Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny.

R Dengan Diagnose Medis G1P0A0 UK

40-41 Mgg obs inpartu kala 1 fase aktif Di Ruang Bersalin
RSUD Dr Soebandi Jember.

NAMA : Faik Nuris Syamsiah

NIM : 2001031021

PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2021
 HALAMAN PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny. R Dengan Diagnose Medis G1P0A0 UK 40-41 Mgg obs
inpartu kala 1 fase aktif Di Ruang Bersalin RSUD Dr Soebandi Jember.
Telah Dilaksanakan Pada Tanggal 15-20 Februari 2021 Di Ruang Bersalin RSD Dr. Soebandi
Jember.

Oleh

Nama : Faik Nuris Syamsiah

Nim : 2001031021

Jember, 16 Februari 2021

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

( Bd Ikawati Wulandari, SST. ) (Ns. Awatiful Azza, M. Kep., Sp.Kep.Mat. )

NIP. 19780424 200312 2008 NIP. 19701213 200501 2001

Kepala Ruangan PJMK Departemen

( Eni Kisnawati, SST. ) ( Ns. Awatiful Azza, M. Kep., Sp.Kep.Mat. )

NIP.19801111 200212 2002 NIP. 19701213 200501 2001
LEMBAR KONSULTASI
 TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Persalinan
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu.
Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah
37 - 42 minggu) lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam
18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin, disusul dengan pengeluaran
plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu melalui jalan lahir, serta berlangsung dengan
bantuan atau tanpa bantuan (Ardriaansz, 2017).
Persalinan adalah proses alamiah membuka dan menipisnya serviks dan turunnya janin ke
dalam jalan lahir. Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin secara alamiah yang
kehamilannya sudah cukup bulan (37-42minggu), lahir spontan tanpa komplikasi pada ibu
maupun janin (Dwi Asri H & Cristine Clervo P, 2010).
Persalinan terdiri dari empat kala yaitu, kala I dimulai sejak pembukaan serviks hingga
pembukaan lengkap (10 cm), kala II dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir, kala III
dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari
30 menit dan kala IV dari lahirnya plasenta sampai dua jam pertama postpartum (Sutanto &
Fitriana, 2018).
Kala II persalinan dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai dengan pengeluaran
bayi. Setelah serviks membuka lengkap janin akan segera keluar. Pada kala pengeluaran, his
terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama, kira – kira 2 -3 menit lamanya 60-90 detik. Kepala
janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadi tekanan pada otot – otot dasar
panggul yang menimbulkan rasa mengedan. Terjadi tekanan pada rectum, ibu merasa ingin
buang air besar, dan tanda anus terbuka (Ilmiah, 2015).
Setiap persalinan beresiko mengalami komplikasi persalinan yang berdampak
pada terjadinya kematian ibu. Salah satu gangguan saat persalinan adalah terjadinya
nyeri melahirkan, nyeri selama proses persalinan merupakan kondisi yang fisiologis.
Namun, jika dibiarkan nyeri dapat mempengaruhi kondisi ibu berupa mempengaruhi
kontraksi uterus melalui sekresi kadar katekolamia yang menaikkan aktivitas sistem saraf
simpatis, perubahan tekanan darah, denyut jantung, pernapasan dan akibatnya
memengaruhi lama persalinan, kecemasan dan kelelahan atau kekuatan ibu akan habis
saat persalinan (Rahmawati et al., 2013).
B. Etiologi
Penyebab ketuban pecah dini masi belum jelas. Ada beberapa flat yang dapat menjadi factor
presdiposisinya yaitu :
1. Infeksi inkompeten
2. Serviks inkompeten
3. Gemeli
4. Hidramnion
5. Keamitan preterm
6. Disproporsi sefalopelvik
7. Kelainan janin yang menimbulkan ketegangan pada kulit ketuban pada daerah anfisitum
uteri interna dan kemudian pecah.
8. Kelainan/ kelemahan pada kulit ketuban sendiri hal ini dipengaruhi oleh factor kesehatan
dan keadaan ibu seperti :
a. Keadaan umum yang jelek karena penyakit menahun.
 b. Factor gizi yang jelek
c. Factor infeksi terutama daerah serviks, uterus merambat ke atas sehingga terjadi
chorioamnionitis
C. Tanda Dan Gejala
a. Beberapa minggu sebelum wanita memasuki hari perkiraan kelahiran yang disebut
kala pendahuluan (preparatory stage of labor) dengan adanya tanda lightening atau
setting atau dropping, yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul. Pada
primigravida terjadi menjelang minggu ke-36. Lightening disebabkan karena
adanya kontraksi Braxton hicks, ketegangan dinding perut, ketegangan ligamentum
rotundum, serta gaya berat janin. Saat kepala memasuki pintu atas panggul, ibu akan
merasakan rasa sesak pada perut bagian atas berkurang dan pada bagian bawah terasa
sesak.
b. Tanda berikutnya adalah perut ibu akan terlihat lebih melebar dan fundus uteri turun,
kemudian ibu akan mengalami miksi atau sulit berkemih, kemudian ibu juga akan
merasakan sakit pinggang dan perut.
c. Tanda berikutnya adalah serviks mulai lembek dan mendatar, pada multipara
gambaran ini kurang jelas karena kepala janin baru masuk pintu atas panggul
menjelang persalinan.
d. Tanda berikutnya adalah terjadinya his. Sifat dari his adalah adanya rasa nyeri
dibagian bawah, his tersebut datang dengan sangat teratur, durasinya biasanya setiap 5
sampai 10 menit, bertambah dengan beraktivitas serta adanya perubahan pada serviks
seperti keadaan vulva yang semakin melebar dan adanya cairan air ketuban yang
merembes. (Mochtar, 2013).
D. Klasifikasi Kala
1. Tahapan persalinan dibagi menjadi 4 fase atau kala, yaitu:
a) Kala I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol
sampai pembukaan lengkap (10 cm). Secara klinis partus dimulai bila
timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah
(bloody show).
Proses pembukaan serviks sebagai akibat his dibagi menjadi 2 fase, yaitu :
1) Fase laten
Berlangsung selama 8 jam sampai pembukaan 3 cm his masih lemah dengan
frekuensi jarang, pembukaan terjadi sangat lambat.
2) Fase aktif, dibagi dalam 3 fase lagi, yaitu :
a) Fase akselerasi, dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm
b) Fase dilatasi maksimal, dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung
sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm
c) Fase deselerasi, pembukaan menjadi lambat sekali. Dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap Perbedaan fase yang dilalui antara
primigravida dan multigravida :
d) Primigravida
Serviks mendatar (effacement) dulu baru dilatasi, Berlangsung 13-14 jam
e) Multigravida
Serviks mendatar dan membuka bisa bersamaan, Berlangsung 6-8 jam.
Waktu pencatatan kondisi ibu dan bayi pada fase aktif adalah DJJ tiap 30
 menit, Frekwensi dan lamanya kontraksi uterus tiap 30 menit, Nadi tiap 30
menit ditandai dengan titik, Pembukaan serviks tiap 4 jam, Tekanan darah
setiap 4 jam ditandai dengan panah, Suhu setiap 2 jam, Urin, aseton,
protein tiap 2-4 jam (catat setiap kali berkemih). (Lailiyana, 2012)
Pemantauan kondisi kesehatan ibu dan bayi dengan menggunakan partograf.
Pencatatan partograf (Marmi, 2012)
1) Kemajuan persalinan:
Pembukaan serviks : Pembukaan serviks dinilai pada saat melakukan
pemeriksaan vagina dan ditandai dengan huruf (X). Penurunan kepala janin :
Penurunan dimulai melalui palpasi abdominal yang bisa dipalpasi diatas
sinfisis pubis, diberi tanda (O) pada setiap melakukan pemeriksaan
vagina.Kontraksi uterus : Periksa frekuensi daN lamanya kontraksi uterus
setiap jam fase laten dan tiap 30 menit selama fase aktif dan nilai frekuensi dan
lamanya kontraksi selama 10 menit.
2) Keadaan janin DJJ
Warna/jumlah cairan/air ketuban (AK)
U : Ketuban utuh
J : Air ketuban Jernih
M : Air ketuban bercampur mekonium
D : Air ketuban bercampur darah
K : Air ketuban tidak ada (kering).(Marmi, 2012)
3) Molase tulang kepala janin
Molase berguna untuk memperkirakan seberapa jauh kepala bisa menyesuaikan
dengan bagian keras panggul. Kode molase:
1 : Tulang-tulang kepala janin terpisah dan sutura mudah dilepas
2 : Tulang-tulang kepala janin saling bersentuhan
3 : Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi masih
bisa dipisahkan
4 : Tulang-tulang saling tumpang tindih dan tidak bisa dipisahkan

4) Keadaan ibu Nadi, TD, suhu, Urine: Volume, protein, Obat-

obatan/cairan IV. Catat banyaknya oxytocin pervolume cairan IV
dalam hitungan tetes permenit setiap 30 menit bila dipakai dan catat
semua obat tambahan yang diberikan.
b) Kala II
Kala II disebut juga dengan kala pengeluaran. Kala ini dimulai dari pembukaan
lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida
dan 1 jam pada multi-gravida (Marmi, 2012). Tanda dan gejala kala II yaitu : Ibu
merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi, ibu merasakan
adanya peningkatan tekanan pada rektum dan atau vaginanya, perineum menonjol,
vulva-vagina dan sfingter ani membuka, meningkatnya pengeluaran lendir
 bercampur darah.
Menurut Ilmiah (2015), Mekanisme persalinan normal adalah sebagai berikut:
1. Fiksasi (Engagement) : merupakan tahap penurunan pada waktu diameter
biparietal dari kepala janin telah masuk panggul ibu.
2. Desensus : merupakan syarat utama kelahiran kepala, terjadi karena adanya
tekanan cairan amnion, tekanan langsung pada bokong saat kontraksi, usaha
meneran, ekstensi dan pelusuran badan janin.
3. Fleksi : sangat penting bagi penurunan kepala selama kala 2 agar bagian
terkecil masuk panggul dan terus turun. Dengan majunya kepala, fleksi
bertambah hingga ubun-ubun besar. Fleksi disebabkan karena janin didorong
maju, dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul,
serviks, dinding panggul atau dasar panggul
4. Putaran paksi dalam/rotasi internal : pemutaran dari bagian depan sedemikian
rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar kedepan ke bawah
sympisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah
ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar kedepan kebawah
simpisis. Putaran paksi dalam tidak terjadi sendiri, tetapi selalu kepala sampai
ke hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasar panggul.
5. Ekstensi : setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai didasar panggul,
terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Bagian leher belakang dibawah
occiputnya akan bergeser dibawah simpisis pubis dan bekerja sebagai titik
poros.
6. Rotasi eksternal (putaran paksi luar) : terjadi bersamaan dengan perputaran
interrior bahu. Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali kearah
punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putan
paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi yang artinya perputaran
kepala sejauh 45° baik kearah kiri atau kanan bergantung pada arah dimana ia
mengikuti perputaran menuju posisi oksiput anterior. Selanjutnya putaran
dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischidicum.
Gerakan yang terakhir ini adalah gerakan paksi luar yang sebenarnya dan
disebabkan karena ukuran bahu, menempatkan diri dalam diameter
anteroposterior dari pintu bawah panggul.
7. Ekspulsi : setelah putaran paksi luar bahu depan sampai dibawah sympisis dan
menajdi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan
menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan
lahir mengikuti lengkung carrus (kurva jalan lahir).
c) Kala III
Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 menit sampai 10 menit. Dengan
lahirnya bayi, sudah mulai pelepasan plasentanya pada lapisan Nitabusch, karena
sifat retraksi otot rahim (Marmi, 2012). Dimulai segera setelah bayi lahir sampai
lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit, maka harus diberi
penanganan yang lebih atau dirujuk (Marmi, 2012). Lepasnya plasenta sudah
dapat diperkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda:
1. Uterus menjadi bundar
2. Uterus terdorong keatas karena plasenta dilepas ke segmen bawah Rahim
3. Tali pusat bertambah panjang
 4. Terjadi perdarahan(Marmi, 2012).
d) Kala IV
Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum
paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan adalah :
1. Tingkat kesadaran penderita
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, dan pernapasan
3. Kontraksi uterus
4. Terjadi perdarahan (Marmi, 2012).
E. Faktor-Faktor Penyebab Dimulainya Persalinan
1) Faktor hormonal
Satu sampai dua minggu sebelum persalinan terjadi penurunan hormone esterogen dan
progresteron. Dimana progresteron bekerja sebagai relaksasi otot polos. Sehingga aliran
darah berkurang dan hal ini menyebabkan atau merangasang pengeluaran prostaglandin
merangsang dilepaskannya oksitosin. Hal ini juga merangsang kontraksi uterus. Faktor
struktur uterus atau rahim membesar dan menekan, menyebabkan iskemia otot-otot
rahim sehingga menganggu sirkulasi otot plasenta yang berakibat degenerasi.
2) Faktor syaraf
Karena pembesaran janin dan masuknya janin ke panggul maka akan menekan dan
menggesek ganglion servikalis yang akan merangsang timbulnya kontraksi uterus.
3) Faktor kekuatan plasenta
Plasenta yang mengalami degenerasi akan mengakibatkan penurunan produk hormon
progrestero dan esterogen.
4) Faktor nutrisi
Suplai nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan dikeluarkan.
5) Faktor partus
Partus sengaja ditimbulkan oleh penolong dengan menggunakan oksitosin, amniotomo
gagang laminaria.
F. Tanda permulaan persalinan
1) Lightening yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul (PAP) terutama pada
primi para.
2) Perut kelihatan lebih besar /melebar, fundus uteri menurun.
3) Pola kesuria dan sasuk miksi karena kandung kemih tertekan bagian bawah janin.
4) False labair pain yaitu perasaan sakit diperut dan pinggang karena adanya kontraksi
lemah dari uterus.
5) Serviks menjadi lembek, mendatar dan mengeluarkan sekresi lendir, darah dari vagina
(bloedy show)
G. Tanda Dan Gejala Inpartu
1) Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi makin
pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih hebat.
2) Keluar lendir dan darah lebih banyak.
3) Kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4) Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan lengkap.

H. Adaptasi/ perubahan fisiologi dan psikologi

1) Adaptasi janin
 a) Denyut jantung janin ( DJJ )
Untuk memprediksikan keadaan janin yang berkaitan dengan oksigenasi DJJ rata-
rata pada aterm adalah 140 denyut/ menit sedangkan DJJ normal ialah 110 sampai
160 denyut/ menit
b) Sirkulasi janin
Sirkulasi janin dipengaruhi oleh posisi ibu, kontraksi uterus, tekanan darah, dan
aliran darah tali pusat.kontraksi uterus selama masa persalinan cenderung
mengurangi sirkulasi melalui anterior spirallis, sehingga mengurangi perfusi melalui
ruang intervilosa.
c) Pernafasan dan perilaku lain janin
Perubahan-perubahan tertentu menstimulasi kemoreseptor pada aorta dan badan
carotid guna mempersiapkan janin untuk memulai pernafasan setelah lahir.
Perubahan yang terjadi:
 7-2 ml air ketuban diperas keluar dari paru-paru ( selama persalinan
pervaginam)
 Tekanan oksigen ( PO2 ) janin menurun
 Tekanan karbondioksida ( PCO2 ) arteri meningkat
 PH arteri menurun
2) Adaptasi ibu
a) Perubahan kardiovaskuler
Pada setiap kontraksi, 2100 ml darah dikeluarkan dari uterus dan masuk kedalam
system vaskuler ibu. Hal ini meningkatkan curah jantung sekitar 10-15% pada tahap
I persalinan dan sekitar 30 % - 50% pada tahap II persalinan.
b) Perubahan pernafasan
Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian O2 terlihat dari peningkatan
frekuensi pernafasan. Hiperventilasi dapat menyebabkan alkalosis respiratorik ( PH
meningkat ) hipoksia dan hipokapnea ( CO2 menurun)
c) Perubahan pada ginjal
Pada trimester ke II kandung kemih menjadi organ abdomen. Apakah terisi kandung
kemih dapat teraba diatas simpisis pubis. Selama persalinan wanita dapat
mengalami kesulitan untuk berkemih secara spontan akibat dari :
 Oedema jaringan akibat tekanan bagian presentasi
 Rasa tidak nyaman
 Sedasi dan rasa malu
I. Patofisiologi
Untuk menentukan pecahnya ketuban ditentukan dengan kertaslakmus. Pemeriksaan pH
dalam ketuban adalah asam, dilihat apakahmemang air ketuban keluar dari kanatis serviks
dan adalah bagian yangpecah. Pengaruh terhadap ibu karena jalan janin terbuka dapat
terjadiinfeksi intraportal. Peritoritis dan dry labour. Ibu akan merasa lelah,suhu naik dan
tampak gejala infeksi intra uterin lebih dahulu sebelumgejala pada ibu dirasakan. Jadi akan
meninggikan mortalita danmorbiditas perinatal. Setelah ½ jam ketuban pecah tidak
terjadipersalinan spontan (partus lama) maka persalinan diinduksi(Persalinan, Ii, &
Primigravida, 2019).
J. Pathway Dan Diagnose Keperawatan

A. Pathways

- Faktor hormone

- Faktor syaraf

- Faktor kekuatan
plasenta

- Faktor nutrisi

- Faktor partus

Kala I

aktif
laten transisi

Kepala bayi ↓
Estrogen Rahim Nafas mulut kontraksi↑ Meningkatnya
dan besar dan metabolisme
progrester menegang
o

Sirkulasi O2 Dilatasi Kadar aliran Menekan

Oksitosin ↑ Ischemia maternal uterus 4-8 cm darah jaringan
alat rahim ↓ menurun

Kadar Tekanan pada

Hipoksia Aliran balik Hipoksia
Sirkulasi jaringan
prostaglandin ↑ jaringan janin vena jaringan
uteroplasent
menurun
a terganggu

Nyeri
Kontraksi Hipoksia Resti akut
uterus jaringan kerusakan Resti penurnan
pertukara curah jantung
gas janin

Nyeri akut Resti cidera

pada janin

Gambar 2.3. Pathways

 Kala II
Kala III

Pembukaan cerviks
10 cm
Bayi lahir

Mengeran involunter

Kontraksi uterus

Kepala janin menurun

Kehilangan Terjadi laserasi

Pengeluran darah Menekan darah
lebih banyak saraf/penegangan jarinan

Resti kekurangan
trauma jaringan
Resti kekurangan Nyeri akut cairan
volume cairan

Kala IV

Nyeri akut

Plasenta lahir Kelahiran bayi

Pemulihan
Pertambahan
sistem
Kontraksi uetrus
anggota
tubuh
keluarga

Sirkulasi uteroplasenta Tremor otot Perubahan

berlnjut proses
keluarga

perdarahan Trauma
mekanis/edma otot

Nyeri akut
Resti kekurangan volume cairan

Gambar 2.4. Pathway

 Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian kala 1
a) fase laten
1) Integritas ego : senang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
 Kontraksi regular, frekuensi, durasi, dan keparahan
 Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30 detik
3) Keamanan : irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus
4) Seksualitas :
 membrane makin tidak pecah. Kala IV
 Cerviks dilatasi 0 – 4 cm bayi mungkin pada 0 ( primigravidarum )
atau dari 0 - ±2 cm ( multigravida ). Pelepasan
plasenta
 Rabas vagina sedikit, mungkin lender merah muda (“ show”),
kecoklatan, atau terdiri dari plak lendir.
b) fase aktif
1) Aktivitas/istirahat : dapat menunjukan bukti kelelahan

2) Integritas ego :

 dapat lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan.

 ketakutan tentang kemampuan pengendalian pernafasan dan atau

melakukan teknik relaksasi.
3) Nyeri/kenyamanan: kontraksi sedang tiap 3,5 -5 menit
berakhir 30-40 menit
4) Keamanan :
 irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pusat
pada posisi vertex.
 Denyut jantung janin ( DJJ ) bervariasi dan
perubahan periodik umumnya tramati pada respons
terhadap kontraksi, palpasi abdominal, dan gerakan
janin.

5) Seksualitas :

 dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm ( 1,5 cm/jam miltipara,

1,2 cm/jam nulipara ).

 perdarahan dalam jumlah sedang.

 janin turun ±1-2 cm dibawah tulang iskial .

c) Fase transisi

1) Sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmHg diatas nilai normal kien, nadi

meningkat.
 2) Integritas ego :

 perilaku peka.

 mungkin mengalami kesulitan mempertahankan control.

 memerlukan pengingat tentang pernafasan.

 mungkin amnestik, dapat menyatakan “ saya tidak tahan lagi “ .

3) Eliminasi : dorong untuk menghindari atau defekasi
melalui fekal ( janin pada posisi posterior).
4) Makanan/ cairan : terjadi mual muntah.
5) Nyeri / ketidaknyamanan :

 Kontraksi uterus kuat setiap 2-3 menit dan berakhir 45- 60 detik.

 Ketidaknyamanan hebat pada area abdomen / sakral.

 Dapat menjadi sangat gelisah.

 Menggeliat-geliat karena nyeri / ketakutan.

 Tremor kaki dapat terjadi.
6) Keamanan :
 DJJ terdengar tepat diatas simphisis pubis.
 DJJ dapat menimbulkan deselerasi lambat ( sirkulasi uterus
terganggu ) atau deselerasi awal.
7) Seksualitas :

 Dilatasi serviks dari 8-10 cm.

 Penurunan janin + 2 - +4 cm.

 Tampilan darah dalam jumlah berlebihan.

2. Pengkajian kala II
1) Aktivitas / istirahat :
 Laporan kelelahan
 Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan
sendiri/teknik relaksasi.
 Letargi.
 Lingkaran hitam di bawah mata.
b) Sirkulasi : TD dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi

c) Integritas ego :

 Respon emosional dapat di rentang dan perasaan

fear/irritation/relief/ joy.

 Dapat merasa kehilangan control atau sebaliknya seperti saat ini klien
terlibat mengejan secara aktif.

d) Eliminasi :

 Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi

disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus.

 Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan

 Distensi kandung kemih mungkin ada, urin harus dikeluarkan selama

upaya mendorong.

e) Nyeri / ketidaknyamanan :

 Dapat merintih atau meringis selama kontraksi.

 Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.

 Melaporkan rasa terbakar / meregang dari perineum.

 Kaki gemetar selama upaya mendorong.

 Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan berakhir

60-90 detik.

 Dapat melawan kontraksi, khusunya bila ia tidak berpartisipasi dalam

kelas kelahiran anak.

f) Pernafasan : frekuensi pernafasan meningkat.

g) Keamanan :
 Diaphoresis sering terjadi .
 Bradikardia janin ( tampak saat deselerasi awal pada pemantau
elektrik ) dapat terjadi selama kontraksi ( kompresi kepala ).

h) Seksualitas :

 Serviks dilatasi penuh ( 10 cm ) dan penonjolan 100 %.

 Peningkatan perdarahan pervaginam.

 Penonjolan rektum atau perineal dengan turunnya janin.

  Membran dapat ruptur bila masih utuh.

 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kotraksi

3. Pengkajian kala III

1) Aktivitas / istirahat : perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan

2) Sirkulasi :

 TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali normal

dengan cepat.

 Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anestesi

 Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah

jantung.

3) Makanan / cairan : kehilangan darah normal 250-300cc.

4) Nyeri / ketidaknyamanan : dapat mengelih tremor kaki/menggigil.
5) Keamanan :

 Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya

robekan atau laserasi
 Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
6) Seksualitas :
 Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya 1-5 mnt setelah melahirkan bayi.
 Tali pusat memanjang pada muara vagina
4. Pengkajian kala IV
1) Aktivitas/istirahat : dapat tampak berenergi atau kelelahan/keletihan,
mengantuk.
2) Sirkulasi :

 Nadi biasanya lambat ( 50-70 dpm), karena hipersensitivitas vagal

 Tekanan darah bervariasi mungkin lebih rendah pada respon terhadap

analgesia/anestesi, atau meningkat pada respons terhadap pemberian
oksitosin atau hipertensi karena kehamilan ( HKK)

 Edema bila ada, mungkin dependen ( mis, ditemukan pada ekstermitas

bawah ), atau dapat meliputi ekstermitas atas dan wajah, mungkin
 umum ( tanda-tanda HKK ) .

 Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sempai 400-500 ml

untuk kelahiran vaginal atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria.
3) Integritas ego :
 Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah; mis, eksitasi atau
perilaku menunjukan kurang kedekatan, tidak berminat ( kelelahan),
atau kecewa.
 Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol; dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.

4) Eliminasi :

 Hemoroid sering ada dan menonjol.

 Kandung kemih mungkin teraba diatas simfisis pubis atau kateter

urinarius terpasang.

 Dieresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat

aliaran urinarius, dan/atau cairan I.V. diberikan selama persalinan dan
kelahiran.
5) Makanan/cairan : dapat mengeluh haus, lapar, atau mual.
6) Neurosensori :

 Sensasi dan gerakkan ekstermitas bawah menurun pada adanya

anesthesia spinal atau analgesia kaudal/epidural.
 Hiperrefleksia mungkin ada ( menunjukan terjadinya atau menetapnya
hipertensi, khususnya pada diabetika, remaja, atau klien primipara)
7) Nyeri/ketidaknyamanan : dapat melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai
sumber; mis, setelah nyeri, trauma jaringan/perbaikan episiotomi, kandung
kemih penuh, atau perasaan dingin/otot tremor dengan “ menggigil “.

8) Keamanan :

 Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit ( pengerahan tenaga,

rehidrasi).

 Perbaikan episiotomi utuh, dengan tepi jaringan merapat.

9) Seksual :
 Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilicus.
  Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap, dengan
hanya beberapa bekuan kecil ( sampai ukuran plam kecil ).
 Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas.
 Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara.
 Payudara lunak, dengan putting tegang.

10) Penyuluhan/pembelajaran : catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu

dan jumlah.
11) Pemeriksaan diagnostik : hemoglobin/hematokrit ( HB/HT ), jumlah darah
lengkap, urinalisis, pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari
temuanfisik.
Diagnose Keperawatan
1. Kala 1
 Nyeri akut b.d kontraksi uterus
 Resiko tinggi cidera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan
 Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan perubahan hormonal
 Resti kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan hipoksia
jaringan janin
 Nyeri akut berhubungan dengan tekanan pada jarinan sekitar
 Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran balik
vena
2. Kala 2
 Nyeri akut berhubungan dengan peregangan jaringan
 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukkan,
perdarahan
3. Kala III
 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kurangnya intake, muntah diaphoresis
 Resiko tinggi cidera pada ibu berhubungan dengan kesulitan dalam pelepasan
plasenta
4. Kala IV
 Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/ peningkatan
perkembangan anggota keluarga.
 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kelelahan/kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik.
 Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis.

Daftar pustaka
Adrian, K. (2017). Episiotomi Untuk Keselamatan Bayi. Retrieved from
http://www.alodokter.com/episiotomi-untuk-keselamatan-bayi
Ilmiah , I. (2015). Lebih dekat dengan sistem reproduksi wanita. Yogyakarta ,Gosyen
publishing.
Hidayat, A. A. (2008). metode penelitian keperawatan dan teknik analisis data.
Jakarta: Salemba Medika. Holmes., & Debbie. (2011). Buku Ajar Ilmu
Kebidanan. Jakarta: EGC.
Jannah, & N. (2011). Asuhan Kebidanan Ibu Nifas. Yogyakarta: Ar- ruzz Media.
Johariyah., Ningrum., E. W. (2012). Asuhan kebidnaan Persalinan dan Bayi Baru
Lahir. Jakarta: CV.Trans Info Medika.
Khoiriyah, A., Prihatini., & R. (2011). Hubungan Antara Paritas Dengan Keterampilan
Menyusui Yang Benar Pada Ibu Nifas. Jurnal Midpro.