ASUHAN KEBIDANAN PADA …………………………………………….

An ……. UMUR …………………..DENGAN ………………………………………….

DI …………………………………………………………

Pembimbing Lahan Praktikan

( ) ( )

Pembimbing Akademik

( )

PRODI DIII ILMU KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALMA ATAYOGYAKARTA
2012
 ASUHAN KEBIDANAN PADA ……………………………………………..
An ……. UMUR …………………..DENGAN ………………………………………….
DI …………………………………………………………

No. RM :
Masuk Tgl/ Jam :

I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Identitas Bayi
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………..
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
Agama : …………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Suku/ Bangsa : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..

3. Alasan dating :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit
Ibu mengatakan anak/ keluarga ada/ tidak ada yang menderita penyakit seperti
TBC, hepatitis B, herpes, jantung, dll
5. Riwayat Kehamilan
G …. P …. A ….
Umur Kehamilan : ………………………………………
Frekuensi ANC : ………………………………………
Imunisasi TT : ………………………………………
Kenaikan BB Hamil : ………………………………………
Kejadian waktu hamil : ………………………………………
Kebiasaan waktu hamil
a. Makanan : ………………………………………
b. Obat-obatan/ Jamu : ………………………………………
c. Merokok : ………………………………………
d. Lain-lain : ……………………………………...
6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Umur Kehamilan : ………………………………………..
b. Jenis Persalinan : ………………………………………..
c. Penolong : ………………………………………..
d. Lama Persalinan : ………………………………………..
e. Komplikasi : ………………………………………..
f. Keadaan BBL ( BB/ PB ) : ………………………………………..
7. Pola Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
ASI Eksklusif : ……………………
Lama : ……………………
PASI : ……………………
Sejak Umur : ……………………
Jenis : ……………………
PMT : ……………………
Sejak Umur : ……………………
Keluhan : ……………………
b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi : ……………………….. Jumlah : ………………………
Warna : ……………………….. Keluhan : ………………………
2) BAB
Frekuensi : ……………………….. Jumlah : ………………………
Warna : ……………………….. Keluhan : ………………………
8. Istirahat
Siang :………………………………… Malam : ………………………
Keluhan : ………………………………...
9. Personal Hiegiene : ……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………
10. Riwayat Imunisasi
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
11. Kemampuan Kasar
a. Motorik Kasar : ………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
b. Motorik Halus : ………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
c. Bahasa : ………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
d. Sosial : ………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
KU :
Kesadaran:
BB/ PB :
Vital Sign : TD : ……………… N: ………………….S : ……………………
R : ………………………
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : bentuk mesochepal
Muka : simetris/ tidak
Mata : konjungtiva …………………. Sclera ………………….
Hidung : pernapasan cuping hidung (ada / tidak )
Bibir : ada labiospalatoskisis / tidak
Telinga : simetris / tidak, tanda infeksi ………………….
Leher : ada pembengkakan / tidak, ada benjolan / tidak
Dada : bunyi nafas ………………. Bunyi jantung ………………
Perut : bentuk …………………… ada benjolan / tidak
Punggung : ada pembengkakan / tidak, ada cekungan / tidak
Ekstremitas : simetris / tidak, jumlah jari …………………
3. Pemeriksaan Penunjang
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

4. Pertumbuhan dan Perkembangan

a. Pertumbuhan
- BB / TB :
- Lingkar Kepala :
b. Perkembangan
1) Item Sebelum Garis
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2) Item Pada Garis
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
...................................................................................................................
3) Item Melewati Garis
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
...................................................................................................................
II. INTEPRETASI DATA
A. Diagnosa Kebidanan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Data dasar :
DS :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
DO :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

B. Masalah
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

III. DIAGNOSA POTENSIAL

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

V. PERENCANAAN Tgl ………………….. Jam

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...................................
VI. PELAKSANAAN Tgl ………………….. Jam
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

VII. EVALUASI Tgl ………………….. Jam

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………....................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………....................................
............................................................................................................................................