KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDRAL PELAYANAN KESEHATAN

PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU PELAYANAN
RUMAH SAKIT

RAHASIA 2019
KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1. Tanggal kunjungan:
(Tanggal/bulan/tahun) --
2. Nama Ketua Tim

3. Nomor HP

4. Tanda tangan Ketua Tim

BLOK I. INFORMASI UMUM

Nama Responden: No. HP/telepon:
Jabatan:

1. Provinsi 
2. Kabupaten/Kota 
a) Nama RS
3.
b) Nomer registrasi 
4. Alamat

a) Nomor telepon -

5. b) Nomor Fax -
a) Alamat e-mail
6.
b) website

7. Kepemilikan RS
1. Pemerintah/TNI/Polri/BUMN/Kementerian lain
2. Swasta08b 
a. Pemilik RS 1. Kementerian Kesehatan
2. Pemerintah Provinsi
4. TNI/Polri
5. Kementerian/lembaga pemerintahan lain 
8. 3. Pemerintah Kabupaten/Kota

b. Tahun mulai beroperasi Tahun ……………. 

BILA RS SWASTA LANJUT KE 09
BILA RS PEMERINTAH LANJUT KE 11
9. Bila merupakan RS
Swasta, bentuk
kepemilikan RS :
10. Nama Pemilik RS
(Yayasan, PT, dll)
11. Memiliki Surat Izin
Operasional
1. BUMN
2. Perseroan Terbatas
4. Yayasan keagamaan
5. Lainnya, ..................

3. Yayasan swasta non
keagamaan
………………………………………………………………………………………………
1. Ada, dapat menunjukkan izin operasionalnya
2. Ada, tidak dapat menunjukkan izin operasional 13 
3. Masih proses pembaruan/ Expired Date

1
 a. Nomor surat Izin
Operasional RS/ ……………………………………………………………………………………………
b.Tanggal berlaku sampai
dengan : (tgl/bln/tahun)
12. c. Pemberi izin operasional a. Pemerintah pusat/Kementerian Kesehatan
b. Pemerintah daerah Provinsi 
c. Pemda Kab/Kota

13. Nama Direktur Utama dengan gelar …………………………………………………………… 

14. Apakah RS terakreditasi? 1.Ya 2. Tidak 15 
Tahun Akreditasi
Jenis Akreditasi Tingkat Akreditasi terakhir
terakhir
(contreng yang dipilih) (tgl/bln/tahun)
(1) (2) (3) (4)
1. Perdana
1. Akreditasi KARS  2.
3.
Dasar
Madya 
4. Utama
5. Paripurna
2. KARS Internasional 
3. Joint Commission
International

4. lain: Sebut 
\
15. Jenis RS 1. Rumah Sakit Umum17 2. Rumah Sakit Khusus 
16. Jenis Rumah Sakit Khusus :

01.RS Jiwa 4. RS THT 7. RS Kusta 10. RS Otak 13. RS Gigi
02.RS Paru 5. RS Bersalin 8. RS Ibu dan Anak 11. RS Kanker Mulut
03.RS Mata 6. RS Jantung 9. RS Bedah 12. RS Stroke 14. Lainnya

17. Klasifikasi
a) Kelas A
b) Kelas B
c)
d)
Kelas C
Kelas D

18. RS Pendidikan
a) Utama
b) Satelit
c)
d)
Afiliasi
Bukan RS Pendidikan

Apakah RS bekerjasama dengan BPJS Kesehatan? 
a. Ya, masih bekerjasama d. Tidak, namun pernah bekerjasama
19.
b. Ya, sedang proses pengajuan/ e. Belum pernah sama sekali
c. Ya, perpanjangan kerjasama

20. RS Memiliki Surat Izin IPAL :

a. Ada, dapat menunjukkan izin operasionalnya 
b. Ada, tidak dapat menunjukkan izin operasional
c. Tidak ada/ Masih proses pembaruan/ Expired Date
21 RS mengelola limbah B3 dengan :
a. Memiliki incinerator , izin no : 
b. Memiliki incinerator : izin tidak ada
c. Pihak ketiga

BLOK II. PENYELENGGARAAN MUTU

1 Apakah RS memiliki penyelenggara mutu pelayanan rumah sakit?
Dibuktikan dengan cek dokumen SK penyelenggara mutu dan SOTK:
Pilihan :
1. Ya, dokumen tersedia. ; 2. Tidak, dokumen tidak tersedia. Langsung ke pertanyaan 3

2
 SK penetapan penyelenggara mutu  Catatan:

SOTK yang menunjukan penyelenggara mutu 

2. Apakah penyelenggara mutu pelayanan rumah sakit tersebut memiliki sumberdaya yang mendukung
kerja organisasi?
Tim melakukan kunjungan ke ruangan penyelenggara mutu untuk observasi fasilitas, prasarana, system yang digunakan di ruangan
penyelenggara mutu.
Pilihan : 1. Ya, dokumen tersedia. ; 2. Tidak, dokumen tidak tersedia. Langsung ke pertanyaan 3

a. Sarana/Ruangan memadai  Catatan :

b. memiliki buku Referensi atau akses ke jurnal 

c. Sumber daya manusia
Purna waktu minimal 1 orang

d. Anggaran untuk mutu dalam RBA/RKA tahun berjalan 
e. Alat pengolah data (komputer) 
f. Sistem Informasi berupa aplikasi pelaporan indikator 
3. Pendidikan dan pelatihan terkait mutu pelayanan:
Untuk pimpinan dan penyelenggara mutu dibuktikan dengan adanya dokumen berupa sertifikat
Untuk pengumpul data, staf klinis, SDM RS dapat berupa sertifikat/laporan kegiatan sosialisasi
Pilihan : 1. 100% ; 2. >50 % - < 100% 3. >0% - ≤ 50% 4. 0%

a. Apakah Direktur/ Direksi/ Kepala/ Pimpinan rumah sakit

telah mendapatkan pelatihan PMKP?
 catatan:

b. Apakah Penyelenggara Mutu Pelayanan Rumah Sakit

mutu rumah sakit telah mendapatkan pelatihan PMKP ? 
c. Apakah pengumpul data mutu telah mendapatkan
pelatihan system manajemen data?

d. Apakah SDM RS telah mendapatkan pelatihan terkait
mutu ? (diluar nomor a-c) 
4. Apakah rumah sakit memiliki dokumen terkait program mutu rumah sakit?

 Pedoman dan panduan dapat bergabung.

 Program kerja dapat menjadi satu program kerja
 Laporan dapat berupa satu laporan kerja

Dibuktikan dengan cek dokumen dan wawancara dengan penyelenggara mutu dan pimpinan rs.

Pilih angka : 1. Ada (dokumen tersedia); 2. Tidak (dokumen tidak tersedia)

a) Pedoman PMKP  Catatan :

b) Panduan system manajemen data terintegrasi 

c) Program mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit 
d) Program Manajemen Resiko 
e) Laporan Mutu Terintegrasi dengan Insiden
Keselamatan Pasien 
f) Laporan program mutu dan keselamatan pasien di RS
dari Direktur RS kepemilik/representasi RS 

3
 g) Laporan Manajemen Resiko 
h) Umpan balik dari pemilik rs dan direktur 
BLOK III. REGISTRASI, PERIZINAN DAN
EVALUASI SDM
1 Apakah surat registrasi, perizinan dan evaluasi tenaga medis lengkap ?
. Dokumen berupa Surat Tanda Registrasi (STR), Surat Izin Praktek (SIP), Surat Penugasan Klinis (SPK) - Rincian
Kewenangan Klinis (RKK) dan Evaluasi Kinerja dengan OPPE-FPPE
Jumlah sampel: Kelas A-B = 10 sampel; Kelas C-D = 5 Sampel
Pilihan : 1. 100% ; 2. >50 % - < 100% 3. >0% - ≤ 50% 4. 0%

a. Surat Tanda Registrasi

 Catatan:

b. Surat Izin Praktek


c. Surat Penugasan Klinis – Rincian Kewenangan Klinis

d. Evaluasi Kinerja (OPPE)

2. Apakah surat registrasi, perizinan dan evaluasi tenaga perawat lengkap ?
Dokumen berupa Surat Tanda Registrasi (STR), Surat Izin Kerja(SIK), Surat Penugasan Klinis (SPK) - Rincian
Kewenangan Klinis (RKK) dan Evaluasi Kinerja dengan OPPE-FPPE
Jumlah sampel: Kelas A-B = 10 sampel; Kelas C-D = 5 Sampel
Pilihan : 1. 100% ; 2. >50 % - < 100% 3. >0% - ≤ 50% 4. 0%

a. Surat Tanda Registrasi

 Catatan:

b. Surat Izin Kerja


c. Surat Penugasan Klinis – Rincian Kewenangan
Klinis 
d. Evaluasi Kinerja (OPPE)

3 Apakah surat registrasi, perizinan dan evaluasi tenaga kesehatan lainnya lengkap ?
Dokumen berupa Surat Tanda Registrasi (STR), Surat Izin Kerja sesuai jenis tenaga kesehatan, Surat Penugasan Klinis
(SPK) - Rincian Kewenangan Klinis (RKK) dan Evaluasi Kinerja dengan OPPE-FPPE
Jumlah sampel: Kelas A-B = 10 sampel; Kelas C-D = 5 Sampel
Pilihan : 1. 100% ; 2. >50 % - < 100% 3. >0% - ≤ 50% 4. 0%
a. Surat Tanda Registrasi
 Catatan:

b. Surat Izin Kerja sesuai jenis tenaga kesehatan


c. Surat Penugasan Klinis – Rincian Kewenangan
Klinis 
d. Evaluasi Kinerja (OPPE)

BLOK IV. INTEGRASI PENDIDIKAN DALAM
PELAYANAN KESEHATAN RS*
(untuk yang memiliki peserta didik)

4
1. Supervisi peserta didik yang dilakukan sesuai dengan tingkat kompetensi peserta didik
Dibuktikan dengan adanya cek dokumen, observasi dan wawancara peserta didik.
Pilihan jawaban : 1. Ya, ada/tersedia ; 2. Tidak ada/tidak tersedia

a. Kebijakan penetapan level supervise peserta didik  Catatan:

b. Penanda level peserta didik berupa pin atau ID card

berbeda

2.

Catatan:
Adanya laporan hasil Survei Kepuasan Pelanggan terhadap
peserta didik

3. Kepatuhan Peserta Didik terhadap insiden dan sasaran keselamatan pasien

Dibuktikan dengan wawancara serta simulasi kepada 5 orang peserta didik.
Pilihan : 1. 100% ; 2. >50 % - < 100% 3. 3. >0% - ≤ 50% 4. 0%

a. Dapat mempraktekkan cuci tangan dengan benar  Catatan :

b. Dapat menjelaskan Five Moments dengan benar 

c. Dapat menjelaskan mengenai identitas pasien 
d. Dapat menjelaskan cara melakukan identifikasi pasien 
e. Dapat menjelaskan Tulis Baca Konfirmasi dalam
komunikasi 
f. Dapat menjelaskan mengenai SBAR (Situation,
Background, Assessment, recommendation) 
g. Mengetahui tatacara dan alur pelaporan insiden 
h. Mengetahui jenis-jenis APD dan penggunaannya 
BLOK V. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
1. 1RS menyampaikan informasi kepada pasien/keluarga terkait :
1Dilakukan melalui wawancara kepada : RS Kelas A – B : 10 pasien ; RS Kelas C-D = 5 Pasien
Jumlah pasien yang mendapatkan info: 1. 100% ; 2. >50 % - < 100% 3. 3. >0% - ≤ 50% 4. 0%

a. Hak dan kewajiban Pasien dan keluarga  Catatan :

b. Tata-tertib rumah sakit 

c. Penyakit pasien dan rencana pengobatan 
2. RS melakukan pemberian informed-consent
Dilakukan melalui pengecekan lembar informed consent yang ada dalam RM Pasien

Jumlah informed consent yang lengkap: 1. 100% ; 2. >50 % - < 100% 3. 3. >0% - ≤ 50% 4. 0%

Lembar informed consent yang lengkap isinya  Catatan:

3. Apakah RS menjaga kerahasiaan informasi penyakit dan privasi pasien

Dibuktikan dengan cek dokumen dan kunjungan ke ruang rekam medis, observasi di ruangan.
Diisi dengan : 1. Ya ; 2. Tidak

5
 a. Ada SPO yang mengatur akses peminjaman RM  Catatan:

b. Akses ke dalam ruangan RM diawasi 

c. Peletakkan rekam medis di nurse station cukup aman 
d. Pasien dibatasi oleh tirai 
4. Apakah RS mengelola saran dan masukan dengan baik ?

Dilakukan dengan mengunjungi unit terkait, wawancara petugas dan melihat bukti catatan complain. Diisi dengan : 1. Ya ; 2. Tidak

a. RS memiliki unit yang bertanggung jawab untuk menerima

saran maupun keluhan  Catatan:

b. RS memiliki media menyampaikan complain berupa kotak

saran, hotline dll 
c. RS memiliki laporan complain dan bukti tindaklanjutnya 
5 Apakah RS berupaya menjaga keamanan keselamatan pasien :

Diisi dengan 1. Ya,ada atau 2. Tidak ada. Dilakukan dengan kunjungan lapangan dan wawancara bagian keamanan.

a. RS memiliki mekanisme pengawasan akses ke rumah sakit  Catatan:

b. Pengunjung diluar jam besok menggunakan ID card 

c. RS memasang CCTV 
BLOK VI. EFEKTIFITAS KLINIS
1. Apakah RS menyusun Panduan Praktek Klinik (PPK) 10 per setiap bidang spesialis dasar (IPD, OBSGIN,

BEDAH, ANAK) dan 5 per bidang spesialis lainnya.

Dilakukan melalui cek dokumen:

1. > 80% ; 2. 60% - 80 % 3. <60%

a. Jumlah PPK untuk spesialis dasar yang disusun 

b. Jumlah PPK untuk spesialis lainnya 
c. RS melakukan evaluasi PPK

Apakah RS mengimplementasikan 5 Clinical Pathway prioritas per tahun?

Dilakukan melalui cek dokumen CP. Minimal 10 clinical pathway.

1. > 80% ; 2. 60% - 80 % 3. <60%

2
a. RS menyiapkan 5 CP prioritas 
b. RS mengimplementasikan CP dengan lengkap 
d. RS melakukan evaluasi clinical pathway 
2. 3Apakah staf klinis mendapatkan edukasi yang dibutuhkan seperti :
3
Diisi dengan : 1. Ya ; 2. Tidak . Dibuktikan dengan sertifikat pelatihan termasuk In-House Training dan laporan sosialisasi.

6
 a. Pelatihan audit klinis untuk komite medik 
b. Sosialisasi Clinical Pathway dan Panduan Praktik Klinis

BLOK VII. KESINAMBUNGAN PELAYANAN
1. Apakah RS memiliki regulasi rujukan pasien?
Diisi dengan : 1. Ya ; 2. Tidak

SPO Rujukan pasien atau Sistem informasi rujukan terintegrasi  Catatan:

2. Apakah rumah sakit memiliki kerjasama dengan faskes lain untuk Pelayanan yang tidak dapat diberikan
oleh rs?
Diisi dengan : 1. Ya ; 2. Tidak

a. PKS rujukan pasien  Catatan:

b. PKS pelayanan penunjang seperti Laboratorium atau

radiodiagnostik

c. PKS pelayanan seperti Cemotherapy atau Radiotherapy 

BLOK VIII. SARANA DAN PRASARANA ALAT

1 Apakah rumah sakit menjamin ketersediaan sistem utilitas?
Dilakukan dengan pengecekan dokumen dan observasi fasilitas.
Diisi dengan : 1. Ya ; 2. Tidak

a. Adanya bukti pemeriksaan dan pemantauan panel-panel  Catatan:

listrik

b. Adanya bukti pemeriksaan/pemantauan pompa air 

c. Adanya bukti pemantauan gas medis 
d. Adanya bukti pemantauan genset 
e. Perjanjian dengan pihak luar untuk sumber air alternatif 
Apakah rumah sakit menjaga mutu peralatan medis dengan baik?
Diisi dengan 1. Ya ; 2. Tidak.
Ditunjukan dengan dokumen dan observasi lapangan.
Stiker kalibrasi diperiksa pada 5 alat yaitu DC-Shock, mesin anestesi, ventilator, alat diagnostic seperti mesin lab,
rontgen, CT-Scan dan MRI.

2 1. 100% 2. 60% - <100% 3. <60%

a. Izin pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN Catatan:

- Pelayanan Radiology 
- Pelayanan radio therapy 

7
 - Pelayanan radionuklir 
b. Laporan pemeliharaan alat medis 
c. Laporan kalibrasi alat medis sesuai jadwal kalibrasi 
d. Adanya stiker bukti kalibrasi 
Apakah pemantauan untuk menjamin keselamatan dan keamanan rutin dilakukan?

Diisi dengan : 1. Ya; dan 2. Tidak. Dibuktikan dengan dokumen. Untuk APAR dilakukan pengecekan ke minimal 5

APAR dan Hidrant. Simulasi penggunaan APAR pada minimal 5 pegawai.

Ada bukti laporan hospital safety patrol  Catatan:

Ada bukti pemeliharaan APAR 

3.
Pegawai dilatih menggunakan APAR 
Ada bukti pelatihan kebakaran untuk semua pegawai 
Ada bukti pelaksanaan simulasi bencana 
Ada disaster plan yang mengacu kepada Hazard Vulnerability
assessment 
4. Apakah rumah sakit menjamin proses sterilisasi alat berlangsung dengan efektif?

Diisi dengan 1. Ya; 2 Tidak.

a. Apakah rumah sakit sudah memiliki CSSD?


b. Adakah bukti pelaksanaan uji Bowie Dick

c. Adakah bukti pelaksanaan uji Biological

d. Adakah bukti pelaksanaan uji swab

e. Ada laporan pelaksanaan monitoring penyimpanan alat steril

BLOK IX. PELAYANAN PENUNJANG
1 Apakah rumah sakit menjamin ketersediaan dan mutu pelayanan farmasi ?
Diisi dengan 1. Ya ; 2. Tidak. Dibuktikan dengan dokumen dan telusur

a. Rumah sakit menggunakan formularium nasional  Catatan:

b. Ada pemantauan rutin terhadap penyimpanan obat 

 Suhu Ruang penyimpanan obat dimonitor 
 Suhu Kulkas penyimpanan obat dimonitor 
c. Ada bukti pemantauan medication error. 

8
 2 Apakah rumah sakit melakukan penjaminan mutu pelayanan lab?
Diisi dengan 1. Ya ; 2. Tidak. Dibuktikan dengan dokumen.

- Pemantapan Mutu Internal

 Catatan:

- Pemantapan mutu eksternal 

3. Apakah rs memiliki laporan program mutu pelayanan
radiologi ?


BLOK X.
PENCAPAIAN INDIKATOR NASIONAL MUTU
PELAYANAN
Capaian 3 bulan Catatan:
1. Ya
TARGET terakhir
2. Tidak
I II III

1. Kepatuhan identifikasi pasien  100%

2.
Waktu tanggap pelayanan gawat
darurat  ≤ 5 menit

3. Waktu tunggu rawat jalan  ≤ 60 menit

4. Penundaan operasi elektif  < 5%

5. Kepatuhan waktu visite DPJP  ≥ 80 %

6.
Pelaporan hasil kritis
laboratorium  100%

7.
Kepatuhan penggunaan
formularium nasional  ≥ 80 %

8. Kepatuhan kebersihan tangan  ≥ 85 %

9.
Kepatuhan terhadap Clinical
Pathway  ≥ 80%

10.
Kepatuhan upaya pencegahan
risiko pasien jatuh  100%

Kepuasan pasien dan keluarga ≥ 80 Dikatakan

11.  baik apabila
76,61%

12.
Kecepatan waktu tanggap
terhadap komplain  ≥ 80%

BLOK XII. UPAYA PENINGKATAN MUTU

1. Apakah rumah sakit melaksanakan upaya peningkatan mutu?

Diisi dengan 1. Ya ; 2. Tidak. Dibuktikan dengan laporan. Per RS diharapkan dapat menunjukan minimal 3 proyek
Perbaikan Mutu

9
 Ada laporan proyek peningkatan mutu menggunakan pendekatan
PDSA? 
Ada kajian Efisiensi Biaya berdasarkan hasil Peningkatan Mutu
Prioritas 
Ada bukti pelaksanaan kaji banding

Apakah rumah sakit melaksanakan kegiatan manajemen resiko?

Diisi dengan 1. Ya ; 2. Tidak. Dibuktikan dengan Dokumen

2.
1. Ada daftar resiko

Ada bukti pengelolaan resiko di rumah sakit

Ada bukti 1 ( satu) laporan FMEA

BLOK XIII. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1. Apakah rumah sakit melakukan pelaporan insiden ke Komite Nasional Keselamatan Pasien

Diisi dengan 1. Ya ; 2. Tidak .

a. Ada bukti pelaporan insiden internal 

Catatan :
b. Ada bukti pelaporan insiden eksternal 
Rumah sakit melakukan tindaklanjut berupa Investigasi Sederhana atau RCA sesuai dengan hasil
grading insiden keselamatan pasien
2. Diisi dengan 1. Ya ; 2. Tidak . dibuktikan dengan adanya 1 laporan RCA / hasil investigasi

Ada bukti pelaporan laporan  Catatan :

BLOK XIV. SURVEILANS PPI

Capaian 3 bulan terakhir Keterangan

Standar
(Dituliskan angka capaian )
I II III

1. Infeksi Daerah Operasi (IDO)/ < 2%

surgical site infection
Ventilator-associated < 5,8 ‰
2.
Pneumonie (VAP)
Catheter-associated Urinary <4,7 ‰
3.
tract Infection
Blood Stream Infection : < 3,5 ‰
a. Central line associated
blood stream infection
4.
b. Peripheral-associated <1‰
blood stream infection

10