adalah : beralih ke Bank Syariah

3. Apabila di kemudian hari terdapat konsekuensi atas data yang kami sampaikan, maka kami
menyatakan siap menanggung segala akibat dan tanggung jawab yang ditimbulkan oleh data yang
kami sampaikan.

4. Demikian atas kerjasama Saudara disampaikan terima kasih.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KARUMKIT BHAYANGKARA B. ACEH

dr. DENNY HERRY WARDHANA

KOMPOL NRP. 77040991