BEHAVIOR CHANGE ASSESSMENT FORM

Unit Kerja : Pabrik Fabrikasi Baja Majalengka Hari / Tanggal :

Lokasi : [Alamat Rinci] Assessor :

Violation Severity (S)
No. DESKRIPSI VxS Keterangan
(V) 1-5
LEVEL 1 - Kondisi yang dianjurkan
1 Tidak menyediakan multivitamin/nutrisi tambahan untuk pegawai 1 0
2 Sarana dan prasarana tempat kerja tidak bersih sesuai protokol kesehatan 1 0
LEVEL 2 - Kondisi tidak disiplin atau konsisten

Tidak ditemukan promosi kesehatan untuk pencegahan COVID-19 secara audio dan/atau
1 visual 2 0

Tidak tersedia klinik kesehatan/ ruang yankesja dan atau kerja sama dengan klinik/RS
2 2 0
terdekat
Tidak dilakukan disinfektan secara rutin seminggu sekali berupa penyemprotan atau
3 pengelapan (meja, handle, pintu, railing, tombol lift,dll) 2 0

LEVEL 3 - Kondisi yang membahayakan dirinya sendiri

1 Jumlah peserta rapat > 50% dari kapasitas ruang rapat atau > 25 orang 3 0

2 Ditemukan karyawan yang tidak menggunakan kendaraan pribadi atau carpooling 3 0

Ditemukan karyawan dan tamu tidak mencuci tangan secara berkala dengan sabun /
3 3 0
hand sanitizer
4 Masih bekerja lembur (bekerja melebihi 8 jam kerja/hari) - kecuali assessor 3 0

5 Karyawan yang menangani dokumen hard copy yang berpindah tangan tidak 3 0
menggunakan sarung tangan

Tidak menerapkan pengaturan jarak orang (physical distancing) pada area kerja, fasilitas
1 4 0
umum, kantin, tempat ibadah dan tempat tinggal/barak pekerja

2 Tidak memiliki ruang isolasi mandiri sementara atau kerja sama dengan klinik yang 4 0
memiliki fasilitas Pencegahan Covid yang memadai

3 Karyawan dan / atau tamu tidak diukur suhu tubuh sebelum masuk tempat kerja 4 0

4 Karyawan tidak menggunakan peralatan ibadah pribadi 4 0

5 Karyawan menggunakan peralatan makan & minum bersama 4 0
LEVEL 5 - Kondisi wajib dan ketersediaan sarana-prasarana
Tidak tersedia fasilitas cuci tangan/hand sanitizer di akses keluar/masuk dan lokasi
1 strategis 5 0

2 Ditemukan karyawan dan / atau tamu tidak menggunakan masker 5 0

3 Karyawan dan tamu bersalaman / kontak fisik satu sama lain 5 0
4 Tim pemantau suhu tubuh tidak menggunakan sarung tangan dan masker 5 0

TOTAL 0 0

AVERAGE SEVERITY LEVEL (Total V x S / Total V) = #DIV/0!

Catatan khusus:

Assessment oleh, Mengetahui,

Assessor/Staf SHE/Koord. SHE Manajer SHE

 EVIDENCE BEHAVIOR CHANGE ASSESSMENT
Unit Kerja : Pabrik Fabrikasi Baja Majalengka Hari / Tanggal :

Lokasi : [Alamat Rinci] Assessor :

No. DESKRIPSI VIOLATION EVIDENCE

LEVEL 1 - Kondisi yang dianjurkan

1 Tidak menyediakan multivitamin/nutrisi tambahan untuk pegawai

2 Sarana dan prasarana tempat kerja tidak bersih sesuai protokol kesehatan

LEVEL 2 - Kondisi tidak disiplin atau konsisten

Tidak ditemukan promosi kesehatan untuk pencegahan COVID-19 secara audio dan/atau
1
visual

2 Tidak tersedia klinik kesehatan/ ruang yankesja dan atau kerja sama dengan klinik/RS
terdekat

Tidak dilakukan disinfektan secara rutin seminggu sekali berupa penyemprotan atau
3 pengelapan (meja, handle, pintu, railing, tombol lift,dll)

LEVEL 3 - Kondisi yang membahayakan dirinya sendiri

1 Jumlah peserta rapat > 50% dari kapasitas ruang rapat atau > 25 orang

2 Ditemukan karyawan yang tidak menggunakan kendaraan pribadi atau carpooling

Ditemukan karyawan dan tamu tidak mencuci tangan secara berkala dengan sabun /
3 hand sanitizer

4 Masih bekerja lembur (bekerja melebihi 8 jam kerja/hari) - kecuali assessor

Karyawan yang menangani dokumen hard copy yang berpindah tangan tidak
5 menggunakan sarung tangan
 EVIDENCE BEHAVIOR CHANGE ASSESSMENT
Unit Kerja : Pabrik Fabrikasi Baja Majalengka Hari / Tanggal :

Lokasi : [Alamat Rinci] Assessor :

No. DESKRIPSI VIOLATION EVIDENCE

LEVEL 4 - Kondisi wajib yang membahayakan dirinya sendiri dan orang lain

Tidak menerapkan pengaturan jarak orang (physical distancing) pada area kerja, fasilitas
1
umum, kantin, tempat ibadah dan tempat tinggal/barak pekerja

Tidak memiliki ruang isolasi mandiri sementara atau kerja sama dengan klinik yang
2 memiliki fasilitas Pencegahan Covid yang memadai

3 Karyawan dan / atau tamu tidak diukur suhu tubuh sebelum masuk tempat kerja

4 Karyawan tidak menggunakan peralatan ibadah pribadi

5 Karyawan menggunakan peralatan makan & minum bersama

LEVEL 5 - Kondisi wajib dan ketersediaan sarana-prasarana

Tidak tersedia fasilitas cuci tangan/hand sanitizer di akses keluar/masuk dan lokasi
1
strategis

2 Ditemukan karyawan dan / atau tamu tidak menggunakan masker

3 Karyawan dan tamu bersalaman / kontak fisik satu sama lain

4 Tim pemantau suhu tubuh tidak menggunakan sarung tangan dan masker

Catatan khusus:

Dibuat oleh, Mengetahui,

 EVIDENCE BEHAVIOR CHANGE ASSESSMENT
Unit Kerja : Pabrik Fabrikasi Baja Majalengka Hari / Tanggal :

Lokasi : [Alamat Rinci] Assessor :

No. DESKRIPSI VIOLATION EVIDENCE

Assessor/Staf SHE/Koord. SHE Manajer SHE

 Nama Perusahaan PT.Wika Industri & Konstruksi

Cluster Ruangan

Level Area
No. Region Perimeter Keterangan Alamat Longitutde Latitude Kategori Perimeter PIC Perimeter NIK PIC Petugas Lapangan NIK PL Ruang Kerja Jumlah Ruang Jumlah Ruang Ruang Tunggu Jumlah Ruang Ruang Jumlah Ruang Jumlah Ruang Pemeriksaan Jumlah Area Jumlah Area Area Jumlah Area
(Lantai) Lobby Jumlah Lobby (staff & Ruang Meeting Toilet Jumlah Toilet Area Tangga Jumlah Tangga Area Lift Jumlah Lift (Penumpang Ruang Server Area Parkir Perdagangan Area Produksi
pimpinan) Kerja Meeting dan Tamu) Tunggu Penyimpanan Penyimpanan Server Kedatangan / Pemeriksaan Parkir (Retail) Perdagangan
Keamanan
1 Majalengka Pabrik Fabrikasi Baja Majalengka 1 PPU [Alamat Rinci] - 6.14432S (Ganti, li 106.52303E (Ganti, lGedung Bertingkat Rozik 3178271208949998 Erwin 3175031305870000 v 1 v 3 v 2 v 1 v 4 v 1 v 1 v 1
2
3
Cluster Ruangan

Jumlah Area Ruang Jumlah Jumlah Ruang Area Proyek Jumlah Area Ruang Jumlah Ruang Ruang Klinik / Jumlah Klinik / Jumlah Banking Cafetaria/ Hospitality Jumlah Aula/Ballroom/ Jumlah
Laboratorium Ruang Ibadah Ruang Isolasi Banking Hall Jumlah Cafetaria (Tempat Jumlah Aula Dapur/Pantry
Produksi (Analis) Laboratorium Ibadah (Konstruksi) Proyek Pengemudi Pengemudi (Ruang P3K) Ruang Isolasi Hall Kantin Menginap) Hospitality Auditorium Dapur/Pantry

v 1 v 1