PATO OSTEOPOROSIS

Osteoporosis terjadi akibat adanya gangguan keseimbangan antara proses resorpsi tulang dan
formasi tulang, dimana secara seluler disebabkan oleh karena jumlah dan aktivitas sel
osteoklas (sel resorpsi tulang) melebihi dari jumlah dan aktivitas sel osteoblas (sel formasi
tulang). Keadaan ini mengakibatkan penurunan massa tulang.

Osteoporosis dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu osteoporosis primer (involusional) dan

osteoporosis sekunder. Osteoporosis primer adalah osteoporosis yang tidak diketahui
penyebabnya. Osteoporosis sekunder adalah osteoporosis yang diketahui penyebabnya.
Osteoporosis primer dibagi 2, yaitu osteoporosis tipe I (dahulu disebut osteoporosis pasca
menopause) dan osteoporosis tipe II (dahulu disebut osteoporosis senilis). Pada tahun 1990-
an, Riggs dan Melton mengemukakan bahwa estrogen menjadi faktor yang sangat berperan
pada timbulnya osteoporosis primer baik pada pasca menopause maupun senilis.

Estrogen merupakan regulator pertumbuhan dan homeostasis tulang yang penting. Estrogen
memegang peran yang sangat penting dalam metabolisme tulang, mempengaruhi aktivitas sel
osteoblas maupun osteoklas, termasuk menjaga keseimbangan kerja dari kedua sel tersebut.
Efek tak langsung estrogen terhadap tulang berhubungan dengan homeostasis kalsium yang
meliputi absorpsi kalsium di usus, modulasi 1,25(OH)2 vitamin D, eksresi kalsium di ginjal
dan sekresi hormon paratiroid.
1. PATOGENESIS OSTEOPOROSIS TIPE 1
Setelah menopause, terjadi penurunan produksi estrogen oleh ovarium, maka
resorpsi tulang akan meningkat, terutama dekade awal pasca menopause, sehingga
insiden fraktur meningkat, terutama fraktur vertebra dan fraktur radius distal.
Penurunan densitas tulang, terutama tulang trabekular dapat dicegah dengan terapi
sulih estrogen. Estrogen juga berperan dalam menurunkan produksi berbagai sitokin
oleh bone marraw stromal cells dan sel-sel mononuklear seperti interleukin-1 (IL-1),
interleukin-6 (IL-6) dan tumor necrosis factor-alpha (TNF-) yang berperan
meningkatkan kerja osteoklas. Dengan demikian penurunan kadar estrogen akibat
menopause akan meningkatkan produksi berbagai sitokin tersebut, sehingga aktifitas
osteoklas meningkat.
 Dalam keadaan normal estrogen dalam sirkulasi mencapai sel osteoblas, dan
beraktivitas melalui reseptor yang terdapat di dalam sitosol sel tersebut,
mengakibatkan menurunnya sekresi sitokin seperti : IL-1, IL-6 dan TNF-,
merupakan sitokin yang berfungsi dalam penyerapan tulang. Di lain pihak estrogen
meningkatkan sekresi transforming growth factor  (TGF-), yang merupakan
satusatunya faktor pertumbuhan (growth factor) yang merupakan mediator untuk
menarik sel osteoblas ke tempat lubang tulang yang telah diserap oleh sel osteoklas.
Sel osteoblas merupakan sel target utama dari estrogen, untuk melepaskan beberapa
faktor pertumbuhan dan sitokin seperti tersebut diatas, walaupun secara tidak
langsung maupun secara langsung juga berpengaruh pada sel osteoklas.
Jadi estrogen mempunyai efek terhadap sel osteoklas, bisa memberikan
pengaruh secara langsung maupun tidak langsung. Secara tidak langsung estrogen
mempengaruhi proses deferensiasi, aktivasi, maupun apoptosi dari osteoklas. Dalam
deferensiasi dan aktivasinya estrogen menekan ekspresi RANK-L, M-CSF dari sel
stroma osteoblas, dan mencegah terjadinya ikatan kompleks antara RANK-L dan
RANK, dengan memproduksi reseptor OPG, yang berkompetisi dengan RANK.
RANK-L yang merupakan salah satu famili dari TNF disebut juga: OPG-L,
TNF-related activation induced cytokine (TRANCE), ODF dan memiliki reseptor
RANK yang merupakan kunci pengaturan remodeling tulang dan sangat esensial
dalam perkembangan dan aktivasi dari osteoklas. Selanjutnya RANK-L berikatan
dengan RANK pada permukaan sel osteoklas progenitor untuk merangsang
diferensiasi sel tersebut. Selain itu sel stroma osteoblas juga mensekresi suatu
substansi yang larut dan mengambang, yang berfungsi sebagai reseptor dan dapat juga
mengikat RANK-L yang disebut OPG. OPG dapat beraksi sangat poten sebagai
penghambat pembentukan osteoklas dengan cara berikatan dengan RANK-L,
sehingga mencegah interaksi antara RANK-L dengan RANK pada progenitor
osteoklas.

Ketiganya yaitu RANK-L, RANK, dan OPG merupakan molekul esensial

yang merupakan protein superfamili dari TNF-TNFR. RANK dan RANK-L
 merupakan protein yang menyerupai molekul sitokin yang berikatan pada membran
(membrane-bound cytokine-like molecules). Sedangkan OPG yang sangat poten
sebagai penghambat proses osteoklastogenesis dan resorpsi tulang baik in vitro
maupun in vivo, melalui kemampuannya sebagai reseptor umpan (decoy receptor)
yang dapat berikatan dengan RANK-L, sehingga dihambat terjadinya interaksi antara
RANKL dan RANK.
RANK-L merangsang terjadinya fusi dari sel prekursor yang mononukler
menjadi sel multinuklear, kemudian memacu untuk berdiferensiasi menjadi sel
osteoklas dewasa, perlengketannya pada permukaan tulang, dan aktivitasnya
menyerap tulang, dan bahkan lebih lanjut mempertahankan kehidupan osteoklas
dengan cara memperlambat terjadinya apoptosis. RANK-L diekspresi paling banyak
oleh osteoblas dan sel lapisan mesenkim. Selain itu diekspresi juga oleh sel periosteal,
kondrosit, sel endotelial, dan juga oleh sel T aktif. (gambar 7). RANKL diekspresi
oleh osteoblas/sel stroma, sel primitif mesenkim yang mengelilingi tulang rawan
anlagen dan hipertrofik kondrosit. Ekspresi RANKL bisa diregulasi oleh faktor-faktor
resorpsi tulang seperti Glukokortikoid, vitamin D3, IL1, IL6, IL11, IL17, TNF-,
PGE2, atau PTH.

2. PATOGENESIS OSTEOPOROSIS TIPE 2

Sampai saat ini belum diketahui secara pasti penyebab penurunan fungsi
osteoblas pada orang tua, diduga akibat penurunan kadar estrogen dan IGF-1.
Defisiensi kalsium dan vitamin D sering didapatkan pada orang tua, hal ini dapat
disebabkan oleh asupan kalsium dan vitamin D yang kurang, anoreksia, malabsorpsi
dan paparan sinar matahari yang rendah. Akibat defisiensi kalsium dapat
menyebabkan timbulnya hiperparatiroidime sekunder yang persisten sehingga akan
meningkatkan proses resorpsi tulang dan kehilangan massa tulang. Aspek nutrisi yang
lain adalah defisiensi protein yang akan menyebabkan penurunan sintesis IGF-1.
Defisiensi vitamin K juga akan menyebabkan osteoporosis karena akan meningkatkan
karboksilasi protein tulang, misalnya osteokalsin.
Aktivitas osteoklas ditandai dengan terjadinya pengeluaran hidroksiprolin dan
piridinolincrosslink melalui kencing, serta asam fosfat dalam plasma. Hormon
paratiroid dan 1,25 (OH)2 vitamin D3 mengaktifkan osteoklas sedangkan kalsitonin
dan estradiol menghambat kerja osteoklas. Resopsi tulang menyebabkan mobilisasi
kalsium dan hal ini menyebabkan berkurangnya sekresi hormon paratiroid akibatnya
pembentukkan 1,25 (OH)2 vitamin D3 serta absorpsi kalsium oleh usus berkurang.
Defisiensi estrogen juga merupakan masalah yang penting sebagai salah satu
penyebab osteoporosis pada orang tua, baik pria maupun wanita. Begitu juga dengan
kadar testosteron pada pria. Penurunan kadar estradiol di bawah 40 pMol/L pada pria
akan menyebabkan osteoporosis. Dengan bertambahnya usia, kadar testosteron akan
menurun sedangkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG) akan meningkat.
Peningkatan SHBG ini akan meningkatkan pengikatan estrogen dan progesteron
membentuk komplek yang inaktif. Penurunan hormon pertumbuhan (GH) dan IGF-1,
juga berperan terhadap peningkatan resopsi tulang.
Osteoporosis dapat terjadi pada penggunaan glukokortikoid dalam jangka
yang lama. Sekitar 30-50% pasien dengan terapi glukokortikoid yang berlebihan akan
terjadi keropos tulang. Meskipun dosis harian glukokortikoid telah digunakan untuk
menilai risiko kehilangan massa tulang, kumulatif dosis kumulatif (dalam gram/
tahun) lebih prediktif untuk tujuan ini. Pasien dengan dosis kumulatif tinggi ( > 30 g
prednison per tahun), memiliki insiden osteoporosis yang sangat tinggi (78%) dan
patah tulang (53%). Mekanisme terjadinya osteoporosis akibat glukokortikoid.

Faktor lain yang ikut berperan terhadap kehilangan massa tulang pada oarang
tua adalah faktor genetik dan lingkungan (merokok, alkohol, obat-obatan, imobilisasi
lama). Risiko fraktur yang juga harus diperhatikan adalah risiko terjatuh lebih tinggi
pada orang tua lebih dibandingkan pada orang muda.
 WOC

Usia Lanjut /
Menopause

Defisiensi Vitamin D, Penurunan Penurunan Sekresi Estrogen Penurunan Aktifitas

aktifitas hidroksilase, Resistensi Fisik
Vitamin D
Bonne marrow stroma cell &
mononuclear (IL-1, IL-6 dan
TNF-a)
Penurunan Reabsorpsi kalsium di
ginjal dan usus Penurunan sekresi GH dan
IGF-1

Hipokalsemia
Gangguan Fungsi
osteoblast
Peningkatan PTH
(Paratiroid Hormone)

Peningkatan resorpsi
tulang
Osteoporosis

Fraktur Gangguan Keseimbangan,

penurunan aktivitas dan
kekuatan otot
Pergeseran Frakmen
tulang, spasme otot
Risiko Jatuh

Nyeri kronis Deformitas

Gangguan fungsi
ekstremitas
Gangguan mobilitas
fisik
Sumber :
http://docshare01.docshare.tips/files/14288/142889068.pdf