LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. A DENGAN GANGGUAN

SISTEM ENDOKRIN: ADDISON DISEASE
DI RUANG PENYAKIT DALAM
RS. MAJALAYA

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas praktek PKKMB

Dosen Pengampu Dede Nur Aziz Muslim, S.Kep.,Ners.,M.Kep

Oleh
Dyah Nur Amalia
191FK01036
1C

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
2021
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Nn.A
Umur/ttl : 20 tahun/ 01-01-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Hukum
Pekerjaan : Mahasiswa
Status pernikahan : Belum menikah
Suku/ bangsa : Indonesia
Tgl Masuk : 30-01-2021
Tanggal Pengkajian : 30-01-2021 Jam 07.00 WIB
Tanggal Operasi :-
No. Medrec :7898707768
Diagnosa Medis : Addison Disease
Alamat : Jl. Griya Bukit Cinunuk no 75 RT/RW 01/02
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hub. dengan klien : Ibu
Alamat : Jl. Griya Bukit Cinunuk no 75 RT/RW 01/02
 c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Keluhan utama saat masuk RS
Klien mengeluh mual muntah
b) Keluahan utama saat dikaji
Klien mengatakan mual dan muntah bertambah setelah makan dan
berkurang saat beristirahat. Kembung dibagian abdomen yang
menyebabkan mual. Mual dirasakan dipagi hari.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan mempunyai Riwayat TB paru
3) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti DM,
asma, dan tidak mempunyai penyakit menular seperti TBC, HIV, dll.
4) Genogram
-
d. Pola aktivitas sehari – hari
Jenis ADL Sebelum Sakit / Dirumah Saat di RS

a. Makan
 Frekuensi 2x/hari 3x/hari
 Jenis Sayur, lauk pauk, buah Sayur, lauk pauk, buah
½
 Jumlah ½ porsi habis porsi
 Keluhan Mual dan muntah Mual dan muntah

b. Minum
 Jumlah 8 gelas/hari 7 gelas/hari
 Jenis Air mineral, teh Air mineral
 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
c. Eliminasi BAB
  Frekuensi 1x/hari -
 Warna Kuning kecoklatan -
 Konsistensi Padat -
 Keluhan Tidak ada keluhan Selama di RS klien
belum BAB
d. Eliminasi BAK
 Frekuensi 6x/hari 900ml
 Warna Kuning jernih Kuning jernih
 Keluhan Tidak ada keluhan Terpasang kateter
e. Istirahat / tidur
a) Siang
 Lama tidur 2jam 2jam
 Waktu 13.00-15.00 WIB 13.00-15.00 WIB
 Keluhan Tidak ada keluhan
b) Malam
 Lama tidur 8jam 6jam
 Waktu 21.00-05.00 WIB 21.00-03.00 WIB
 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak nyaman
f. Personal higyene
1. Mandi
 Frekuensi 2x/hari -
 Keluhan Tidak ada keluhan Selama di RS klien
belum pernah mandi

2. Keramas 1x/hari -
 Frekuensi Tidak ada keluhan Selama di RS klien
 Keluhan belum pernah keramas
-
3. Gosok gigi 4x/hari -
  Frekuensi Tidak ada keluhan Selama di RS klien
 Keluhan belum pernah gosok
gigi
-
-
Selama di RS klien
4. Gunting Kuku 1minggu sekali belum pernah gunting
 Frekuensi Tidak ada keluhan kuku
 Keluhan
g. Aktivitas Klien mengatakan sehari- Selama di RS klien
hari bekerja sebagai hanya bedrest
mahasiswa

e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Penampilan : Klien tampak lemas dan kesakitan
Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 75x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu :37ºC
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 160 cm
IMT : 19,5
LILA : 23,5cm

2) Pemeriksaan Fisik Persistem

a) Sistem Pernafasan
 Setelah dinspeksi bentuk hidung simetris, dada simetris,
frekuensi nafas 22x/menit, irama teratur, sesak nafas (-), batuk
(-), secret (-), tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
 Setelah dipalpasi tidak ada nyeri tekan
 Setelah diperkusi terdapat suara redup pada bagian dada
 Setelah diauskultasi terdapat suara wheezing.
b) Sistem Cardiovaskuler
 Setelah dinspeksi conjungtiva anemis, mukosa bibir kering,
leher berbentuk simetris, ekstremitas atas dan bawah simetris,
tidak ada clubbing finger
 Setelah dipalpasi leher tidak terdapat pembengkakan, tidak
terdapat distensi vena jugularis, tidak terdapat nyeri tekan pada
bagian leher dan dada, kulit teraba dingin, tidak ada edema,
frekuensi nadi 75x/menit, CRT <2 detik, tidak terdapat nyeri
dada
 Setelah diauskultasi bunyi jantung lup dup, tidak ada bunyi
jantung tambahan gallop dan murmur, sirkulasi jantung yaitu
Heart Rate 75x/menit.
 Setelah diperkusi suara jantung pekak
c) Sistem Pencernaan
 Saat diinspeksi keadaan mulut yaitu gigi bersih, tidak ada caries
gigi, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis, lidah
bersih, saliva normal, mulut tidak berbau, tonsil normal, tidak
ada peradangan pada gusi. Adanya muntah setiap habis makan,
muntah berupa makanan yang dimakan dan kadang-kadang
hanya air, adanya mual, nafsu makan tidak ada.
 Saat diauskultasi bising usus normal 8x/menit
  Saat dipalpasi mulut tidak ada pembengkakan, terdapat nyeri
tekan di epigastrum,
 Saat diperkusi lambung bunyi tympani, hati pekak
d) Sistem Reproduksi
 Tidak terkaji karena pasien menolak untuk dikaji pada bagian
genitalia
e) Sistem Endokrin
 Saat diinpeksi turgor kulit jelek, membrane mukosa kering,
ekstremitas dingin, terdapat cyanosis, kulit terlihat pucat, terjadi
hiperpigmentasi di bagian distal ekstremitas dab buku-buku
pada jari, siku dan membrane mukosa
 Saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
pembengkakan kelenjar thyroid
f) Sistem Persyarafan
 Saat diinspeksi tingkat kesadaran composmentis, Glasgow
Coma Scale (GCS) yaitu 15 ( Motorik 6, Verbal 5, Mata 4),
tidak mengalami Trias Peningkatan Tekanan Intra Kranial (3
PTIK) seperti tidak ada muntah proyektil, tidak ada pupil
edema, tidak ada nyeri kepala hebat. Tes fungsi nervus kranialis
normal seperti saat tes penciuman klien dapat membedakan
antara bau kayu putih dan wangi parfum. Saat tes pengecapan
klien normal klien dapat membedakan rasa asin, manis dan
pahit. Pada saat tes penglihatan normal klien dapat membaca
papan nama perawat dan saat tes menggunakan snellen chart
baik, pupil merespon ketika ada cahaya, bola mata bergerak
dengan baik pasien bisa melotot dan kembali seperti semula, tes
pendengaran baik menggunakan garputala, klien juga dapat
 mengunyah dan menelan dengan baik. Tidak ada kejang, tidak
ada kelumpuhan, mulut tidak mencong, bicara juga tidak pelo.
 Saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan
 Saat diperkusi menggunakan reflek hammer normal
g) Sistem Intergumen
 Saat diinspeksi kebersihan kulit terjaga, warna kulit sawo
matang, terdapat hiperpigmentasi pada kulit pasien, kulit kering,
tidak ada lesi, tidak ada luka
 Saat dipalpasi turgor kulit normal, kulit pasien kering dan
dingin
h) Sistem Muskuloskeletal
 Saat diinspeksi tidak ada kesulitan dalam pergerakan, tidak ada
pembengkakan, tidak ada kemerahan, tidak ada fraktur dan
dislokasi, tidak ada scoliosis, kifosis, lordosis, dan gibbus,
keadaan otot normal tidak ada hipotoni, atoni, dan hipertoni.

5 5
5 5

 Saat dipalpasi terdapat nyeri tekan pada bagian tangan sebelah

kanan karena terpasang infuse, pada ekstermitas bawah tidak
terdapat nyeri tekan.
i) Sistem Penglihatan
 Saat diinspeksi bentuk mata simetris, kelopak mata normal,
pergerakan bola mata normal, sclera tidak ikterik tapi tampak
 merah, pupil isokor, kornea jernih, tidak ada strabismus, tidak
memakai kacamata, tidak ada lesi, tidak ada secret. Fungsi
penglihatan baik, pasien mampu melihat papan nama perawat.
Reaksi terhadap cahaya mata kanan dan kiri positif.
 Saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan.
j) Wicara dan THT
 Saat diinspeksi bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri,
tidak ada secret dan lesi, kebersihan telinga terjaga.
 Saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan dan
pembengkakan.
 Fungsi pendengaran baik, terbukti pada saat test pendengaran
dengan teknik rine, weber, swabah menggunakan garputala

f. Data Psikologis
1) Status emosi
Emosi klien terlihat tidak stabil dan mudah tersinggung terbukti klien
kadang menangis
2) Pola Koping
Klien mengatakan jika ada masalah, klien akan merundingkannya
dengan keluarga
3) Gaya komunikasi
Pada saat berbicara dengan perawat, klien tampak kooperatif
4) Konsep diri
a) Gambaran Diri
Klien malu terhadap tubuhnya sekarang
b) Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan cepat pulang kerumah
c) Harga Diri
 Klien merasa rendah diri dan merasa malu dengan apa yang
dideritanya
d) Peran Diri
Klien merupakan seorang anak ke 2 dari 2 bersaudara
e) Identitas Diri
Klien merupakan seorang perempuan
g. Data Sosial
Saat dikaji klien senang berinteraksi dan berbaur dengan lingkungan
sekitar

h. Data Spiritual
Saat dikaji klien senang berinteraksi dan mudah berbaur dengan
lingkungan

i. Data Penunjang
j. Program dan rencana Pengobatan

No Nama Obat Dosis Cara Fungsi

1. NaCl 20 tetes/menit Parenteral Kebutuhan

cairan dan
nutrisi
2. Kartison (ortone)/ /6jam Inject Mengganti
hidrokartison kekuangan
(cortef) 100 mg kortison dalam
tubuh
3. Mineral kartikoid, 30mg/hari Oral Menurunkan
flu dokortisan, kehilangan
deoksikortis cairan dan
mempertahankan
 curah jantung

2. Analisa Data

No Data Interprestasi Masalah

1 DS: Korteks ginjal rusak Kekurangan
DO: volume
Insufiensi adrenal cairan

Aldosterone menurun

Dehidrasi

Kekurangan volume cairan

2 DS: Korteks ginjal rusak Nutrisi
DO: kurang dari
Insufiensi adrenal kebutuhan

Kortisol menurun

Glukoneogeresis menurun

Glikogen hati menurun

Hipoglikemia

Mual, muntah

Nutrisi kurang dari kebutuhan

 3 DS: Korteks ginjal rusak Harga diri
DO: rendah
Insufiensi adrenal

ACTH dan CRH menurun

MCH meningkat

Hiperpigmentasi

Harga diri rendah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal Nama Tanda

Keperawatan Ditemukan Perawat Tangan
1 Kekurangan volume cairan b.d Dyah
ketidakseimbangan input dan
output

2 Nutrisi, kurang dari kebutuhan Dyah

tubuh b.d metabolism lemak
abnormal

3 Harga diri rendah b.d Dyah

hiperpigmentasi pada kulit dan
membrane mukosa
C. INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan Intervensi

Tujuan Tindakan Rasional
1 Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV, catat 1. Hipotensi postural merupaka
b.d ketidakseimbangan keperawatan selama perubahan tekanan darah bagian dari hypovolemia akibat
input dan output 2x24jam klien dapat pada perubahan posisi, kekurangan hormone
mempertahankan kekuatan dari nadi perifer aldosterone dan penurunan
keseimbangan cairan dan curah jatuh
elektrolit , masalah teratasi
dengan kriteria hasil : 2. Ukur dan timbang BB klien 2. Memberikan pengganti volume
-Klien mengetahui cairan dan keefektifan
penyebab kekurangan pengobatan, peningkatan BB
cairan yang cepat disebabkan oleh
-Klien dapat mengatasi adanya retensi cairan dan
kekurangan cairan natrium
-Klien dapat mengatasi
kekurangan cairan 3. Berikan perawatan mulut 3. Membantu menurunkan rasa
dengan minum air putih secara teratur tidak nyaman akibat dari
banyak dehidrasi
-Pengeluaran urine
normal 1cc/kgBB/jam, 4. Anjurkan pasien minum
-TTV normal: secara oral sebanyak 2 liter/
T: 120/80mmHg hari
N: 60-100x/menit
R: 16-24x/menit 5. Kaji turgor dan membrane
S: 36,5-37,5 ºC mukosa
-Turgor kulit elastic
-Rasa haus hilang 6. Kolaborasi: Cairan NaCl
-Warna kulit tidak pucat 0,9%
7. Kolaborasi:
Berikan obat sesuai dosis.
Kartison (ortone)/
hidrokartison (cortef) 100mg
intravena setiap 6 jam untuk
24 jam, mineral kartikoid,
flu dokortisan, deoksikortis
25 30mg/hr peroral
4. Untuk menjaga keseimbangan
cairan dalam tubuh
5. Untuk menilai status hidrasi
6. Dapat mengganti cairan yang
hilang
7. Dapat mengganti
kekurangan kartison dalam
tubuh dan meningkatkan
reabsorbsi natrium sehingga
dapat menurunkan kehilangan
cairan dan mempertahankan
curah jantung
2 Nutrisi, kurang dari Setelah dilakukan tindakan
kebutuhan tubuh b.d keperawatan selama
metabolism lemak 2x24jam kebutuhan nutrisi
abnormal klien kembali adekuat dan
masalah teratasi dengan 2. Timbang BB setiap hari
kriteria hasil:
-Klien mengetahui
penyebab kekurangan
nutrisi
-Klien dapat mengatasi
kekurangan nutrisi
-Klien dapat mengatasi 3. Anjurkan klien makan
kekurangan nutrisi
dengan diit makan
-Mempertahankan berat
badan stabil, bebas dari
tanda malnutrisi
1. Kaji Riwayat nutrisi 1. Mengidentifikasi defisiensi,
menduga kemungkinan
intervensi
2. Anoreksia, mual, muntah,
kehilangan pengaturan
metabolism oleh kortisol
terhadap makanan dapat
mengakibatkan penurunan
berat badan dan terjadinya
malnutrisi
3. Agar nafsu makan meningkat
dalam keadaan hangat dan makan sedikit dapat
sedikit tapi sering menurunkan kelemahan dan
meningkatkan pemasukan juga
mencegah distensi gaster

4. Perlu bantuan dalam

4. Berikan lingkungan yang
 pencernaan diet yang
nyaman untuk makan,
memenuhi kebutuhan nutrisi
misalnya bebas dari bau
tidak sedap

5. Dapat meningkatkan masukan,

5. Kolaborasi dengan ahli gizi
meningkatkan rasa partisipasi
mengenai diet pasien
3 Harga diri rendah b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Dorong dan motivasi klien 1. Meningkatkan harga diri pasien
hiperpigmentasi pada kulit keperawatan selama untuk mengidentifikasi
dan membrane mukosa 2x24jam gangguan konsep aspek positif pada dirinya
diri klien dapat teratasi
dengan kriteria hasil: 2. Berikan informasi mengenai 2. Memberikan kesempatan
gangguan hiperpigmentasi pasien untuk bertanya dan
-Klien mengetahui
dan memecahkan masalah mengasimilasi informasi
penyebab gangguan
klien
konsep diri
-Klien dapat mengatasi
3. Bantu klien untuk memilih 3. Cara alternaif merupakan solusi
konsep gangguan diri
alternatif yang tepat dan terbaik dalam memecahkan
dengan motivasi dan
sesuai dengan klien masalah
memilih alternatif yang
memecahkan masalahnya
tepat
-Klien dapat percaya diri
D. IMPLEMENTASI

Tangga Jam DP Tindakan Nama & TTD

l
30 07.45 1 Melakukan observasi TTV Dyah
Januari H: Untuk mengetahui keadaan umum
2021 klien
TD: 120/80 mmHg
N:75 x/menit
R: 22 x/ menit
S: 37 oC
08.00 1&2 Mengukur dan timbang BB klien Dyah
H: BB pasien 50 kg
08.30 1 Memberikan perawatan mulut secara Dyah
teratur
H: Mukosa bibir pasien lembab, dan
enak saat minum
08.35 1 Menganjurkan pasien minum secara Dyah
oral sebanyak 2 liter/ hari
H: Pasien minum 2 liter/ hari
08.40 1 Mengkaji turgor dan membrane Dyah
mukosa
H: turgor >2 detik, membrane
mukosa kering
09.00 1 Berkolaborasi dengan tim medis Dyah
dalam pemberian cairan NaCl 0,9%
H: Kebutuhan cairan terpenuhi
09.05 1 Berkolaborasi dengan tim medis Dyah
salam pemberian obat sesuai dosis
H: Pasien minum obat sesuai dosis
 09.30 2 Mengkaji riwayat nutrisi Dyah

10.00 2 Menganjurkan pasien makan dalam Dyah

keadaan hangat dan sedikit tapi sering
H: Pasien tidak merasa mual sebelum
dan setelah makan
10.05 2 Memberikan lingkungan yang Dyah
nyaman untuk makan
H: Pasien dapat makan dalam
lingkungan yang nyaman
10.10 2 Berkolaborasi dengan ahli gizi Dyah
13.00 3 Mendorong dan memotivasi pasien Dyah
untuk mengidentifikasi aspek positif
pada dirinya
H: Pasien terlihat lebih baik dari
sebelumnya
13.10 3 Memberikan informasi mengenai Dyah
gangguan hiperpigmentasi dan
memecahkan masalah klien
H: Pasien mengetahui gangguan
hiperpigmentasi
13.30 3 Membantu klien untuk memilih Dyah
alternatif yang tepat dan sesuai
dengan klien memecahkan
masalahnya
31 07.00 1 Melakukan observasi TTV Dyah
Januari H: Untuk mengetahui keadaan umum
2021 klien
TD: 120/80 mmHg
N:75 x/menit
R: 22 x/ menit
 S: 37 oC
08.00 1&2 Mengukur dan timbang BB klien Dyah
H: BB pasien 52 kg
08.30 1 Memberikan perawatan mulut secara Dyah
teratur
H: Mukosa bibir pasien lembab, dan
enak saat minum
08.35 1 Menganjurkan pasien minum secara Dyah
oral sebanyak 2 liter/ hari
H: Pasien minum 2 liter/ hari
08.40 1 Mengkaji turgor dan membrane Dyah
mukosa
H: turgor >2 detik, membrane
mukosa kering
09.00 1 Berkolaborasi dengan tim medis Dyah
dalam pemberian cairan NaCl 0,9%
H: Kebutuhan cairan terpenuhi
09.05 1 Berkolaborasi dengan tim medis Dyah
salam pemberian obat sesuai dosis
H: Pasien minum obat sesuai dosis
09.30 2 Mengkaji riwayat nutrisi Dyah

10.00 2 Menganjurkan pasien makan dalam Dyah

keadaan hangat dan sedikit tapi sering
H: Pasien tidak merasa mual sebelum
dan setelah makan
10.05 2 Memberikan lingkungan yang Dyah
nyaman untuk makan
H: Pasien dapat makan dalam
lingkungan yang nyaman
 10.10 2 Berkolaborasi dengan ahli gizi Dyah

13.00 3 Mendorong dan memotivasi pasien Dyah

untuk mengidentifikasi aspek positif
pada dirinya
H: Pasien terlihat lebih baik dari
sebelumnya
13.10 3 Memberikan informasi mengenai Dyah
gangguan hiperpigmentasi dan
memecahkan masalah klien
H: Pasien mengetahui gangguan
hiperpigmentasi
13.30 3 Membantu klien untuk memilih Dyah
alternatif yang tepat dan sesuai
dengan klien memecahkan
masalahnya

E. EVALUASI

Tangga DP Evaluasi Sumatif Nama & TTD

l
31-01- 1 S: Pasien mengatakan sudah lebih segar dari sebelumnya Dyah
2021 O: Pasien tampak lebih segar, kebutuhan cairan
terpenuhi
Turgor kulit <2 detik
Mukosa bibir lembab
Kulit lembab
 T: 120/80 mmHg
P: 75 x/menit
R: 22 x/menit
S: 37 oC
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

2 S: Pasien mengatakan sudah tidak mual Dyah

O: Pasien makan 1 porsi habis
BB: 52 kg
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

3 S: Pasien mengatakan sudah lebih percaya diri Dyah

O: Pasien terlihat lebih semangat dan lebih percaya diri
dari sebelumnya
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan