METODELOGI KEPERAWATAN

Disusun Oleh :
Nama : Siti Fatimah Azzahra
NIM : PO.71.20.1.20.030
Dosen Pembimbing : INTAN KUMALASARI, APP, M.Kes

POLITEKNIK KESEHATAN NEGERI KEMENTERIAN KESEHATAN PALEMBANG

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Kasus
Ny. S usia 45 tahun. Dibawa ke RS.X dengan keluhan dada terasa nyeri ketika batuk, badan
terasa lemah,tidak nafsu makan, serta sering berkeringan dimalam hari. Klien mengatakan telah
mengalami batuk lebih dari 1 bulan, disertai mual dan muntah dengan frekuensi muntah 2-3 kali
dalam sehari,warna muntah kecoklatan, sebanyak 250 cc . Hasil pemeriksaan didapat TD : 110/70 ;
Nadi : 81x/menit ; RR : 29x/menit ; suhu : 37°C. Wajah dan membran mukosa pucat. Pasien di
diagnose medis TB paru.

1. PENGKAJIAN

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Jumlah anak :4
Jenis kelamin : perempuan
Status : sudah menikah
Suku bangsa : Melayu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk : 19 Maret 2021
Tanggal Pengkajian : 19 Maret 2021
Diagnosa Medis : TB Paru
a) Identitas penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : PNS
Hubungan dg klien : suami
Status Kesehatan
a) Status Kesehatan Saat ini
Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya : Klien mengatakan nafsu makan berkurang dan badan
terasa lemas
2. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan : Klien mengatakan dengan
istirahat dan makan-makanan dengan porsi sedikit tapi sering dapat
mengurangi rasa mual dan muntah
Quantity/Quality
1. Bagaimana yang dirasakan : klien mengatakan badan lemas dan terasa
pusing
2. Bagaimana yang dilihat : Klien terlihat pucat dan mukosa bibir
tampak kering.
Region
1. Dimana lokasinya : klien merasa lemas di seluruh tubuh.
Severity
Klien merasa lemas dengan keadaan yang dialaminya karena batukyang terlalu
 berlebihan mengakibatkanmual muntah sehingga asupan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubunnya.
Time
Klien merasa lemas dengan keadaannya ketika klien batuk.
b) Status Kesehatan Masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami : pernah mengalami demam dan batuk
2) Pengobatan/tindakan yang dilakukan : Klien tidak pernah berobat ke Rumah
Sakit, klien hanya mengonsumsi obat dari warung saja.
3) Pernah dirawat : Klien menyatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
4) Alergi : Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun yang lainnya.
c) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien menyatakan bahwa keluarga klien tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit dan menular.
Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-kultural-Spiritual)
a) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien berharap bahwa klien pasti akan sembuh dari penyakitnya.
b) Pola Nutrisi-Metabolik
Frekuensi makan : 3x/sehari
Nafsu makan : nafsu makan menurun sejak 1 bulan yang lalu
Nyeri ulu hati : tidak ada
Mual dan Muntah : pasien sering ingin muntah ketika batuk
Alergi makanan : Tidak ada
Pantangan makanan : Tidak ada
Masalah makanan dan minuman : pasien mengatakan terganggu ketika makan
minum karena butuk dan ingin muntah.
c) Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi BAB : 1x/hari
Konsistensi : kuning
Keluhan BAB : tidak ada
Terakhir BAB : 1 hari yang lalu
Pengalaman memakai laxantif/pencahar : Tidak pernah
BAK
Frekuensi BAK : tidak menentu
Keluhan BAK : Tidak ada
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada
Penggunaan diuretik : Tidak ada
Upaya mengatasi masalah : Tidak ada

d) Pola aktivitas
Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Keterangan :
 0: mandiri,
1: Alat bantu,
2: dibantu orang lain,
3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

e) Pola kognitif dan Persepsi

Klien lancar dalam berkomunikasi dengan orang lain. klien tidak memiliki
gangguan dengan mentalnya dan semua alat indra klien berfungsi dengan baik.
f) Pola Persepsi-Konsep diri
- Gambaran diri : pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara
- Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali beraktivitas.
- Harga diri : Pasien merasa sedih karena pekerjaannya terganggu oleh
sakityang dideritamya.
- Peran diri : pasien merupakan seorang ibu dan istri dalam keluarganya.

g) Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit: Klien tidur maksimal 8 jam/ hari. Klien tidak pernah tidur siang.
Saat sakit: beliau hanya tidur 4,5 jam per hari akibat pusing
h) Pola Peran-Hubungan
Klien mampu berhubungan baik dengan anggota keluarga dan masyarakat
disekitarnya. klien mampu mengatakan kondisi yang dialaminya kepada perawat
atau tim medis lainnya.
i) Pola toleransi stress-coping
Klien akan mengalami kondisi cemas bila memikirkan tidak bisa beristirahat.
Klien tidak mampu mengendalikan kecemasannya.
j) Pola Nilai-Kepercayaan
Klien beragama islam dan berkeyakinan kuat terhadap agama yang dianutnya.
Pengkajian Fisik
a) Keadaan umum : cukup baik
Tingkat kesadaran : kompos mentis
Tanda-tanda Vital:
N :81x/menit,
TD : 110/70 mmHg.
RR : 29x/menit
Suhu : 37°C
TB : 164 cm
BB sebelum sakit : 57 kg
BB selama sakit : 48 kg (tidak normal)
BB ideal : 64 kg
IMT : 17,91 (under weight)
b) Head to toe :
Tangan
Tidak ada benjolan
Tidak ada goresan
Mengeluarakan keringat
Kepala dan leher:
Inspeksi :
kepala : simetris,normal,tidak ada benjolan
Ubun –ubun : tertutup dan keras
Kulit kepala : bersih dan tidak ada masalah
Jenis rambut : normal
Warna kulit kepala : putih
Kebersihan rambut : cukup bersih
Struktur Wajah : normal,simetris, dan nampak pucat
Dada:
Inspeksi thoraks :Busung dada
Tanda kesulitah bernafas : ada, ketika dada mulai terasa nyeri dan sesak

Paru-Paru
Palpasi getaran suara : Fremitus taktil tidak normal.
Perkusi : Paru-paru kanan resonan dan paru-paru kiri redup.
Auskultasi : Terdengar suara mengi.
Abdomen:
Insfeksi : Simetris,tidak tampak benjolan.
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Mata:
Kelngkapan dan kesimetrisan : Lengkap, Normal, Simetris
Palpera : Normal,tidak ada edema,tidak ada tanda-tanda radang
Konjungtiva dan Sclera : Konjungtiva (Anemis) dan Sclera (tidak interus)
Pupil : Ishokor, kontraksi pupil (+),reflek cahaya (+)
Cornea dan Iris : Tidak ada Katarak
Hidung :
Tulang Hidung dan posisi septum nasi : Normal,Tulang hidung simetris,posisi septum
nasi simetris
Cuping Hidung : Normal
Telinga :
Bentuk telinga : Normal,simetris kiri dan kanan
Ukuran telinga : Normal,sama besar
Lubang telinga : cukup bersih dan normal
Mulut, Gigi dan Bibir:
Membran mukosa : kering,pucat
Keadaan gigi : Gigi tampak kurang bersih
Tanda radang : ada radang
Kesulitan menelan : ada
Kulit:
Warna kulit : Kuning langsat
Kelembaban : lembab
Turgor kulit : <1 detik
Ada atau tidaknya edema : Tidak ada
Analisa Data
Data Penyebab Masalah keperwatan
NO

DS:
1 Nafsu makan Nutrisi kurang dari
a. Klien mengatakan sering mual
menurun sertai mual
dan muntah. kebutuhan tubuh
dan muntah
b. Klien mengatakan nafsu
makannya menurun
DO:
a. Kurangnya minat pada makanan
b. Membran mukosa pucat
c. Muntah :
Waktu : sesudah makan.
Frekuensi : 2-3 kali dalam
sehari.
Warna :
kecoklatan.
Jumlah dalam cc : 250 cc.
- BB sebelum sakit: 57 kg
- BB selama sakit: 48 kg
(BB tidak normal)
- TB : 164 cm
- BBI : 64 kg
- IMT :
17,91(dibawah normal)
TD : 110/70 mmHg
RR : 29 x/menit
Nadi : 81x/menit
T : 37 C
2. Identifikasi Masalah
a. Masalah Keperawatan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (defisit nutrisi)
b. Diagnosa Keperawatan
Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk
mengabsorpsi nutrien dan mencerna makanan ditandai dengan membran mukosa pucat,
mual muntah, dan penurunan berat badan.

3. Intervensi Keperawatan
 Hari/ No. Perencanaan Keperawatan
Tanggal Dx
Kamis/ 1 Tujuan :
27 Mei
Setelah dilakukan asuhankeperawatan diharapkan kebutuhan
2021
nutrisi dapat terpenuhi, mual hilang, asupan nutrisi dapat
terpenuhi, asupan nutrisi setara dengan penggunaan energi.

Kriteria Hasil (NOC) :

1. Mempertahankan berat badan
2. Menjelaskan komponen diet bergizi adekuat
3. Mentoleransi diet yang dianjurkan
4. Mual/muntah hilang
5. Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam
batas normal
6. Melaporkan energi yang adekuat
Hari/ No. NIC Rasional
Tanggal Dx
Kamis/ 1 1. Timbang BB sesuai 1. Untuk mengetahui
27 Mei
indikasiLengkapi perubahan nutrisi yang
2021
penkajian nutrisi dikonsumsi klien.
sesuai kebutuhan
2. Untuk memantau
2. Monitor intruksi diet
keadaan perkembangan
yang sesuai untuk
kondisi nutrisi klien.
memenuhi kebutuhan
nutrisi (pasien)
perhari, sesuai
kebutuhan. 3. Untuk mengetahui intake
3. Tentukan jumlah yang masuk kedalam
kalori dan tipe nutrisi tubuh apakah sudah
yang diperlukan untuk sesuai dengan yang
memenuhi kebutuhan diperlukan.
nutrisi dengan
berkolaborasi bersama
ahli gizi, sesuai
kebutuhan. 4. Membantu mempercepat
4. Sediakan bagi psien proses penyembuhan
makanan minuman penyakit. Dengan
bernutrisi yang tinggi mengkaji asupan nutrisi
protein tinggi kalori yang dikonsumsi.
dan mudah
.
dikonsumsi, sesuai
5. Membantu untuk
kebutuhan.
meningkatkan napsu
5. Sajikan makanan yang
makan klien.
menarik, cara yang
menyenangkan dengan
mempertimbangkan
warna, tekstur dan 6. Dukung pasien turut
keragaman.
 6. Ajarkan pasien dan serta dalam pengobatan
keluarga mengenai pasien.
diet yang diajurkan
dan berikan contoh
tertulis mengenai diet
7. Membantu
yang dianjurkan.
meningkatkan napsu
7. Memberikan oral
makan klien.
hygiene atau
perawatan mulut.

4. Implementasi Keperawatan

NO Hari/ tanggal Pukul Implementasi

1 Kamis/27 Mei 2021 10.00 WIB 1.Melengkapi Pengkajian nutrisi sesuai
kebutuhan.
2. Timbang BB setiap hari atau sesuai dengan
indkasi.
3.Identifikasi faktor yang memengaruhi
kehilangan selera makan pasien (seperti
obat dan masalah emosi)
4.Memilih suplemen nutrisi sesuai kebutuhan.
5.Mendorong pasien untuk memilih makanan.
6.Menciptakan lingkungan yang membuat
suasana yang menyenangkan dan
menenangkan.
7.Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai
diet yang dianjurkan.
8.Memantau keadaan umum dan mengukur
TTV klien
TD : 100/70mmHg HR : 80x/menit RR :
28x/menit
T : 37 C
 2 Jumat/ 28 Mei 2021 10.00 WIB 1.Melakukan hubungan teraupetik dengan
Ny. S
2. Timbang BB setiap hari.
3. Memantau keadaan umum dan mengukur
TTV klien
TD : 110/60mmHg HR : 82x/menit RR :
26x/menit
T : 36,3 C
4.Memberikan perawatan mulut atau oral
hygiene

5.Memberikan motivasi kepada klien tentang

kebutuhan nutrisinya.
6.Menganjurkan klien makan dengan porsi
sedikit tapi sering.
3 Sabtu/ 29 Mei 2021 10.00 WIB 1. Membina hubungan teraupetik dengan Ny. S.
2. Timbang Berat Badan klien.
3. Memantau keadaan umum dan
mengukur TTV klien
TD : 120/70mmHg HR : 82x/menit RR :
28x/menit
T : 36,3 C
4. Memberikan perawatan mulut atau oral
hygiene.

5. Memberikan penngetahuan kesehatan tentang

pola makan hidup sehat pada pasien.
6. Mendorong pasien untuk memilih makanan.
7. Menciptakan lingkungan yang
membuat suasana yang menyenangkan dan
menenangkan.

Mengajarkan pasien dan keluarga.

mengenai diet yang dianjurkan

5.Evaluasi Keperawatan
NO Hari/tanggal Pukul Evaluasi(SOAP)
1 Rabu ,02 Juni 2016 10.00 WIB S:
- Klien mengatakan tidak nafsu makan.
- Klien mengatakan mual pada saat ingin
makan.
O:
- Porsi makan klien utuh dan porsi makan
tidak habis.
- Klien tampak mual dan muntah.
-Klien tampak lemah dan pucat.
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi
dilanjutkan dengan memberikan perawatan
mulut atau oral hygiene.
2 Kamis ,02 Juni 2016 10.00WIB S:
- Klien mengatakan mulai ada nafsu
makan.

- Klien merasakan masih ada rasa mual

ketika ingin makan.
O:
- Porsi makan klien utuh dan makan
sedikit dari porsi utuh.
- Klien tampak lesu.
A: Masalah sebagian teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan dan dipertahankan
dengan tetap memberikan perawatan
mulut atau oral hygiene.

3 Jumat,03 Juni 2016 10.00 WIB S:

-Klien mengatakan nafsu makan sudah mulai
meningkat.

O:
- Porsi makan klien sudah habis
setengah porsi diet
- Mual sudah mulai berkurang.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan atau dimodifikasi.