Definisi

Melanoma (kata yang berasal dari melas Yunani[gelap] dan oma [tumor]) adalah tumor ganas yang
timbul dari sel-sel melanosit dan karenanya dapat terjadi di mana saja di mana sel-sel ini ditemukan.
Jenis yang paling sering adalah melanoma kulit tetapi melanoma berkembang juga di mukosa, uveal,
atau bahkan membran meningeal.

Epidemiologi

Insiden melanoma telah meningkat secara signifikan di seluruh dunia selama beberapa dekade
terakhir. Ini terutama tumor orang dengan kulit yang adil dari daerah yang lebih maju. Ada insiden
tahunan yang rendah di seluruh dunia populasi 3,0 kasus baru per 100.000 populasi — dengan
demikian, itu bukan salah satu dari 10 kanker teratas di seluruh dunia.3 Insiden melanoma tertinggi
dilaporkan untuk Australia / Selandia Baru dengan sekitar 35 kasus baru per tahun dan 100.000
populasi, diikuti oleh Eropa Utara dan Amerika Utara (Gbr. 116-1). Pada tahun 2016, diperkirakan
76.380 kasus melanoma baru akan didiagnosis di Amerika Serikat yang diterjemahkan ke insiden
tahunan 21,8 kasus baru per 100.000 populasi.4 Di Eropa, tingkat insiden lebih rendah, dengan
insiden tahunan 13,5 kasus baru per 100.000 populasi dan perbedaan besar antara negara-negara
Eropa, dengan insiden tertinggi di Swiss untuk pria dan di Denmark untuk wanita.5 Negara Eropa
Tengah dan Timur memiliki tingkat insiden yang dilaporkan terendah di Eropa. Di Amerika Serikat,
insiden naik sekitar 2,6% per tahun, yang menyebabkan peningkatan 33% untuk pria dan 23% untuk
wanita antara 2002 dan 2006.6 Di semua kanker, insiden melanoma adalah yang paling cepat
meningkat pada pria dan hanya kedua untuk kanker paru-paru pada wanita. Melanoma invasif kulit
adalah situs keempat yang paling sering terjadi pada pria dan situs keenam yang paling sering terjadi
pada wanita.

Pada tahun 2015, diperkirakan bahwa 1 dari 50 orang Amerika akan mengembangkan melanoma
dalam hidup mereka.6 Usia rata-rata untuk diagnosis melanoma adalah 63 tahun dengan 15% lebih
muda dari 45 tahun. Insiden naik seiring bertambahnya usia maksimal antara 55 dan 74 tahun. Data
kematian data insiden paralel, dengan usia rata-rata pada kematian 69 tahun.4 Meskipun melanoma
hanya menyumbang 4% dari semua diagnosis kanker kulit setiap tahun di Amerika Serikat, ia
bertanggung jawab atas 75% kematian kanker kulit. Saat ini, satu warga AS meninggal akibat
melanoma setiap jam. Namun, meskipun insiden melanoma meningkat pesat dengan tiga kali lipat
dari 1980 hingga 2003, itu tidak terkait dengan peningkatan yang sesuai dalam kematian melanoma.
Ini mungkin didasarkan pada deteksi sebelumnya dan karenanya prognosis melanoma yang lebih
baik.

Jenis-jenis

PENYEBARAN DANGKAL

MELANOMA (SSM)

SSM adalah subtipe yang paling umum, menyumbang sekitar 70% dari semua melanoma cutaneous.
Ini didiagnosis paling umum pada area yang terekspos sinar matahari sesekali, paling sering
ekstremitas wanita yang lebih rendah, dan punggung atas pria. Penampilan klinis klasiknya paling
cocok dengan kriteria ABCD (lihat bagian "Membuat Diagnosis"), dengan perbatasan yang tidak
teratur dan pigmentasi yang tidak teratur, tetapi mungkin hadir secara halus sebagai area fokus yang
bijaksana dari penggelapan dalam nevus yang sudah ada sebelumnya. Rentang penampilan SSM luas
(Gbr. 116-2A,B, dan Gbr. 116-3). Meskipun berbagai nuansa coklat mengetik sebagian besar lesi
melanosit, aspek mencolok dari coklat gelap hingga hitam, biru-abu-abu, merah, dan putih abu-abu
(yang mungkin mewakili regresi) dapat ditemukan dalam melanoma. SSM adalah subtipe melanoma
yang paling sering dikaitkan dengan nevi yang sudah ada sebelumnya. Sejarah SSM seringkali
merupakan lesi yang perlahan berubah selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. Ini mungkin
keliru untuk nevus atipikal atau keratosis seborrheic.

NODULAR MELANOMA (NM)

NM adalah subtipe melanoma kedua yang paling umum dan menyumbang sekitar 15% hingga 30%
dari semua melanoma. Bagasi adalah situs yang paling umum. NM luar biasa untuk evolusi yang
cepat, sering timbul selama beberapa minggu hingga bulan. NM lebih sering tidak memiliki fase
pertumbuhan radial yang jelas. Lebih umum bagi NM untuk memulai de novo daripada muncul di
nevus yang sudah ada sebelumnya. NM biasanya muncul sebagai lesi berwarna biru tua atau merah
kebiruan yang seragam, tetapi 5% adalah amelanotic (Gbr. 116-2C,D). Lesi awal sering tidak memiliki
asimetri, memiliki perbatasan reguler, dan berwarna seragam. Lesi amelanotik mungkin keliru untuk
karsinoma sel basal, granuloma pyogenik, atau hemangioma, sedangkan lesi berpigmen mungkin
keliru untuk nevi biru atau karsinoma sel basal berpigmen. SSM dan NM memiliki tingkat mutasi
tertinggi di BRAFgene, dengan hingga 56% dari melanoma yang menyembunyikan perubahan ini.8
Ada juga asosiasi dengan beberapa nevi melanosetik.

LENTIGO MALIGNA (LM) DAN LENTIGO MALIGNA MELANOMA (LMM)

LM adalah melanoma di situ dengan fase pertumbuhan radial berkepanjangan yang akhirnya
menjadi invasif dan kemudian disebut LMM. LMM merupakan 10% hingga 15% dari melanoma
cutaneous. LM dan LMM didiagnosis paling umum dalam dekade ketujuh hingga kedelapan pada
populasi yang lebih tua daripada jenis melanoma lain yang jarang terjadi sebelum usia 40. Lokasi
yang paling umum adalah pada wajah yang terkena sinar matahari kronis, di pipi dan Bagian 20::
Hidung Neoplasia khususnya; leher, kulit kepala, dan telinga pada pria.

Patogenesisnya dianggap terkait dengan paparan sinar matahari kumulatif daripada paparan
intermiten. Penampilan klinis awalnya datar, perlahan-lahan memperbesar, coklat, macule
frecklelike dengan bentuk tidak teratur dan nuansa coklat dan cokelat yang berbeda, biasanya
timbul di latar belakang photodamage (Gbr. 116-2E). Baik LM dan LMM sering memiliki perbatasan
yang tidak terdefinisi secara klinis, yang mungkin dikaburkan oleh kerusakan actinic latar belakang
yang terdiri dari lentigine, keratoses actinic berpimen, atau ephelides. LM dan LMM dikaitkan
dengan tingkat pertumbuhan lateral subklinis yang jauh lebih tinggi, menghasilkan tingkat
pengulangan yang lebih tinggi dengan margin standar yang direkomendasikan dan kegagalan untuk
sepenuhnya cukai lesi. LM dan LMM memiliki hubungan yang paling tidak umum dengan nevi, pada
3% kasus, tetapi tingkat asosiasi tertinggi dengan melanoma desmoplastik (DM, lihat di bawah).
Secara molekuler, melanoma yang terjadi pada kulit sundamaged membawa penyimpangan c-KIT
(mutasi dan perubahan nomor salinan) lebih sering daripada mutasi BRAF, dengan hingga 28%
versus 6%.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Ada beberapa faktor risiko untuk melanoma, dengan paparan sinar matahari dan genetika menjadi 2
yang paling penting. Model prediksi risiko mengungkapkan secara rinci bahwa jumlah nevi,
kehadiran bintik-bintik, sejarah sengatan matahari, warna rambut, dan warna kulit adalah langkah-
langkah terbaik untuk memperkirakan risiko melanoma.34,35 Semua faktor ini dipengaruhi oleh
latar belakang genetik yang mengarah ke fotosensitivitas tertentu.

PAPARAN SINAR MATAHARI

paparan sinar matahari, dan lebih khusus paparan ultraviolet (UV), adalah penyebab lingkungan
utama melanoma, terutama pada populasi berisiko tinggi. semakin banyak sengatan matahari dalam
seumur hidup, semakin tinggi risiko melanoma. Satu sengatan matahari melepuh di masa kanak-
kanak lebih dari dua kali lipat peluang seseorang untuk mengembangkan melanoma di kemudian
hari.

Pada orang yang lebih tua, ada insiden melanoma yang lebih besar yang terletak di daerah yang
terpapar kronis dengan paparan sinar matahari kumulatif maksimal. Wajah adalah lokasi yang paling
umum untuk melanoma pada orang yang lebih tua, dengan penambahan leher, kulit kepala, dan
telinga juga, pada pria yang lebih tua

Beberapa bentuk cahaya buatan telah dikaitkan dengan perkembangan melanoma, khususnya
psoralen dan sinar UVA (PUVA) dan UVB

Secara patofisiologis, sifat merusak DNA, karsinogenik, inflamasi, dan imunosupresif dari radiasi UV
berkontribusi pada inisiasi, perkembangan, dan metastasis melanoma primer. UV-A (320 hingga 400
nm) dan UV-B (280 hingga 320nm) memiliki dampak signifikan, dengan UV-B secara langsung
merusak DNA dan UV-A terutama oleh produksi spesies oksigen reaktif (ROS).

FENOTIPE KULIT

Pigmentasi kulit terang, rambut pirang atau merah, mata biru atau hijau, kecenderungan bintik-
bintik menonjol, dan kecenderungan terbakar sinar matahari dengan skin phototype I – II adalah ciri
khas yang terkait dengan peningkatan risiko melanoma 2- hingga 3 kali lipat. Melanoma terjadi jauh
lebih jarang pada kulit Tipe V-VI, menunjukkan bahwa pigmen kulit memainkan peran protektif.

NEVI MELANOCYTIC

Ada peningkatan risiko melanoma yang terkait dengan nevi, baik secara kuantitatif (yaitu, jumlah
nevi) dan kualitatif (yaitu, nevi tipikal vs atipikal). Kehadiran nevus displastik soliter menggandakan
risiko melanoma, sementara memiliki 10 atau lebih nevi atipikal dikaitkan dengan peningkatan risiko
12 kali lipat. Nevi lebih sering berfungsi sebagai penanda genetik peningkatan risiko daripada lesi
premaligna. paparan sinar matahari memainkan peran penting untuk mendapatkan nevi melanositik,
khususnya pada anak usia dini.

SEJARAH KELUARGA

Beberapa dari risiko ini mungkin dikaitkan dengan faktor risiko bersama seperti jenis feno kulit, nevi
multipel, dan paparan sinar matahari yang berlebihan. Hubungan antara melanoma familial dan nevi
atipikal multipel secara historis telah diberi berbagai nama, termasuk sindrom mol B-K, sindrom
mole-melanoma atipikal familial, dan sindrom nevus displastik. Pasien dengan melanoma familial
biasanya memiliki melanoma onset lebih awal dan beberapa primer serta nevi atipikal. perubahan
genetik biasanya meningkatkan risiko kanker melalui 3 mekanisme utama: aktivasi onkogen,
hilangnya gen penekan tumor, atau peningkatan ketidakstabilan kromosom. Mutasi yang diwariskan
pada CDKN2A, CDK4, POT1, dan TERT memberikan risiko melanoma seumur hidup 60% hingga 90%.
CDKN2A-CDK4-TP53
PATHWAY MUTATIONS
Mutasi germline pada gen penekan tumor kromosom 9p21, cyclin-dependent kinase inhibitor 2A
(CDKN2A) tingkat keterpaparan UV yang tinggi, risiko melanoma seumur hidup pada pembawa
mutasi CDKN2A. Individu dengan mutasi germline CDKN2A juga menunjukkan risiko lebih tinggi
CDKN2A mengkodekan 2 produk gen: p16 (juga dikenal sebagai INK4a, penghambat kinase 4a) dan
p14ARF (kerangka pembacaan alternatif). p16 adalah pengatur siklus sel yang mengikat dan
menghambat kinase siklin Cdk4 atau Cdk6, sehingga menghambat perkembangan sel melalui fase G1
dari siklus sel. Jika fungsi p16 tidak ada atau dinonaktifkan oleh mutasi, aktivitas Cdk4 yang tidak
terkendali memfosforilasi protein blastoma retino, dengan demikian melepaskan faktor transkripsi
E2-F dan mendorong masuknya fase S. Urutan ini berpuncak pada peningkatan proliferasi sel, yang,
tanpa adanya regulasi pos pemeriksaan, menghasilkan pertumbuhan dan neoplasia yang tidak
terkendali. mempercepat penghancuran gen penekan tumor p53. Hilangnya total CDKN2A juga
menyebabkan pencabutan p14ARF dan hilangnya fungsi p53. Akhirnya lokus tunggal ini dapat
menonaktifkan jalur protein retinoblastoma dan p53 dan mungkin menjelaskan rendahnya tingkat
mutagenesis TP53 langsung pada melanoma.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan kulit harus dilakukan di bawah pencahayaan optimal dan mencakup seluruh integumen
kulit, termasuk kulit kepala, okular eksternal / konjungtivae, mukosa oral, selangkangan, bokong,
dan telapak tangan / telapak kaki / ruang web. Melanoma di situs anatomi tersembunyi dikaitkan
dengan tumor yang lebih tebal pada diagnosis, seringkali sebagai hasil dari deteksi nanti.56
Diagnosis klinis melanoma dapat dibuat pada sekitar 80% hingga 90% kasus. Akronim ABCDE yang
terkenal untuk deteksi melanoma terus menjadi alat yang berguna bagi publik awam dan
dokter.57,58

Singkatan dari asimetri (satu setengah tidak identik dengan setengah lainnya), B untuk perbatasan
(tidak teratur, berlekuk, bergigi, kasar, atau tidak terdefinisi dengan buruk perbatasan dibandingkan
dengan tepi halus dan lurus), C untuk warna (memiliki nuansa yang bervariasi dari satu area ke area
lain), D untuk diameter (yaitu, lebih besar dari 5 mm), dan E untuk evolusi (perubahan lesi dari waktu
ke waktu). Lesi yang memiliki karakteristik ini mungkin berpotensi mewakili melanoma. Studi telah
menemukan sensitivitas daftar periksa ABCDE (Tabel 116-3) menjadi sangat tinggi, tetapi
kekhususannya jauh lebih rendah.59 Bantuan diagnostik lain yang berguna dalam mendeteksi
melanoma adalah tanda "bebek jelek".60 Lesi berpigmen yang berbeda dari lesi berpigmen lainnya
pada individu tertentu harus didekati dengan indeks kecurigaan yang tinggi. Ini didasarkan pada
premis bahwa dalam diri seseorang, nevi harus secara global berbagi penampilan umum atau
kemiripan keluarga. Bahkan pada individu dengan beberapa nevi atipikal, nevi harus mirip secara
morfologis.

Treatment

PENGELOLAAN MELANOMA TERLOKAL secara KLINIS (TAHAP I, II)

Untuk melanoma kulit yang baru didiagnosis, operasi eksisi luas pada lesi dengan margin kulit
normal diperlukan untuk mengangkat semua sel ganas dan meminimalkan kemungkinan
kekambuhan lokal. Batas berikut direkomendasikan untuk melanoma primer: in situ, 0,5–1,0 cm;
invasif hingga tebal 1 mm, 1 cm; > 1,01–2 mm, 1–2 cm; dan> 2 mm, 2 cm. Untuk lesi di wajah,
tangan, dan kaki, kepatuhan yang ketat pada margin ini harus memberikan jalan untuk
pertimbangan individu tentang kendala pembedahan dan minimalisasi morbiditas\.

Biopsi kelenjar getah bening sentinel (SLNB) adalah alat pementasan berharga yang telah
menggantikan diseksi simpul regional elektif untuk evaluasi status nodal regional. SLNB memberikan
informasi prognostik dan membantu mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi untuk kambuh yang
mungkin menjadi kandidat untuk terapi adjuvan. Node penguras awal (sentinel) dari lokasi utama
diidentifikasi dengan menyuntikkan pewarna biru dan radioisotop di sekitar lokasi utama. Node
sentinel kemudian diidentifikasi dengan inspeksi cekungan nodal untuk nodus bernoda biru dan /
atau nodus dengan serapan tinggi radioisotop. Node yang teridentifikasi dibuang dan dilakukan
analisis histopatologi yang cermat dengan bagian serial menggunakan pewarnaan hematoksilin dan
eosin serta pewarnaan imunohistokimia (misalnya, S100, HMB45, dan MelanA) untuk
mengidentifikasi melanosit.

Tidak setiap pasien membutuhkan SLNB. Pasien dengan melanoma dengan tebal ≤0.75 mm memiliki
risiko <5% penyakit kelenjar getah bening sentinel (SLN) dan tidak memerlukan SLNB. Penderita
tumor dengan tebal> 1 mm umumnya menjalani SLNB. Untuk melanoma dengan ketebalan 0,76-1,0
mm, SLNB dapat dipertimbangkan untuk lesi dengan gambaran berisiko tinggi seperti ulserasi, indeks
mitosis tinggi, atau invasi limfovaskular, tetapi eksisi luas saja merupakan terapi definitif yang biasa.
Sebagian besar pasien lain dengan kelenjar getah bening yang negatif secara klinis harus menjalani
SLNB. Pasien dengan SLNB negatif terhindar dari diseksi nodus lengkap dan morbiditas yang
menyertainya, dan dapat dengan mudah diikuti, atau berdasarkan ciri-ciri melanoma primer,
dipertimbangkan untuk terapi adjuvan atau uji klinis. Standar perawatan saat ini untuk semua pasien
dengan SLN positif adalah melakukan limfadenektomi lengkap; Namun, diseksi kelenjar getah bening
lengkap tidak diperlukan untuk pasien dengan mikrometastasis kelenjar getah bening <1 mm. Pasien
dengan kelenjar getah bening positif harus dipertimbangkan untuk terapi adjuvan dengan
ipilimumab, interferon alpha atau pendaftaran dalam uji klinis.

Operasi

 Pembedahan adalah pengangkatan tumor dan beberapa jaringan sehat di sekitarnya selama
operasi. Prosedur ini biasanya dilakukan oleh ahli onkologi bedah.
 Pembedahan adalah pengobatan utama untuk orang dengan melanoma lokal dan
kebanyakan orang dengan melanoma regional. Untuk beberapa orang dengan metastasis
melanoma, pembedahan juga bisa menjadi pilihan. Jika operasi bukanlah suatu pilihan,
melanoma dapat disebut "tidak dapat dioperasi". Dalam merekomendasikan rencana
perawatan tertentu, dengan mempertimbangkan stadium penyakit dan risiko kekambuhan
individu orang tersebut.
 Jenis pembedahan yang digunakan untuk mengobati melanoma lokal dan regional adalah
eksisi luas, pemetaan limfatik dan biopsi kelenjar getah bening sentinel, dan diseksi kelenjar
getah bening.

Eksisi luas

Perawatan utama untuk melanoma adalah operasi pengangkatan, atau eksisi, melanoma primer
pada kulit. Luasnya operasi tergantung pada ketebalan melanoma. Kebanyakan melanoma
ditemukan ketika ketebalannya kurang dari 1,0 mm, dan pembedahan rawat jalan seringkali
merupakan satu-satunya pengobatan yang diperlukan.

 Jika melanoma dipentaskan sebagai in situ (stadium 0), dokter dapat menghilangkan margin
kulit setidaknya 5 mm (atau 0,5 cm) di sekitar kanker.
 Tergantung pada lokasi dan luasnya operasi, flap kulit atau cangkok kulit mungkin
diperlukan. Flap kulit dibuat saat jaringan di dekatnya dipindahkan untuk menutupi area
yang diangkat selama operasi.

Pemetaan limfatik dan biopsi kelenjar getah bening sentinel

menyuntikkan area tumor dengan pewarna dan pelacak radioaktif. Ini untuk mengetahui kelenjar
getah bening mana yang mungkin terlibat dan apakah melanoma telah menyebar ke kelenjar getah
bening. mengangkat 1 atau lebih kelenjar getah bening yang mengambil pewarna dan / atau pelacak
radioaktif, yang disebut kelenjar getah bening sentinel, untuk memeriksa sel melanoma. Jika sel
kanker melanoma tidak ditemukan di kelenjar getah bening sentinel, tidak diperlukan operasi lebih
lanjut untuk kelenjar getah bening. Jika kelenjar getah bening sentinel mengandung melanoma, ini
disebut kelenjar getah bening sentinel positif. Ini berarti penyakit telah menyebar, dan diseksi
kelenjar getah bening.

Terapi radiasi

Terapi radiasi adalah penggunaan sinar-X berenergi tinggi atau partikel lain untuk menghancurkan
sel kanker. Jenis pengobatan radiasi yang paling umum disebut terapi radiasi sinar eksternal, yaitu
radiasi yang diberikan dari mesin di luar tubuh. Sinar radiasi yang dihasilkan oleh mesin ini dapat
diarahkan ke berbagai arah dan diblokir menggunakan teknik khusus untuk membantu mengurangi
efek samping.
Mengikuti

Pasien dengan melanoma berisiko mengalami kekambuhan lokal, regional, dan jauh, dengan tingkat
risiko tergantung pada tahap diagnosis awal dan pemeriksaan. Kunjungan tindak lanjut adalah
kesempatan untuk meninjau bagaimana melakukan pemeriksaan kulit dan kelenjar getah bening
setiap bulan, mengatasi masalah tekanan emosional psikososial, mendapatkan tinjauan sistem yang
berfokus pada melanoma, dan memberikan pendidikan pasien berkelanjutan mengenai tanda dan
gejala deteksi dini dan perlindungan matahari / strategi pencegahan. Tindak lanjut rutin
diindikasikan untuk semua pasien dengan melanoma. Pedoman NCCN dan pusat melanoma nasional
saat ini menyerukan setidaknya kunjungan tindak lanjut tahunan seumur hidup, dengan interval
tindak lanjut umumnya berkisar dari setiap 3 hingga 6 bulan selama 1 hingga 3 tahun setelah
diagnosis dan setiap tahun setelahnya, tergantung terutama pada stadium penyakit.212 Pasien
dengan faktor risiko lain, seperti riwayat melanoma keluarga yang positif, nevi yang banyak, atau
kesulitan dengan pemeriksaan diri, mungkin memerlukan tindak lanjut yang lebih sering. Rujukan ke
konselor genetika diperlukan jika ada riwayat keluarga melanoma yang kuat, atau riwayat keluarga
kanker pankreas.

Kunjungan tindak lanjut harus terdiri dari pemeriksaan kulit lengkap menyeluruh untuk lesi primer
tambahan dan metastasis kulit / subkutan, terutama dalam distribusi regional dari primer, palpasi
kelenjar getah bening sebaiknya disertai dengan USG kelenjar getah bening dengan perhatian khusus
pada daerah nodal basin. , dan pengambilan sejarah menyeluruh. Tinjauan sistem adalah dasar
untuk mendeteksi gejala yang mungkin disebabkan oleh melanoma, dan mengarahkan pengujian
atau pencitraan tambahan. Hasil dan nilai pencitraan rutin untuk memulihkan pasien tanpa gejala
sebagai bagian dari tindak lanjut standar melanoma rendah dan, dengan demikian, rekomendasi
internasional mengenai prosedur tindak lanjut berdasarkan pencitraan dan tes hematologi sangat
berbeda.

Xray pasien

Pada USG, karsinoma sel basal kulit primer kecil cenderung biasanya tampak sebagai struktur dermal
heterogen atau hipoekoik oval yang terdefinisi dengan baik; meskipun lesi juga dapat mempengaruhi
lapisan yang lebih dalam. Karsinoma sel basal dapat memiliki bercak hiper-echoic, yang jika ada
dilaporkan dapat menjadi tanda yang berguna untuk membedakan dari jenis kanker kulit lainnya.
Bintik-bintik hyperechoic ini dapat memiliki "penampilan seperti bunga kapas" dan biasanya tidak
menunjukkan artefak bayangan akustik posterior yang secara klasik dijelaskan dalam struktur
kalsifikasi kasar 4.