PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Bruno Wilhelmus Madut
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV Cunca Polo

Dalam rangka pengadaan pekerjaan Pembangunan Jalan Tani Ndisi Desa Mbuit Kecamatan
Boleng pada Dinas Tanaman Pangan, Holtikultura Dan Perkebunan Kabupaten Manggarai
Barat dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi Dan Nepotisme
2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,
Kolusi Dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
4. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV CUNCA POLO……
5. Saya bukan sebagai pegawai Kementrian/ Lembaga/ perangkat daerah
6. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
7. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini
8. Badan usaha yang saya wakil tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitan, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
9. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka1,2 dan 3 maka bersedia
dikenakan sanksi administrative, dikenakan sanksi daftar hitam, digugat secara
perdata dan/ atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan perundang-undangan.

Labuan Bajo, November 2020

Cv Cunca Polo

Bruno Wilhelmus Madut

Direktur
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nama : Bruno Wilhelmus Madut

No. identitas : 5315050610740001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV Cunca Polo
Alamat : Merombok Desa Golo Bilas
Telepon : 081246708401
Email : cvcuncapolo@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya kesanggupan untuk:

1. Menyelesaikan pekerjaan pada waktu yang telah ditetapkan dalam kontrak

2. Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan volume, spesifikasi pekerjaan
3. Bertanggung jawab atas hasil pekerjaan pembangunan Jalan Tani Ndisi Desa Mbuit
Kecamatan Boleng yang telah dilaksanakan
4. Kesanggupan untuk menerapkan keselamatan kerja konstruksi

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuan Bajo, November 2020

Cv Cunca Polo

Bruno Wilhelmus Madut

Direktur
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nama : Bruno Wilhelmus Madut

No. identitas : 5315050610740001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV Cunca Polo
Alamat : Merombok Desa Golo Bilas
Telepon : 081246708401
Email : cvcuncapolo@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama pelaksanaan pekerjaan Pembangunan Jalan

Tani Ndisi Desa Mbuit Kecamatan Boleng menerapkan standar keamanan, keselamatan,
Kesehatan, dan keberlanjutan konstruksi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuan Bajo, November 2020

Cv Cunca Polo

Bruno Wilhelmus Madut

Direktur
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nama : Bruno Wilhelmus Madut

No. identitas : 5315050610740001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV Cunca Polo
Alamat : Merombok Desa Golo Bilas
Telepon : 081246708401
Email : cvcuncapolo@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya saya bertanggung jawab terhadap kegagalan bangunan

dan kegagalan konstruksi atas pekerjaan Pembangunan Jalan Tani Ndisi Desa Mbuit
Kecamatan Boleng yang dilaksanakan oleh CV CUNCA POLO

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Labuan Bajo, November 2020

Cv Cunca Polo

Bruno Wilhelmus Madut

Direktur