SKRIPSI

GAMBARAN PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN DALAM

PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN DI PUSKESMAS
MAJAULENG KABUPATEN WAJO

OLEH:

BESSE MUNAWARA
16071014052

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNUVERSITAS ISLAM MAKASSAR
MAKASSAR
2020
 ii

HALAMAN PERSETUJUAN

GAMBARAN PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN DALAM

PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN DI PUSKESMAS

MAJAULENG KABUPATEN WAJO

Telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan

Tim Penguji Ujian Tutup FIK UIM

Pada Hari ................... tanggal ..................

Pembimbing I Pembimbing II

Ns. Nurul Fuady FA, S. Kep, M. Kep Ns. Isymiarni Syarif, S. Kep, M. Kes

Mengetahui
Dekan FIK UIM

Dr. Marhaen Hardjo, M. Biomed, Ph. D

 iii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadrat Allah Swt, yang telah

melimpahkan rahmat dan karunianya yang tak terhingga, sehingga penulis dapat

menyelesaikan penelitian serta penyusunan skripsi ini, yang merupakan salah satu

persyaratan untuk mencapai gelar sarjana pada program studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Islam Makassar dengan judul “Gambaran

Penerapan Asuhan Keperawatan Dalam Pendokumentasian Keperawatan Di

Puskesmas Majauleng Kabupaten Wajo”.

Penulis menyadari bahwa penyusunan hasil penelitian ini masih jauh dari

kesempurnaan, mungkin masih banyak kekurangn atau keselahan baik dari segi

penyusunan maupun dari pandangan pengetahuan, oleh karena itu penulis

mengharapkan adanya saran dan kritik yang bersifat membangun demi

kesempurnaan skripsi ini.

Selama proses penyelesaian penyusunan hasil penelitian ini banyak

kesulitan dan hambatan yang penulis hadapi, namun atas bantuan dan bimbingan

serta kerja sama dari semua pihak yang terlibat dalam penyusanan ini ehingga

hambatan dan kesulitan ini dapat teratasi dengan baik. Penulis Menghanturkan

terima kasih yang setinggi-tingginya dengan segala rasa hormat dan kerendahan

hati mengucapkan terimah kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada

Ibu Ns. Nurul Fuady FA,S.Kep,M.Kep, selaku pembimbing I dan Ibu Ns. Ismiarni

Syarif,S.Kep,M.Kes, selaku pembimbing II dengan penuh kesabaran, dan

 iv

keikhlasan meluangkan waktu, tenaga dan pikirannya untuk memberikan

perhatian bimbingan dan arahan kepada penulis.

Ucapan terima kasih yang tak terhingga kepada yang tercinta keluarga

besarku, ibunda Sitti Nurhayati dan ayahanda Mahmud serta kedua kakak-kaka

dan adik saya yang telah mendukung, memberikan doa restu,pengorbanan baik

secara moril maupun material dengan, kesabaran, kedamaian dan cinta kasih yang

tulus, menitiskan niat dan ruh suci dalam menuntut ilmu, serta mengajarkan

kepada penulis arti dari kehidupan. Serta kepada saudara(i) saya terima kasih atas

segala support dan semangatnya yang telah membantu dalam penyelesaian skripsi

serta keluarga dan seluruh keluarga tanpa terkecuali.

Ucapan terima kasih bagi penulis adalah ungkapan yang tiada batas.

Hanya kata memang dan hanya bentuk kalimat, namun sebagai seorang mahkluk

tak layak jika penulis tidak mengucapkannya pada mereka yang telah

menciptakan semacam imajinasi dan spirit ketika penulis mulai merangkai kata

menuai bahasa. Bagaimanapun juga langkahku yang ada sekarang ini tak akan

pernah ada tanpa kehadiran mereka. Untuk itu perkenangkanlah penulis dengan

segalah hormat dan penuh kerendahan hati mengucapkan terimakasih dan

penghargaan sebesar-besarnya kepada :

1. Ibu Dra.Hj. Fatimah Kalla, Apt., selaku Ketua Yayasan Pendidikan Al-

Gazali Makassar.

2. Ibu Dr. Ir. Hj. A. Majadah M. Zaid, M.Si., selaku Rektor Universitas

Islam Makassar.
 v

3. Bapak dr. Marhaen Hardjo. M. Biomed. Phd., selaku Dekan Fakultas

Ilmu Kesehatan Universitas Islam Makassar.

4. Bapak Dr. Ns. Zaenal, S.Kep. M.Kes selaku Wakil Dekan I Fakultas Ilmu

Kesehatan Universitas Islam Makassar, sekaligus penguji I.

5. Ibu Ns. St. Aminah Ali, S.Kep., M.Kes selaku Wakil Dekan II Fakultas

Ilmu Kesehatan Universitas Islam Makassar.

6. Bapak Ns. Baso Witman Adiaksa, S.Kep., M.Kes selaku Wakil Dekan III

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Islam Makassar.

7. Ibu Ns. Ismiyarni Syarif, S.Kep., M.Kes selaku ketua Program Studi

Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Islam Makassar.

8. Bapak Ns. Badaruddin, S.kep Selaku Penguji II

9. Bapak dan Ibu Dosen serta Staf Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Islam Makassar yang telah memberikan kemudahan bagi penulis dalam

menyelesaikan study selama pendidikan.

10. Rekan-rekan Mahasiswa Fakultas Kesehatan Universitas Islam Makassar

angkatan 2016 (Insulin) sahabat-sahabat seperjuangn saya, serta angkatan

2015( Nightingale), angkatan 2017 (Nebulizer), angkatan 2018 (Vaksin),

dan angkatan 2019 (cerrebrum) yang tak dapat penulis sebutkan satu

persatu yang secara langsung maupun tidak langsung yang telah

memberikan dukungan selama perkuliahan sampai pada saat peneliti

menyelesaikan penelitian sebagai tugas akhir ini.

11. Kanda sahabat(i) dan sahabat (i) dikeluarga besar Pergerakan Mahasiswa

Islam Indonesia (PMII) Komisariat UIM Cab. Metro Makassar, buat

 vi

senior-senior dan sahabat(i) yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu

namanya terima kasi telah membimbing saya selama ini, tak lupa pula

penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak lembaga tercinta

keluarga besar SEMA FIK UIM yang selama ini mengajarkan kepada

penulis berbagai pengalaman dasar organisasi kepada penulis, ilmu

pengetahuan, dan mengajarkan arti dari kesederhanaan yang selalu

memberikan support kepada penulis bahwa “setiap proses tidak pernah

menghianati hasilnya”.

Akhirnya, penulis mengharapkan semoga hasil penelitian ini dapat

memberikan manfaat bagi semua pihak, dan semoga amal baik semua pihak yang

telah membantu penulis mendapat berkat yang berlimpah dari Allah SWT, Amien.

Makassar, 20 Oktober 2020

Besse Munawara
 vii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..................................................................................... i

HALAMAN PERSETUJUAN ...................................................................... ii

KATA PENGANTAR ................................................................................... iii

DAFTAR ISI .................................................................................................. vii

ABSTRAK ...................................................................................................... ix

BAB 1 PENDAHULUAN .............................................................................. 1

A. Latar Belakang .................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah ............................................................................... 3

C. Tujuan Penelitian ................................................................................. 3

D. Manfaat Penelitian ............................................................................... 4

BAB II TNJAUAN PUSTAKA .................................................................... 5

A. Tinjauan Umum Tentang Keperawatan............................................... 5

B. Tinjauan Umum Tentang Proses Asuhan Keperawatan ...................... 12

BAB III KERANGKA KERJA PENELITIAN .......................................... 31

A. Kerangka Pikir ..................................................................................... 31

B. Kerangka Konsep ................................................................................ 31

C. Variabel Penelitian .............................................................................. 32

D. Defenisi Operasional dan Kriteria Objektif ........................................ 32

BAB IV METODE PENELITIAN ............................................................... 33

A. Desain Penelitian ................................................................................. 33

B. Populasi dan Sampel ........................................................................... 33

C. Teknik Sampling ................................................................................. 34

 viii

D. Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................................... 34

E. Alur Penelitian ..................................................................................... 35

F. Tehnik Pengumpulan Data .................................................................. 35

G. Pengolahan Data................................................................................... 36

H. Analisa Data ........................................................................................ 36

I. Instrumen Penelitian ............................................................................ 37

J. Prosedur Pengambilan Data ................................................................ 37

K. Etika Penelitian ................................................................................... 38

BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN.......................................................... 39

A. Gambaran Umum Lokasi Penelitian .................................................... 39

B. Hasil Penelitian ................................................................................... 39

C. Pembahasan ......................................................................................... 46

BAB VI PENUTUP ........................................................................................ 61

A. Kesimpulan .......................................................................................... 61

B. Saran .................................................................................................... 61

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 62

 ix

ABSTRAK
Besse Munawara, “Gambaran Penerapan Asuhan Keperawatan Dalam
Pendokumentasian Keperawatan di Puskesmas Majauleng Kabupaten Wajo”.
Pembimbing Nurul Fuady FA dan Isymiarni Syarif.
Dokumentasi keperawatan adalah sarana komunikasi ke tim kesehatan lain
mengenai status klien. Dokumentasi keperawatan sangatlah penting untuk
menyampaikan informasi mengenai status klien, membantu perawat
berkomunikasi dalam hasil pengamatan, keputusan, tindakan, dan hasil dari
tindakan perawat dari klien. Tujuan penelitian untuk mengetahui gambaran
penerapan asuhan keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan di
puskesmas majauleng. Metode penelitian yaitu teknik consecutive sampling,
dengan sampel sebanyak 33 responden di Puskesmas Majauleng kabupaten wajo,
dengan Jenis penelitian adalah kuantitatif, desain penelitian yang digunakan
adalah deskriptif. Hasil penelitian yang di peroleh adalah penerapan asuhan
keperawatan dengan kategori baik sebanyak 22 responden (66,7%), sedangkan
penerapan asuhan keperawatan dengan kategori kurang baik sebanyak 11
responden (33,3%). Kesimpulan gambaran standar asuhan keperawatan 3S
(SDKI,SLKI,SIKI) dalam pendokumentasian keperawatan di Puskesmas
Majauleng Kab. Wajo berada pada kategori baik. Disarankan pada pelaksanaan
peningkatan pelatihan asuhan keperawatan berdasarkan 3S (SDKI,SLKI,SIKI)
yang merupakan salah satu kompetensi dapat menjadi cerminan dari mutu
pelayanan kesehatan.
Kata Kunci : Asuhan keperawatan, dokumentasi keperawatan
Perpustakaan : 2010 - 2019
 1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pelayanan keperawatan sebagai bagian penting dalam pelayanan kesehatan

perlu diikuti dengan peningkatan pengetahuan dan keterampilan, martabat

serta etika profesi perawat sebagaimana diamanatkan pada pasal 41 Undang-

Undang No. 38 Tahun 2014 tentang keperawatan.

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan

bagian integral dari pelayanan kesehatan berdasarkan ilmu dan kiat

keperawatan berbentuk pelayanan biologis, psikologis, sosiologis dan spritual

yang komprehensif / holistik yang ditujukan kepada individu, keluarga dan

masyarakat yang baik dalam keadaan sehat atau sakit yang mencakup seluruh

proses kehidupan manusia yang mengacu pada keperawatan sebagai tuntutan

utama dalam pelayanan asuhan keperawatan 3S (SDKI,SLKI DAN SIKI)

yang terdiri dari pengkajian, diagnosis, intervensi, implementasi, eveluasi.

Standar profesional keperawatan merupakan suatu standar yang

dibutuhkan dalam praktek keperawatan. Seiring dengan perkembangan dan

kemajuan teknologi, dunia keperawatan Indonesia turut berkembang dan

bersentuhan dengan perkembangan keperawatan secara global, secara spesifik,

dalam penentuan asuhan keperawatan. Penerapan asuhan keperawatan selama

ini mengacu pada standar asuhan keperawatan Internasional yang telah baku

seperti NANDA NIC NOC. Namun masih belum di berlakukan di Indonesia.

Sehingga proses asuhan keperawatan yang digunakan di dalam institusi –

 2

institusi pelayanan kesehatan yang menyediakan jasa playanan keperawatan di

Indonesia beragam dan memerlukan penyesuaian untuk di pergunakan dalam

lingkup Indonesia dengan keberagaman budaya, kepercayaan, dan agama.

Oleh karena itu organisasi profesi perawat menjawab keberagaman

tersebut dengan menyusun standar asuhan keperawatan berdasarkan 3S

(SDKI, SLKI, SIKI ). Standar asuhan keperawatan 3S ini juga membantu

perawat meningkatkan kemampuannya dalam membantu klien mencapai

kesehatannya selama optimal.

Pencapaian asuhan keperawatan berdasarkan 3S (SDKI, SLKI, SIKI)

merupakan salah satu kompotensi perawat dalam merumuskan asuhan

keperawatan yang meliputi pengkajian (Assosment) keperawatan,penegakan

diagnosis, penyesuaian rencana dan evaluasi keperawatan. Hal ini sejalan

dengan UUD RI Nomor 38 tahun 2014 Tentang Keperawatan dan Permenkes

RI Nomor 26 Tahun 2019 Tentang Peraturan UU No. 38 Tahun 2014 Tentang

Keperawatan. Maka diterapkannya 3S (SDKI, SLKI, SIKI) oleh DPP PPNI

sebagai pengembangan dalam penerapan asuhan keperawatan. Dokumentasi

keperawatan dapat menjadi cermin dari mutu pelayanan dan dokumentasi

sangat penting mulai dari pengkajian, diagnosis, intervensi, implementasi dan

evaluasi.

Berdasarkan studi awal terkait dokumentasi keparawatan di puskesmas

majauleng ditemukan data bahwa dari 30 dokumentasi asuhan keperawatan,

dokumentasi hanya terisi 26,6% dan hampir semua tidak lengkap,dokumentasi

diagnosa keperawatan 53,3%, dokumentasi perencanaan keperawatan 36,6%,

 3

dokumentasi implementasi 46,6%, dan dokumentasi evaluasi hanya 30%.

Puskesmas majauleng tidak mengeahui tentang 3S dalam mndokumentasikan

asuhan keperawatan pada pasien yang berkunjung dipuskesmas majauleng.

Selain itu hampir semua pasien tidak lengkap dokmentasi asuhan

keperawatannya dan bahkan ada status yang tidak ada dokumentasi sama

sekali.

Berdasarkan uraian diatas dokumentasi keperawatan sangatlah penting,

akan tetapi pada kenyataannya masih banyak perawat yang kurang mengetahui

dokumentasi keperawatan yang baik dan benar, salah satunya pada puskesmas

majauleng kabupaten wajo, sulawesi-selatan. Maka dari itu penelitian

bermaksud ingin mencari tahu bagaimana” Gambaran Penerapan Asuhan

Keperawatan Dalam Pendokumentasian Keperawatan Di Puskesmas

Majauleng Di KabupatenWajo”

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang akan di uraikan di atas, maka dengan

adanya keberagaman dokumentasi asuhan keperawatan, maka peneliti tertarik

untuk meneliti tentang bagaimana gambaran penerapan Asuhan keperawatan

dalam pendokumentasian keperawatan di puskesmas majauleng di kabupaten

wajo.

C. Tujuan Penelitian

Untuk mengetahui gambaran penerapan asuhan keperawatan dalam

pendokumentasian asuhan keperawatan di puskesmas majauleng.

 4

D. Manfaat Penelitian

1. Untuk Institusi

Penelitian ini di harapkan dapat memperkaya khasana ilmu pengetahuan

tentang gambaran penerapan asuhan keperawatan dalam

pendokumentasian keperawatan di puskesmas majauleng kabupaten wajo.

2. Untuk instansi

Diharapkan menjadi salah satu informasi bagi instansi kesehatan terkait

gambaran penerapan asuhan keperawatan 3S (SDKI, SLKI, SIKI) di

puskesmas majauleng.

3. Untuk Peneliti

Penelitian ini bermanfaat memambah ilmu di bidang manajemen

kesehatan yaitu untuk mengetahui pelayanan perawat dalam penerapan

asuhan keperawatan berdasarkan 3S (SDKI, SLKI, SIKI) di puskesmas

majauleng.
 5

BAB II

TINJAUNAN PUSTAKA

A. Tinjauan Umum Tentang Keperawatan

1. Pengertian Keperawatan

Menurut Undang-Undang Nomor 38 tahun 2014, keperawatan adalah

suatu kegiatan yang memberikan asuhan kepada individu, keluarga,

kelompok, atau masyarakat, baik dalam keadaan sakit ataupun sehat.

Keperawatan merupakan suatu pelayanan yang profesional untuk

mencapai kesejahteraan manusia. Keperawatan juga dikatakan sebuah

ilmu yang menerapkan ilmu praktik (Potter da Perry, 2010).

Menurut Undang-Undang Nomor 38 tahun 2014, perawat adalah

seseorang yang telah lulus pendidikan tinggi keperawatan, baik di dalam

ataupun diluar negeri dan telah diakui oleh pemerintah sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang undangan yang telah berlaku. Perawat

adalah profesi yang memiliki pekerjaan berhubungan dengan antar

manusia, terjadi interaksi dan saling mempengaruhi serta memberikan

dampak pada setiap individu. Perawat profesional didukung dengan ilmu

pengetahuan dan harus terealisasi dalam pelayanan keperawatan pada

klien baik individu, keluarga, atau masyarakat (Asmadi, 2008 ; Suhaemi,

2003)

2. Peran Perawat

Peran adalah perilaku yang diharapkan dari status sosial seseorang.

Peran perawat saat ini bukan hanya melayani dan membuat nyaman saat
 6

melakukan tindakan keperawatan, tetapi juga menekankan pada dukungan

kesehatan dan pencegahan penyakut. Terdapat beberapa elemen peran

perawat profesional dalam menjalankan tugasnya, yaitu (Potter dan Perry,

2010) :

a. Care giver

Care giver berarti pemberi asuhan keperawatan. Perawat membantu

klien untuk mengembalikan kesehatannya yang mandiri dan optimal

melalui pelayanan keperawatan. Perawat membantu klien dan

keluarganya untuk merencanakan dan mencapai tujuan tersebut

dengan biaya, waktu, dan tenaga yang minimal (Potter dan Perry,

2010). Perawat menggunakan pendekatan proses keperawatan yaitu

melakukan pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan

evaluasi keperawatan. Perawat melihat individu sebagai makhluk

yang unik dan holistic (Kusnanto, 2003).

b. Advokat

Perawat sebagai advokat atau pembela klien dapat melindungi hak

asasi klien. Perawat dapat membantu klien dalam menegakkan hak-

hak yang dibutuhkan klien (Potter dan Perry, 2010). Advokasi klien

ini dilakukan dengan menyesuaikan agama dan budaya dari klien.

Perawat melakukan advokat dengan memposisikan apabila klien itu

adalah dirinya sendiri. Perawat memiliki tanggung jawab membantuk

klien menginterpretasi informasi yang didapat dari pelayanan dan

 7

melindungi klien terhadap keputusan yang dibuatnya (Afidah dan

Sulisno, 2013).

c. Edukator

Perawat menjelaskan pada klien mengenai konsep dan fakta

kesehatan, dan menedemontrasikan, serta mengevaluasi kemajuan

klien. Proses pembelajaran ini ersifat informasl dan tidak terencana

(Potter dan Perry, 2010). Perawat sebagai edukator memberikan

pengetahuan, informasi, dan pelathan keterampilan kepada pasien,

keluarga, maupun masyarakat untuk pencegahan penyakit dan

peningkatan kesehatan. Perawat juga sangat diperlukan memberikan

edukasi saat melakukan discharge planning. Edukasi menjadi efektif

dalam asuhan kesehatan apabila meningkat pasien sering kontrol ke

rumah sakit, menurunkan jumlah pasien masuk rumah sakit, dan

meminimalkan penyebaran penyakit (Himam dkk., 2015).

d. Komunikator

Perawat sebagai komunikator memberikan infromasi yang jelas

sehingga memberikan kenyamanan dan dukungan emosional,

melayani efektif, mengatur pelayanan klien, mengatur rehabilitasi

klien, dan sebagainya. Adanya komunikasi yang efektif dapat

mengetahui tentang kliennya, kelemahan dan kelebihannya,

kebutuhan, dan ketakutannya. Kualitas komunikasi dari perawat

merupakan factor kritis dalam pemenuhan kebutuhan individu,

keluarga, dan masyarakat (Potter dan Perry, 2010). Komunikasi yang

 8

jelas dan efektif dapat menunjukkan pemikiran kritis dan rasional saat

menentukan keputusan klinis dan intervensi. Hal tersebut, mengurangi

resiko kesalah pahaman dan kompromi pada kualitas asuhan

keperawatannya (Blair dan Smith, 2012).

e. Manajer

Perawat sebagai manajer akan mengatur segala hal untuk

menyediakan pelayanan yang berkualitas dan hasil yang baik untuk

klien. Perawat dapat menciptakan lingkungan dengan adanya

pelayanan kolaboratif dengan tim kesehatan lain, mengevaluasi

standar praktik keperawatan profesional (Potter dan Perry, 2010).

f. Perkembangan karier

Lingkungan praktik akan selalu berkembang, kebutuhan klien juga

akan berkembang. Perawat sebagai perkembangan karier bertujuan

untuk menyediakan layanan yang terbaik bagi klien. Keperawatan

memberikan kesempatan bagi perawat untuk mengembangkan

kariernya dikarenakan kesempatan pendidikan bagi perawat semakin

bertambah, adanya perkembangan profesi perawat, dan peluasan

pekerjaan perawat. Peran karien perawat dapat berupa peran pendidik,

perawat opraktik ahli, perawat peniliti, konsultan, administrasi (Potter

dan Perry, 2010).

3. Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah sarana komunikasi ke tim

kesehatan lain mengenai status klien. Dokumentasi keperawatan dapat

 9

membantu perawat mengkomunikasikan hasil pengamatan, keputusan,

tindakan, dan hasil dari tindakan perawat pada klien. Dokumentasi sebagai

alat komunikasi, maka tulisan harus jelas terbaca, tidak diperkenankan

memakai istilah atau singkatan-singkatan yang tidak lazim, tegas, dan

sistematis. Hal tersebut dikarenakan untuk menghindari terjadinya

disfungsi komunikasi. Catatan yang ada dalam dokumentasi keperawatan

dapat dipelajari dan dianalisis untuk menyempurnakan kekurangan pada

pendokumentasian berikutnya. Selain itu dokumentasi dapat menjadi

sumber data penting untuk membuat keputusan mengenai pendanaan dan

pengelolaan sumber daya dan fasilitas untuk penelitian keperawatan.

Perawat dapat membuat perubahan berdasarkan fakta yang terjadi

(Asmadi, 2008; CRNBC, 2013)

4. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Tujuan dokumentasi asuhan keperawatan yang utama yaitu untuk

menyampaikan informasi mengenai klien (Iyer dan Camp, 2004). Menurut

Dermawan (2012), dokumentasi asuhan keperawatan memiliki tujuan

sebagai sarana komunikasi, tanggung jawab dan tanggung gugat, informasi

statistik, sarana pendidikan, sumbuer data penelitian, kualitas pelayanan

kesehatan, dan sumber data perencanaan asuhan keperawatan

berkelanjutan. Berikut tujuan dokumentasi asuhan keperawatan :

a. Sarana komunikasi

Dokumentasi dikomunikasikan secara akurat dan lengkap untuk

membantu mengkoordinasikan asuhan keperawatan, mencegah

 10

terjadinya informasi berulang untuk mengurangi kesalahan dan

meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan, dan

membantu perawat dalam memanfaatkan waktu sebaikbaiknya.

b. Tanggung jawab dan tanggung gugat

Dokumentasi asuhan keperawatan digunakan untuk melindungi

pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan

keamanan perawat dalam menjalankan tugasnya.

c. Informasi statistic

Pada dokumentasi asuhan keperawatan digunakan dalam data statistik

untuk membantu dalam merencanakan kebutuhan di masa yang akan

datang baik SDM, sarana, prasarana, dan teknik.

d. Sarana pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan yang baik dan benar dapat

membantu mahasiswa keperawatan atau mahasiswa kesehatan lainnya

dalam belajar mengajar. Hal tersebut memudahkan seseorang untuk

mendapatkan informasi dan ilmu pengetahuan juga

membandingkannya baik teori maupun praktek lapangan.

e. Sumber data penelitian

Sumber data penelitian dalam dokumentasi asuhan keperawatan dapat

menjadi sebuah informasi baru. Adanya dokumentasi asuhan

keperawatan menciptakan bentuk pelayanan keperawatan yang aman,

efektif, dan etis.

 11

f. Kualitas pelayanan kesehatan

Dokumentasi asuhan keperawatan yang baik diharapakan asuhan

keperawatan yang dilakukan juga baik. Perbaikan tidak dapat

dilakukan jika dokumentasi asuhan keperawatan tidak berkelanjutan,

akurat, dan rutin.

g. Sumber data perencanaan berkelanjutan

Dokumentasi asuhan keperawatan menghasilkan data ang aktual dan

konsisten dan mencakup semua kegiaan proses keperawatan.

5. Faktor yang mempengaruhi kelengkapan Dokumentasi Keperawatan

Faktor lain yang mempangaruhi kelengkapan dokumetasi

keperawatan, antara lain karena kesibukan perawat, pengalaman kerja

(lama kerja), kedisiplinan maupun tingkat pendidikan perawat ataupun

persepsi perawat terhadap pentingnya penulisan dokumentasi. Hasil

penelitian tersebut menunjukkan bahwa pendokumentasian keperawatan

berdasarkan kelengkapan pengkajian keperawatan sebagaian besar dalam

kategori kurang lengkap yaitu 91 perawat (97,8%) disebabkan format

pengkajian sangat ringkas dan sederhana. Pada beberapa puskesmas di

indonesia salah satunya di puskesmas majauleng dengan hasil penelitian

58,8% tidak lengkap dalam mengisi dokementasi asuhan keperawatan

(Pratiwi PP, Suryani M, Sayono, 2015). Hasil penelitian ini juga didukung

oleh penelitian di puskesmas majauleng yang menunjukkan bahwa

kelengkapan pengisian lembar pengkajian di ruang rawat inap sebesar

 12

1,45% yang artinya bahwa banyak lembar pengkajian keperawatan pasien

yang tidak terisi lengkap

B. Tinjauan Umum Tentang Proses Asuhan Keperawatan

1. Pengertian Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan

pada praktik keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada

berbagai tatanan pelayanan kesehatan, dalam upaya pemenuhan

Kebutuhan Dasar Manusia (KDM), dengan menggunakan metodologi

proses keperawatan dan berpedoman pada standar keperawatan,dilandasi

kode etik dan etika keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung

jawab keperawatan. (DPP PPNI, 1999).

2. Pengertian asuhan keperawatan 3S (SDKI,SLKI,SIKI)

Asuhan keperawatan Standar Diangnosis Keperawatan Indonesia

(SDKI) adalah tolok ukur yang dipergunakan sebabgvai pedoman

penegakan diagnosis keperawatan dalam rangka memberikan asuhan

keperawatan yang aman, efektif dan etis. Standar ini merupakan salah satu

komitmen profensi keperawatan dalam memberikan perlindungan kepada

masyarakat sebagai klien dari asuhan keperawatan yang dilakukan oleh

anggota profesi perawat. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

(SDKI) ini dalam penyusunannya telah disesuaikan dan dikembangkan

dari Standar Praktik keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI

tahun 2005.
 13

Asuhan Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)

merupakan tolok ukur yang dipergunakan sebagai pedoman penentuan

luaran keperawatan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan yang

aman, efektif dan etis. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) ini

dalam penyusunannya telah disesuaikan dan dikembangkan dar Standar

Praktik Keperawatan Indonesia yang telah dikeluarkan oleh PPNI tahun

2009.

Asuhan keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

(SIKI) adalah tolok ukur yang dipergunakan sebagai panduan dalam

penyusunan intervensi keperawatan dalam memberikan asuhan

kperawatan yang aman, efektif, dan etis. Standar Iini merupakan salah

komitmen keperawatan dalam memberikan perlindungan kepada

masyarakat sebagai klien asuhan keperawatan yang dilakuka oleh anggota

profesi perawat. Standar Intervensi Keperawatan ini dalam penyusunannya

telah disesuaikan dan dikembangkan dari Standar Praktik Keperawatan

Indonesia yang dikluarkan oleh PPNI tahun 2009.

3. Pengertian Proses Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan merupakan metode sistematis untuk menilai,

mendiagnosis, merencanakan, melaksanakan dan evaluasi keadaan pasien

dalam keadaan sehat maupun sakit sehingga menjadi dasar pemecahaan

secara ilmiah, dan menjadi dasar dalam praktik keperawatan (Baraki et al.,

2017).. Pengelolaan yang dilakukan penting juga diperlukan untuk

 14

efektivitas kolaborasi kemajuan pasien dan mencegah perburukan kondisi

pasien (Baraki et al..,2017).

4. Tujuan Proses Asuhan Keperawatan

Tujuan dari pelaksanaan proses keperawatan ialah untuk

mengindentifikasi status perawatan kesehatan klien dan masalah kesehatan

yang aktual dan potensial, membuat rencana untuk memenuhi kebutuhan

yang didentifikasi dan memberikan intervensi keperawatan yang spesifik

untuk memenuhi kebutuhan tersebut (Kozier, ERB, Berman, & Snyder,

2010).

Sedangkan menurut Hidayat (2004), pelaksanaan proses keperawatan

bertujuan untuk menghasilkan asuhan keperawatan yang berkualitas

sehingga berbagai masalah kebutuhan klien dapat teratasi. untuk mencapai

kebutuhan secara umum, dalam proses keperawatan terdapat beberapa

tujuan khusus sesuai dengan tahapan dari proses keperawatan, diantaranya:

a. Dapat mengindentifikasi berbabagai kebutuhan dasar manusia yang

dibutuhkan.

b. Dapat menentukan diagnosis keperawatan yang ada pada manusia

setelah dilakukan identifikasi.

c. Dapat menentukan rencana tindakan yang akan dilakukan setelah

diagnosis.

d. Dapat melaksanakan tindakan keperawatan setelah direncanakan.

 15

e. Dapat mengetahui perkembangan pasien dari berbagai individu

tindakan yang telah dilakukan, untuk menentukan tingkat

keberhasilan.

5. Manfaat Proses Asuhan Keperawatan

Manfaat proses keperawatan bagi perawat menurut Budiono dan

Pertami (2016) sebagai berikut :

a. Perawat akan mempunyai rasa percaya diri dalam melaksanakan

tindakan asuhan keperawatan.

b. Dengan proses keperawatan, perawat akan memberikan peningkatan

kualitas asuhan keperawatan.

c. Proses keperawatan yang diterapkan akan membantu

pengembangan profesionalisme perawat, khususnya dan

keperawatan pada umumnya.

d. Proses keperawatan yang terdokumentasi dengan baik, akan

memudahkan bagi staf yang lain dalam melaksanakanasuhan

keperawatan.

6. Karakteristik Proses Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan juga memiliki karakteristik yang unik sehingga

memungkinkan respon terhadap perubahan status kesehatan klien.

Karakteristik ini meliputi sifat proses keperawatan yang siklus dan

dinamis, berpusat pada klien, berfokus pada penyelesaian masalah dan

pembuatan keputusan, gaya interpersonal dan kolaboratif, dapat diterapkan

 16

secara universal, dan penggunaan berfikir kritis (Kozier, ERB, Berman, &

Snyder, 2010).

a. Data dari tiap fase memberikan masukan untuk fase berikutnya.

Temuan ini dari evaluasi digunakan sebegai umpan balik pengkajian.

Oleh karena itu, proses perawatan merupakan suatu kejadian yang

berulang secara teratur atau urutan kejadian (siklus) yang terus

berubah (dinamis).

b. Proses keperawatan berpusat pada klien.yang di maksud dengan

berpusat pada klien ialah perawatn mengatur rencana asuhan

berdasarkan massallah klien. Pada fase pengkajian, perawat memiliki

tanggung jawab untuk mengumpulkan data untuk menentukan

kebiassaan, rutinitas, dan kebutuhan klien.

c. Merupakan proses adaptasi penyelesaian masalah.

d. Pembuatan keputusan tercakup dalam fase proses keperawatan.

Perawat dapat sangat kreatif dalam menentukan bilamana dan

bagaimana menggunakan data untuk membuat keputusan.

e. Proses keperawatan bersifat interporsonal dan kolaboratif.

f. Karakteristik proses keperawatan yang dipakau secara universal

berarti proses tersebut digunakan sebagai kerangka berpikir asuhan

keperawatan pada semua jenis tatanan perawatan kesehatan, dengan

klien dari semua kelompok usia.

 17

g. Seorang perawat harus menggunakan berbagai keterampilan berpikir

kritis untuk melaksanakan proses keperawatan (Kozier, ERB,

Berman, & Snyder, 2010).

7. Tahapan Proses Keperawatan

a. Pengkajian

1) Pengertian Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan

merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari

berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi

status kesehatan pasien menurut Lyer et al (1996, dalam Setiadi,

2012).

2) Tujuan pengkajian

Tujuan pengkajian menurut Dermawan (2012) adalah sebagai

berikut:

a) Untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan

pasien.

b) Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan

pasien.

c) Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.

d) Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan

langkah-langkah berikutnya.
 18

3) Tipe data

Tipe data menurut Setiadi (2012) adalah sebagai berikut :

a) Data subjektif

Data subjektif adalah deskripsi verbal pasien mengenai

masalah kesehatannya. Data subjektif diperoleh dari riwayat

keperawatan termasuk persepsi pasien, perasaan dan ide

tentang status kesehatannya. Sumber data lain dapat

diperoleh dari keluarga, konsultan dan tenaga kesehatan

lainnya.

b) Data objektif

Data objektif adalah hasil observasi atau pengukuran dari

status kesehatan pasien.

4) Hal – hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian menurut

Dermawan (2012) adalah sebagai berikut:

a) Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek

bio-psiko-sosial dan spiritual.

b) Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya

dengan masalah pasien dan menggunakan cara-cara

pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan pasien.

c) Dilakukan secara sistematis dan terus menerus.

d) Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus

menerus.
 19

e) Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan

spiritual.

f) Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.

b. Diagnosis

1) Pengertian Diagnosis

Diagnosis Keperawatan adalah suatu penilaian klinis

mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses

kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun

potensial. Diagnosis keperawatan ini bertujuan untuk

mengidentifikasi respon klien individu, keluarga dan komunitas

terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.

2) Klasifikasi diagnosis keperawatan

International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah

mengembangkan suatu sistem klasifikasi yang disebut dengan

International Classification for Nursing Practice (ICNP). Sistem

klasifikasi ini tidak hanya mencakup klasifikasi intervensi dan

tujuan (outcome) keperawatan saja. sistem klasifikasi ini disusun

untuk mengharmonisasikan terminologi - terminologi

keperawatan yang digunakan diberbagai negara diantaranya

seperti ; Clinical Care Classification (CCC),  North American

Nursing Diagnosis Association (NANDA),  Home Health Care

Classification (HHCC),  Systematized Nomenclature of Medicine

Clinical Terms (SNOMED CT),  International Classification of

 20

Functioning, Disability and Health (ICF),  Nursing Diagnosis

System of the Centre for Nursing Development and Research

(ZEFP)  Omaha System. (Referensi : Hardiker et al, 2011,

Muller-Staub et al, 2007; Wake & Coenen, 1998) ICNP membagi

diagnosis keperawatan menjadi 5 kategori, yaitu Fisiologis,

Psikologis, Perilaku, Relasional dan Lingkungan (Wake &

Coenen, 1998).

3) Jenis-jenis diagnosis keperawatan

Diagnosis keperawatan dibagi menjadi 2 jenis, yaitu Diagnosis

Negatif dan Diagnosis Positif.

a) Diagnosis negatif menunjukkan bahwa klien dalam kondisi

sakit atau berisiko mengalami sakit sehingga penegakan

diagnosis ini akan mengarahkan pemberian intervensi

keperawatan yang bersifat penyembuhan, pemulihan dan

pencegahan. Diagnosis ini terdiri dari diagnosis aktual dan

diagnosis resiko.

b) Diagnosis positif menunjukkan bahwa klien dalam kondisi

sehat dan dapat mencapai kondisi yang lebih sehat atau

optimal. Diagnosis ini disebut juga dengan diagnosis

promosi kesehatan. (ICNP, 2015; Standar Praktik

Keperawatan Indonesia – PPNI, 2005).

 21

4) Komponen diagnosis keperawatan

Diagnosis keperawatan memiliki dua komponen utama, yaitu

Masalah (Problem) atau Label Diagnosis dan Indikator

Diagnostik.

a) Masalah (problem) merupakan label diagnosis keperawatan

yang menggambarkan inti dari respon klien terhadap kondisi

kesehatan atau proses kehidupannya.Label diagnosis ini

terdiri dari Deskriptor atau penjelas dan Fokus

Diagnostik.Deskriptor merupakan pernyataan yang

menjelaskan bagaimana suatu fokus diagnosis terjadi.

Beberapa deskriptor yang digunakan dalam diagnosis

keperawatan diuraikan melalui gambar dibawah ini.

b) Indikator diagnostic terdiri dari penyebab, tanda/gejala, dan

faktor resiko dengan uraian sebagai berikut.

1. Penyebab (etiologi) Merupakan faktor-faktor yang

mempengaruhi perubahan status kesehatan. Etiologi ini

dapat mencakup 4 kategori, yaitu; Fisiologis, Biologis

atau Psikologis, Efek Terapi/Tindakan, Situasional

(lingkungan atau personal) Maturasional.

2. Tanda (sign) dan gejala (symptom) Tanda merupakan

data objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik,

pemeriksaan laboratorium dan prosedur diagnostik.

Sedangkan gejala merupakan data subjektif yang

 22

diperoleh dari hasil anamnesis atau pengkajian.

Tanda/gejala ini dikelompokan menjadi 2 kategori.

3. Faktor resiko (risk factor) Merupakan kondisi atau situasi

yang dapat meningkatkan kerentanan klien dalam

mengalami masalah kesehatan atau proses kehidupannya.

Indikator diagnosis ini akan berbeda-beda pada masing-

masing macam jenis diagnosis. Pada diagnosis aktual,

indikator diagnostiknya terdiri dari penyebab dan

tanda/gejala. Pada diagnosis resiko, tidak memiliki

penyebab dan tanda/gejala, melainkan hanya faktor resiko

saja. Pada diagnosis promosi kesehatan, hanya memiliki

tanda/gejala yang menunjukan kesiapan klien untuk

mencapai kondisi yang lebih optimal.

5) Proses penegakan diagnosis keperawatan.

Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) adalah

suatu proses yang sistematis yang terdiri dari 3 tahap yaitu,

analisis data, identifikasi masalah dan perumusan diagnosis.

Untuk perawat profesional yang telah berpengalaman, proses ini

dapat dilakukan secara simultan. Namun untuk perawat yang

belum memiliki pengalaman yang memadai, setidaknya

diperlukan latihan dan pembiasaan untuk melakukan proses

penegakan diagnosis secara sistematis.

 23

Proses penegakan diagnosis keperawatan diuraikan sebagai

berikut;

1. Analisa data

a. Bandingkan data dengan nilai normal

Data-data yang didapatkan dari pengkajian,

bandingkan dengan nilai-nilai normal dan identifikasi

tanda/gejala yang bermakna, baik tanda/gejala mayor

ataupun tanda/gejala minor.

b. Kelompokkan data

Tanda/gejala yang dianggap bermakna, dikelompokan

berdasarkan pola kebutuhan dasar yang meliputi; respirasi,

sirkulasi, nutri atau cairan, eliminasi, aktivitas atau

istirahat, neurosensori, reproduksi atau seksualitas, nyeri

atau kenyamanan, integritas ego, pertumbuhan atau

perkembangan, kebersihan diri, penyuluhan atau

pembelajaran, interaksi sosial, dan keamanan atau

proteksi.Proses pengelompokan data ini dapat dilakukan

baik secara induktif, dengan memilah dara sehingga

membentuk sebuah pola, atau secara deduktif,

menggunakan kategori pola kemudian mengelompokan

data sesuai kategorinya.

2. Identifikasi masalah

Setelah data dianalisis, perawat dan klien bersama-sama

mengidentifikasi masalah, mana masalah yang aktual, resiko

 24

dan /atau promosi kesehatan. Pernyataan masalah kesehatan ini

merujuk pada label diagnosis keperawatan yang sebelumnya

telah dibahas diatas.

3. Perumusan diagnosis keperawatan

Perumusan atau penulisan diagnosis disesuaikan dengan

jenis diagnosis keperawatannya. Terdapat 2 metode perumusan

diagnosis, yaitu;

a. Penulisan 3 bagian (three part )

Metode penulisan ini terdiri dari Masalah, Penyebab

dan Tanda/Gejala dan hanya dilakukan pada diagnosis

aktual saja.formulasi sebagai berikut:

Masalah berhubungan dengan penyebab dibuktikan

dengan tanda / gejala

Frase ‘berhubungan dengan’ dapat disingkat b.d dan frase

‘dibuktikan dengan’ dapat disingkat d.d.

Contoh penulisan :Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d

spasme jalan nafas d.d batuk tidak efektif, sputum berlebih,

mengi, dispnea dan gelisah.

b. Penulisan dua bagian (two part)

Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis resiko

dan diagnosis promosi kesehatan, dengan formulasi sebagai

berikut:
 25

1) Diagnosis resiko

Masalah dibuktikan dengan faktor resiko

Contoh penulisan :Resiko aspirasi dibuktikan dengan

tingkat kesadaran menurun.

2) Dignosis promosi kesehatan

Masalah dibuktikan dengan tanda /gejala

Contoh Penulisan: Kesiapan peningkatan eliminasi

urin dibuktikan dengan pasien mengatakan ingin

meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan karakteristik

urin normal.

4. Komponen Intervensi Keperawatan

Setiap inetrvensi keperawatan pada standar ini terdiri atas 3

komponen:

a. Label : komponen ini merupakan nama dari intervensi

keperawatan yang merupakan kata kunci untuk

memperoleh informasi terkait intervensi keperawatan

tersebut.

b. Defenisi :komponen ini menjelaskan tentang makna dari

label intervensi keperawatan. Defenisi label intervensi

keperawatan diawali dengan kata kerja (verba) berupa

perilaku yang dilakukan oleh perawat, bukan perilaku

pasien.
 26

c. Tindakan: Komponen ini merupaka rangkaian perilaku atau

aktivitas yang dikerjakan oleh perawat untuk

mengimplementasikan intervensi keperawatan. Tindakan

pada intervensi keperawatan terdiri atas observasi,

terapeutik, edukasi, dan kolaborasi (Berman et

al,2015:Potter & perry ,2013;sabba, 2007;Wilkinson et al,

2016).

5. Penentuan Intervensi Keperawatan

Dalam menentukan intervensi keperawatan,perawat,perlu

mempertimbangkan beberapa faktor sebagai berikut (DeLaune

& Landner,2011;Gordon, 1994;Potter & Perry,2013).

a) Karakteristik Diagnosis Keperawatan

Intervensi keperawatan diharapkan dapat mengatasi

etiologi atau tanda /gejala diagnosis keperawatan. Jika

etiologi tidak dapat secara langsung diatasi maka intervensi

keperawatan diarahkan untuk menangani tanda / gejala

diagnosis keperawatan. Untuk diagnosis resiko, intervensi

keperawatan diarahkan untuk mengeliminasi factor resiko.

b) Luaran (outcome) Keperawatan yang Diharapkan

Luaran keperawatan akanmemberikan arahan yang jelas

dalam penentuan intervensi keperawatan.Luaran

keperawatan merupakan hasil akhir yang diharapakan

setelah pemberian intervensi keperawatan.

 27

c) Kemampulaksanaan Intervensi Keperawatan

Perawat perlu mempertimbangkan waktu,tenaga /staf

dan sumer daya yang tersedia sebelum merencanakan dan

mengimplementasikan inetrvensi keperawatan kepada

pasien.

d) Kemempuan Perawat

Perawat diharapkan mengetahui rasionalisasiilmiah

terkait inetrvensi keperawatan yang akan dilakukan dan

memiliki keterampilan psikomotorik yang di perlukan

untuk mengimplementasikan inetrvensi keperawatan.

e) Penerimaan Pasien

Intervensi keperawatan yang dipilih harus dapat di

terima oleh pasien dan sesuai dengan nilai-nilai dan budaya

yang dianut oleh pasien.

f) Hasil Penelitian

Bukti penelitian akan menunjukkan efektivitas

intervensi keperawatan pada pasien tertentu. Jika penelitian

ini belum tersedia,maka perawat dapat menggunakan

prinsip ilmiah atau berkonsultasi dengan perawat spesialis

dalam menentukan pilihan intervensi keperawatan.

6. Evalusi Keperawatan

Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan

perubahan keadaan pasien dengan tujuan dan kriteria hasil yang

dipersiapkan pada tahap intervensi. Dalam pelaksanaannya

terdapat proses evaluasi yaitu:

 28

a) Mengukur Pencapaian Tujuan

1. Tujuan dari aspek kognitif

a) Tanya jawab, menanyakan kembali segala sesuatu

yang telah dijelaskan oleh perawat untuk

mengklarifikasi atau memastikan pemahaman

pasien ataupun keluarga terhadap pengetahuan yang

telah diberikan. Ini dilakukan untuk memastikan

bahwa pasien dan keluarga benar-benar memahami

apa yang disampaikan oleh perawat. Perawat harus

selalu menanyai kembali apa yang telah dijelaskna

untuk menghindari kesalahpahaman dan kesalahan

dan jika terjadi dapat diidentifikasi secara langsung.

Pertanyaan yang ditanyakan berdasrkan pada tujuan

dan kriteria yang ditetapkan.

b) Komprehensif, pertanyaan ini diajukan terkait

dengan pemahaman pasien dengan perubhan yang

terjadi pad tubuhnya seperti apa yang dirasakan oleh

pasien.

c) Aplikasi fakta, pertanyaan yang diajukan untuk

mengidentifikasi pemahaman pasien pada tingkat

penerapan pemecahan masalah seperti apa yang ibu

lakukan ketika ibu sedang beraktivitas seperti

menyapu tiba – tiba sesak?

 29

2. Tujuan dari aspek afektif

a) Observasi, pengamatan secara langsung terhadap

perubahan emosional paisen, apakah pasien dapat

bekerja sama.

b) Feed back dari staf kesehatan lain, umpan balik,

masukan, dan pengamatan dari staf yang lain dapat

digunakan sebagai slaah satu informasi tentang

aspek afektif pasien.

c) Psikomotor, pengukuran perubahan aspek

psikomotor dilakukan dengan mengobservasi secar

langsung perubahan perilaku pasien.

d) Perubahan fungsi tubuh.

1. Observasi

2. Interview

3. Pemeriksaan fisik

b) Penentuan Keputusan

1) Pasien telah mencapai hasil yang teah ditentukan dalam tujuan.

Kondisi ini apabila semua data terpenuhi sesuai dengan

kriteria.

2) Pasien masih dalam proses mencapai hasil yang telah

ditentukan.

3) Pasien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan.

Dimana kondisi sebagian kecil atau tidak ada sama sekali

sesuai dengan kriteri hasil atau kondisi pasien yang semakin

memburuk.
 30

Evaluasi keperawatan juga terdiri dari berbagai macam yaitu:

1) Evaluasi Proses

a. Evaluasi dilakukan setiap selesai tindakan.

b. Berorientasi pada etiologi.

c. Dilakukan secara terus-menerus samapi tujun yang

telah ditentukan tercapai.

2) Evaluasi Hasil

a. Evaluasi dilakukan setelah akhir dari tindakan

keperawatan.

b. Berorientasi pada masalah keeprawatan.

c. Menjelaskan keberhasilan/ketidakberhasilan.

Mengumpulkan dan kesimpulan status kesehatan pasien sesuai dengan

kerangka waktu yang ditetapkan. Pelakasanaan evaluasi pada dasarnya

dilakukan untuk mengetahui tujuan yang diharpkan sudah tercapai atau belum

sesuai dengan kriteria hasil. Oleh karena itu, evaluais dilakukan berdasarkan

kerangka waktu penetapan tujuan tetapi selam proses pencapaian tujuan

perubahan terjadi pada pasien juga dipantau.

Sehingga evaluasi proses dapat dilakukan dengan sewaktu-waktu sesuai

dengan perubahan kondisi pasien dan evaluasi hasil dapat dilakukan pada

akhir pencapaian tujuan. Penerapan evaluasi berbeda-beda pada tiap

puskesmas. Tetapi pada prinsipnya semakin cepat perbuahan kondisi pada

pasien kearah yang baik atau tidak semakin sering evaluasi proses dilakukan.
 31

BAB III

KERANGKA KERJA PENELITIAN

A. Kerangka Pikir

Kerangka pikir adalah suatu model konseptual mengenai bagaimana teori-

teori yang berhubungan dengan segala macam faktor yang telah di identifikasi

yakni sebagai masalah yang penting.

Berdasrkan kerangka pikir yang ada di dalam tinjauan pustaka, maka

peneliti membuat kerangka pikir sepertiyang ada tampak pada bagan di bawah

ini :

Standar Asuhan Keberagaman Penerapan

Keperawatan yang budaya, agama Auhan
berlaku yang ada di Keperawatan
diIndonesia Indonesia Berdasarkan 3S

Gambara Penerapan
3S (SDKI, SLKI,
SIKI)

B. Kerangka Konsep

Gambaran Penerapan Asuhan

Keperawatan 3S (SDKI,
SLKI, SIKI) Dalam
Pendokumentasian
Keperawatan

Konsep diatas merupakan gambaran tentang penerapan asuhan

keperawatan 3S di puskesmas majauleng. Seingga dapat dijelaskan

variabel dan langka yang akan diambil selanjutnya.

 32

C. Variabel Penelitian

Variabel penelitian adalah segala sesutau yang telah di tetapan oleh

peneliti dengan maksud di pelajari sehingga dapat diambil informasi mengenai

hal tersebut dan diartikan sebuah kesimpulan. Variabel dalam penelitian ini

adalah variabel tunggal asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian,

diangnosa, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

D. Defenisi Operasional dan Kriteria Objektif

1. Penerapan asuhan keperawatan 3S (SDKI, SLKI, SIKI)

Pencatatan proses asuhan keperawatan yang sistematis berdasarkan 3S

(SDKI, SLKI, SIKI) yang meliputi : pengkajian, diagnosis, intervensi,

implemetasi dan evaluasi.

Kriteria Objektif :

a. Penerapan baik : Jika responden mendaptkan skor : ≥ 23

b. Penerapan kurang baik : Jika responden mendapatkan skor : < 23

 33

BAB IV

METODE PENELITIAN

A. Deseain Penelitian

Jenis penelitian ini adalah kuantitatif dan desain penelitian yang digunakan

deskriptif, yaitu jenis penelitian yang dilakukan terhadap variabel yang diteliti

tanpa membuat perbandingan atau menghubungkan dengan variabel lain dan

mempunyai nilai yang bersifat menjelaskan. Kuantitatif merupakan data yang

berhubungan dengan angka yang diperoleh dari pengukuran maupun nilai

suatu data. Penelitian deskriptif bertujuan untuk mendeskripsikan

(memaparkan) peristiwa-peristiwa yang terjadi, dilakukan secara sistematis

dan lebih menekankan pada data factual (Notoatmodjo,2018).

B. Populasi dan sampel

1. Populasi

Populasi adalah keseluruhan subjek penelitian atau objek yang

diteliti (Notoatmodjo, 2018). Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh

perawat sejumlah 50 orang di puskesmas majauleng.

2. Sampel

Sampel penelitian merupakan objek yang diteliti dan dianggap

mewakili seluruh populasi penelitian (Notoatmodjo, 2018). Sampel

penelitian adalah bagian populasi yang dipergunakan dalam penelitian

dengan melakukan seleksi porsi dari populasi yang terjangkau, sehingga

dapat mewakili populasi yang diteliti (Nursalam, 2017). Sampel yang akan

diteliti sebanyak 33 orang.

 34

Adapun kriteria inklusi dan ekslusi sampel sebagai berikut :

a. Kriteria inklusi

Kriteria inklusi adalah karakteristik umum subyek

penelitian dalam suatu populasi yang akan diteliti (Nursalam,

2017). Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah :

1) Perawat yang bertugas di Rawat Inap,

b. Kriteria eksklusi

Kriteria eksklusi adalah mengeluarkan subyek yang tidak

memenuhi kriteria inklusi dari penelitian karena dapat

mengganggu pengukuran maupun interpretasi hasil (Nursalam,

2017).

Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah :

1) Perawat yang menolak menjadi rsponden penelitian.

C. Teknik Sampling

Untuk teknik pengambilan sampel maka menggunakan teknik consecutive

sampling dengan cara pengambilan sampel yang dilakukan dengan cara

memilih sampel yang telah memenuhi kriteria penelitian sampai kurun waktu

tertentu sehingga jumlah sampel terpenuhi

D. Lokasi dan waktu penelitia

Tempat penelitian Di Puskesmas Majauleng Kabupaten Wajo.

Penelitian ini dilakukan pada bulan Juni-Juli 2020. Instrumen yang

digunakan penelitian ini adalah observasi.

 35

E. Alur penelitian

Observasi

Memilih sampel

Memenuhi kriteria inkusi Tidak memenuhi kriteria

inkusi

Memberikan penjelasan
tentang penelitian yang
dilakukan

Tidak setuju menjadi

Setuju menjadi responden
responden

Mengisi kuesioner
Analisa data

Pengolahan data
Penyajian data

F. Teknik Pengumpulan Data

1. Data primer

Pengumpulan data primer didapatkan dengan cara penyebaran

kuesioneran obsevasi langsung kelokasi penelitian.

 36

2. Data skunder

Pengumpulan data skunder diambil dari data yang ada di

puskesmas.

G. Pengolahan Data

Ada beberapa kegiatan yang dilakukan peneliti dalam pengolahan data

yaitu :

1. Editing

Setelah lembaran kuesioner di isi kemudian dikumpulkan dalam bentuk

data, data tersebut dilakukan pengecekan dan memriksa kelengkapan data,

kesinambungan data dan memeriksa keseragaman data.

2. Koding

Untuk memudahkan pengolahan data, semua data atau jawaaban dengan

memberikan symbol untuk setiap jawaban.

3. Tabulasi Data

Data dikelompokkan ke dalam suatu table menurut sifat –sifat yang

dimiliki kemudian data dianalisa secara statistik.

H. Analisa Data

Analisis Univariat

Dalam penelitian ini analisa Univariat digunakan untuk mengetahuan

distribusi frekuensi dari variabel penelitian tentang penerapan asuhan

keperawatan berdasarkan 3S (SDKI, SKLI,SIKI).

 37

I. Instrumen penelitian

Salah satu kegiatan dalam perencanaan suatu proyek penelitian adalah

menyusun instrumen penelitian atau alat pengumpulan data sesuai dengan

masalah yang diteliti.

Instrumen penelitian adalah alat bantu yang dipilih dan digunakan oleh

peneliti dalam kegiatannya mengumpulkan data agar kegiatan tersebut

menjadi sistematis dan dipermudah olehnya.Instrumen penelitian ini yang

digunakan dalam penelitian ini yaitu berupa lembaran kuesioner yang terdiri

dari:

1. Identitas responden meliputi : nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, dan

pendidikan.

2. Kuesioner tentang aspek yang dinilai meliputi : pengkajian, diagnosis

keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, evaluasi,

dokumentasi asuhan keperawatan.

J. Prosedur Pengambilan Data

Prosedur pengumpulan data yang akan meliputi tahap persiapan,

pelaksanaan penelitian dan pengolahan dan analisa data.

1) Tahap persiapan

Setelah mendapat surat ijin penelitian dari Fakultas Ilmu Kesehan

Universitas Islam Makassar yang ditujukan kepada instansi yang terkait.

2) Pelaksanaan penelitian

Kontrak waktu dengan para responden, menjelaskan maksud dan tujuan

diadakannya penelitian, izin persetujuan penelitian dari para responden,

pembagian kuesioner, pengumpulan kuesioner, pengolahan data, analisa

 38

data dan menarik kesimpulan dari hasil penelitian. Hasil pengisian

kuisioner dan hasil observasi selanjutnya akan diolah dalam bentuk

program Ms. Excel dan SPSS.

K. Etika Penelitian

Pada penelitian di bidang ilmu keperawatan, hampir 90% subjek yang

digunakan adalah manusia, maka dari itu peneliti harus memahami prinsip-

prinsip etika penelitian. Prinsip etika penelitian menurut (Nursalam, 2017).

Dalam penelitian ini peneliti menekankan masalah etika yang meliputi:

1. Informed Consent

Lembar persetujuan ini akan diberikan kepada responden. Responden yang

akan diteliti yang memenuhi dan diberikan kesempatan untuk terlebih

dahulu membaca, mengerti dan memahami isi lembar persetujuan tersebut,

apabila responden bersedia maka dipersilahkan untuk menandatangani

lembar persetujuan tersebut, bila responden menolak maka peneliti tidak

memaksa dan tetap menghargai hak-hak responden.

2. Anonimity (tanpanama).

Untuk menjaga kerahasian, peneliti tidak akan mencantumkan nama

lengkap responden tetapi hanya mencantumkan inisial responden.

3. Confidentiality (kerahasiaan)

Peneliti akan menjamin kerahasian identitas dan informasi yang di dapat

dari responden. Semua berkas yang mencantumkan subyek dan tempat

penelitian hanya digunakan untuk keperluan pengolahan data dan bila

sudah tidak digunakan lagi, maka data tersebut akan dimusnahkan.

 39

BAB V

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran umum lokasi penelitian

Puskesmas Majauleng merupakan Puskesmas perawatan yang

kegiatannya disamping memberikan pelayanan kesehatan dasar dan

rawat inap, juga melaksanakan kegiatan program upaya kesehatan

lainnya, seperti : pemberantasan penyakit menular dan imunisasi,

kesehatan lingkungan, kesehatan keluarga, Reproduksi dan keluarga

berencana, Perbaikan Gizi Keluarga dan perilaku hidup sehatan,

keselamatan dan kesehatan kerja, pengawasan obat, bahan berahaya dan

makanan dan seterusnya.

Letak geogarfis Puskesmas Majauleng terletak di Atapange dengan

jatak dari Ibu Kota Kabupaten Wajo ± 28 km dari Ibu Kota Kecamatan

Majauleng ± 3km. Puskesmas Majauleng letaknya sangat strategis karena

berada di jalan poros Provinsi baik jurusan ke palopo maupun jurusan ke

Makassar, dapat pula dilewati jalanan daerah yang menghuungkan

kecamatan Takkalla, Sajoanging, Penrang dan Kecamatan Bola.

B. Hasil penelitian

Penelitian ini tentang Gambaran Penerapan Asuhan Keperawatan Dalam

Pendokumentasian Keperawatan Di Puskesmas Majauleng Kabupaten Wajo

Pada tanggal 13 sampai 20 agustus 2020 dengan besar sampel yang diteliti

sebanyak 33 responden yang masuk dalam kriteria yang telah ditentukan.

 40

Hasil penelitian ini diperoleh melalui penyebaran kuesioner yang memuat

pertnyaan-pertanyaan kepuasan dalam pelayanan kesehatan.

1. Data demografi

a. Umur

Table 5.1

Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Umur Perawat Di

Puskesmas Majauleng Kabupaten Wajo.

Umur ( tahun ) N %
20-30 tahun 9 27.3
31-40 tahun 18 54.5
41-50 tahun 6 18.2
Total 33 100
Sumber : Data primer , 2020

Dari table 5.1 diatas diperoleh umur responden rata-rata yang paling

banyak pada usia 31-40 tahun sebanyak 18 responden (54.5 %).

b. Jenis kelamin

Table 5.2

Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin Perawat

Di Puskesmas Majauleng Kabupaten Wajo.

Jenis kelamin N %
Laki- laki 12 36.4
Perempuan 21 63.6
Total 33 100
Sumber : Data primer , 2020

Dari table 5.2 diatas diperoleh jenis kelamin responden rata-rata yang

paling banyak adalah perempuan yaitu sebanyak 21 responden

(63.6%).
 41

c. Pekerjaan

Table 5.3

Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Pekerjaan Perawat Di

Puskesmas Majauleng Kabupaten Wajo.

Pekerjaan n %
Pns 12 36.4
Non Pns 21 63.6
Total 33 100
Sumber : Data primer , 2020

Dari table 5.3 diatas diperoleh pekerjaan responden rata-rata yang

terbanyak yaitu Non Pns sebanyak 21 responden (63.3 %).

d. Pendidikan

Table 5.4

Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Pendidikan Perawat Di

Puskesmas Majauleng Kabupaten Wajo.

Pendidikan n %
D3 8 24.2
Sarjana (S1) 12 36.4
Ners 13 39.4
Total 33 100
Sumber : Data primer , 2020

Dari table 5.4 diatas diperoleh pendidikan responden yang terbanyak

Ners sebanyak 13 responden (39.4 %).

2. Analisis univariat

a. Gambaran penerapan asuhan keperawatan dalam pendokumentasian

keperawatan

Tabel 5.5

Distribusi frekuensi penerapan asuhan keperawatan dalam

pendokumentasian keperawatan
 42

Gambaran n %
Baik 22 66.7%
Kurang baik 11 33.3%

Jumlah 33 100
Sumber: Data primer 2020

Dari tabel 5.5 di dapatkan hasil gambaran penerapan asuhan

keperawatan dengan rata-rata menjawab penerapan baik yaitu

sebanyak 22 responden (66.7%)

b. Pengkajian Keperawatan

Tabel. 5.6
Distribusi frekuensi responden berdasarkan aspek pengkajian dalam
proses asuhan keperawatan

Pengkajian n %
Ya 33 100
Tidak - -

Jumlah 33 100
Sumber: Data primer 2020

Dari tebel 5.6 ditas diperoleh data pengkajian dalam proses asuhan

keperawatan rata-rata yang menjawab Ya yaitu sebanyak 33

responden (100 %).

c. Diagnosa keperawatan

Tabel. 5.7
Distribusi frekuensi responden berdasarkan aspek diagnosa
keperawatan

Diagnosa n %
Ya 30 90.9
Tidak 3 9.1

Jumlah 33 100
 43

Sumber: Data primer 2020

Dari tebel 5.7 diatas diperoleh data diagnosa dalam proses asuhan

keperawatan rata-rata yang menjawab Ya yaitu sebanyak 30

responden (90.9 %), sedangkan yang menjawab Tidak yaitu sebanyak

3 responden (9.1 %).

d. Perencanaan Keperawatan

Tabel. 5.8
Distribusi frekuensi responden berdasarkan aspek perencanaan
keperawatan

Perencanaan n %
Ya 33 100
Tidak - -

Jumlah 33 100
Sumber: Data primer 2020

Dari tebel 5.8 diatas diperoleh data perencanaan dalam proses asuhan

keperawatan rata-rata yang menjawab Ya yaitu sebanyak 33

responden (100 %).

e. Tindakan keperawatan

Tabel. 5.9
Distribusi frekuensi responden berdasarkan aspek tindakan
keperawatan

Tindakan n %
Ya 33 100
Tidak - -

Jumlah 33 100
Sumber: Data primer 2020
 44

Dari tebel 5.9 diatas diperoleh data tindakan dalam proses asuhan

keperawatan rat-rata yang menjawab Ya yaitu sebanyak 33 responden

(100 %).

f. Evaluasi Keperawatan

Tabel. 5.10
Distribusi frekuensi responden berdasarkan aspek evaluasi
keperawatan

Evaluasi n %
Ya 33 100
Tidak - -

Jumlah 33 100
Sumber: data primer 2020

Dari tebel 5.10 diatas diperoleh data evaluasi dalam proses asuhan

keperawatan rata-rata yang menjawab Ya yaitu sebanyak 33

responden (100 %).

g. Dokumentasi asuhan keperawatan

Tabel. 5.11
Distribusi frekuensi responden berdasarkan aspek dokumentasi
keperawatan

Dokumentasi n %
Ya 33 100
Tidak - -

Jumlah 33 100
Sumber: data primer 2020

Dari tebel 5.11 diatas diperoleh data dokumentasi dalam proses

asuhan keperawatan rata-rata yang menjawab Ya yaitu sebanyak 33

responden (100 %).

 45

h. Pengetahuan

a) Mengetahui 3S (SDKI, SLKI, SIKI)

Tabel 5.12
Distribusi frekuensi responden berdasarkan aspek pengetahuan
tentang 3S (SDKI, SLKI, SIKI)

Mengetahui N %
Ya 30 90.9
Tidak 3 9.1

Jumlah 33 100
Sumber: data primer 2020

Dari tabel 5.12 diatas diperoleh data yang mengetahui 3S Yaitu

sebanyak 30 responden (90.9 %), dan yang menjawab tidak

mengetahui yaitu sebanyak 3 responden (9.1%).

b) Sumber informasi 3S (SDKI, SLKI, SIKI)

Tabel 5.13
Distribusi frekuensi responden berdasarkan aspek pengetahuan
berdasarkan sumber informasi tentang 3S (SDKI, SLKI, SIKI)

Mengetahui N %
Media 7 21.2
Organisasi 17 51.5
Teman 2 6.1
Buku 7 21.2

Jumlah 33 100
Sumber: Data primer, 2020

Dari tabel 5.13 diatas diperoleh data bahwa rata-rata responden

menjawab mengetahui sumber informasi melalui organisasi (baik)

yaitu sebanyak 17 responden (51.5 %), dan yang mengetahui

informasi melalui teman (cukup) yaitu sebanyak 2 responden (6.1%),

 46

sedangkan yang menjawab mengetahui informasi melalui buku

(kurang) yaitu sebanyak 7 responden (21.2 %).

C. Pembahasan

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui tentang Gambaran Penerapan

Asuhan Keperawatan dalam Pendokumentasian Keperawatan Di Puskesmas

Majauleng Kabupaten wajo. Berdasarkan hasil pengelolahan data di dapatkan

bahwa hasil penerapan asuhan keperawatan berada pada kategori baik yaitu

dengan skor diatas ≥23 dengan hasil 22 responden (66.7%). Sedangakna pada

penerapan kurang baik di bawah <23 dengan hasil 11 responden (33.3%) Hal

ini dapat di lihat dari uraian hasil penelitian yang di susun sebagai berikut.

1. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan

merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai

sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan

pasien menurut Lyer et s1 (1996, dalam Setiadi 2012).

Berdasarkan hasil penelitian di atas pada tabel 5.6 di peroleh hasil

33 responden (100%) melakukan pengkajian kepada pasien, hal ini sejalan

dengan dengan hasil penelitian yang di peroleh Armawati Abidin (2018),

bahwa pengkajian keperawatan merupakan salah satu asuhan keperawatan

yang membrikan kontribusi kualitas pelayanan yang baik terhadap pasien

88 %. Hal ini juga di perkuat oleh Husnul dan Muhammad (2016) bahwa

dalam penelitian ini di peroleh 33 responden (67,2%), menunjukkan

bahwa perawat melakukan pengkajian keperawata kepada pasien sesuai

 47

standar asuhan keperawatan dapat meningkatkan kualitas pelayanan

asuhan keperawatan.

Pengkajian merupakan dasar dalam memberikan pelyanan asuhan

keperawatan terhadap pasien dan keluarga. Perawat melakukan pengkajian

dengan mencatat data hasil pengkajian sesuai dengan pedoman pengkajian

masing-masing. Proses pencatatan data hasil pengkajian tersebut wajib

dilakukan oleh semua perawat yang yang bertugas membrikan pelayanan

kepada petugas pasien. Namun hal ini berbeda dengan hasil pengkajian

yang menunjukkan bahwa masih ada 1 responden (3,0%) dari 33

responden yang tidak mencatat hasil pengkajiannya karena petugas tidak

mengetahui prosedur asuhan keperawatan. Selain itu banyak factor yang

menyebabkan perawat tidak memerhatikan asuhan keperawatan pasien di

antaranya adalah petugas memiliki beban ganda di tempat kerja, tidak

adanya riwar, monitoring dari pimpinan terkait pendokumentasian asuhan

keperawatan.

Penilaian dalam asuhan keperawatan yang dinilai dalam pengkajian

di peroleh hasil data yang dikaji hingga pilang adalah sebesar 21

responden (63,6%), sedangkan yang tidak melakukan pengkajian data

pasien sejak masuk hingga pulang sebesar 12 responden (36,4%). Hal ini

di karenakan petugas menganggap pengkajian itu hanya dilakukan pada

saat pasien masuk dan tidakperlu melakukan pengkajian hingga pulang.

Dari hasil observasi tersebut di peroleh bahwa di puskesmas

majauleng tidak terdapat format pengkajian asuhan keperawatan yang di

 48

isi oleh perawat yang ada hanya resume medis dan perjalanan penyakit

yang di isi oleh dokter. Perawat melakukan pencatatan dikolom catatan

perawat namun dalam hasil observasi catatan tersebut peneliti tidak

menemukan catatan pengkajian asuhan keperawatan berdasarkan keluhan

pasien. Catatan perawat yang ada di puskesmas majauleng hanya

mendokumentasikan pengobatan dan diet pasien tersebut. Dari

kesemuanya ini menunjukkan kurangnya motivasi dan pengetahuan

perawat dalam melakukan pengkajian asuhan keperawatan dengan

berbagai alasan.

2. Diagnosa

Diagnosa adalah suatu penilaian klinis yang mengenai respond

klien terhadap masalah kesehatanatau proses kehidupan yang yang

dialaminya baik yang berlangsung actual maupun potensial. Diagnosis

keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respond individu,

keluarga, dan masyarakat tentang masalah kesehatan yang actual ataupun

potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat

yang secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan

intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi,

mencegah, dan merubah status kesehatan klien (Yeni, dalam Supratti &

Ashriady, 2016).

Berdasarkan hasil penelitian diatas pada tabel 5.7 di peroleh hasil

33 responden (100%) melakukan diagnosa kepada pasien, hal ini sejalan

dengan hasil penelitian yang di peroleh Armatai Abidin (2018), bahwa

 49

diagnosa keperawatan merupakan salah satu aspek yang memerikan

kulitas pelayanan yang baik terhadap pasien yakni 22 responden (88,0%).

Hal ini juga di perkuat oleh Husnul & Muhammad (2016) bahwa dalam

penelitian dapat di peroleh 33 responden, dan hasil penelitian di lapangan

(77,6%) menunjukkan bahwa perawat dapat melakukan diagnosa

keperawatan kepada pasien yang sesuai dengan standar asuhan

keperawatan sehingga dapat meningkatkan kualiatas pelayanan asuhan

keperawatan dengan baik.

Diagnosa keperawatan merupakan suatu pelayanan asuhan

keperawatan kepada pasien dan keluarga. Perawat dapat melakukan

diagnosa dengan menyususn masalah keperawatan berdasarkan rumus

yang sesuai 3S (sdki, slki, siki). Proses pencatatan data hasil diagnosa

tersebut wajb dilakukan oleh semua perawat yang dapat bertugas untuk

memerikan pelayanan yang baik kepada petugas pasien. Namun hal ini

berbeda dengan hasil diagnosa yang menunjukkan bahwa masih ada 3

responden (9,1%) dari 33 responden yang tidak mencatat hasil diagnosa

karena petugas perawat tidak dapat mengetahui prosedur asuhan

keperawatan. Selain itu banyak factor yang menyebakan perawat tidak

memerhatikan asuhan keperawatan pasien diantaranya adalah petugas

memiliki beban ganda di tempat kerja dan tidak adanya riwar, monitoring

dari pimpinan yang terkait pendokumentasian asuhan keperawatan.

Dalam aspek yang dinilai dalam diagnosa di peroleh hasil data

perawat yang disusun berdasarkan 3S (sdki, slki, siki) yaitu 30 responden

 50

(90.9%), sedangkan yang tidak melukukan berdasarkan 3S (sdki, slki, siki)

yaitu 3 responden (9.1%). Hal ini dikarenakan petugas kurang mengetahui

dan memerhatikan saat melakukan diagnosa berdasarkan 3S (sdki, slki,

siki).

Dari data observasi tersebut diperoleh bahwa di puskesmas

majauleng terdapat format diagnosa yang di isi oleh perawat yang ada di

resume medis dan tidak ada perjalanan penyakit yang di isi oleh dokter.

Perawat melakukan pencatatan dikolom catatan perawat namun bukan

dalam hasil oservasi catatan tersebut. Peneliti dapat menemukan catatan

diagnosa keperawatan yang berdasarkan keluhan pasien. Namun catatan

perawat yag ada di puskesmas majauleng hanya mendokumentasikan

pengobatan dan diet pasien, dandari kesemuanya ini menunjukkan

kurangnnya motivasi dan pengetahuan perawat dalalm melakukan asuhan

keperawatan.

3. Perencanaan

Perencanaan merupakan tahap selanjutnya setelah pengkajian dan

penentuan diagnosa keperawatan. Perencanaan juga merupakan petunjuk

tertulis yang menggamarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang

dilakukan terhadap pasien yang sesuaidengan tingkat kebutuhan

berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul. Untuk itu rencana

tindakan yang baik tentunya harus berdasarkan pada diagnosa keperawatan

yang telah di rumuskan (Hartati, Handoyono, Anis, dalam Supratti &

Ashariady, 2016).
 51

Berdasarkan hasil penelitian di atas pada tabel 5.8 di peroleh hasil

33 responden (100%) melakukan perencanaan kepada pasien, hal ini

sejalan dengan hasil penelitian yang di poleh ArmawatiAbidin (2018),

bahwa perencanaan keperawatan merupakan salah satu asuhan

keperawatan yang memberikan kontribusi pelayanan yang baik terhadap

pasien (88.0%). Hal ini juga di perkuat oleh Husnul & Muhammad,bahwa

perawat melakukan perencanaan keperawatan kepada pasien sesuai standar

asuhan keperawatan dapat meningkatkan kualiitas pelayanan asuhan

keperawatan.

Perencanaan merupakan dasar dalam memberikan pelayanan

asuhan keperawatan terhadap pasien dan keluarga. Perawat melakukan

rencana tindakan yang berdarkan diagnosa keperawatan. Proses pencatatan

data hasil perencanaan wajib dilakukan oleh semua perawat yang bertugas

memberikan pelayanan kepeda petugas pasien. Namun hal ini berbeda

dengan hasil perencanaan yang menunjukkan bahwa masih ada 11

responden (33.3%) dari 33 responden yang tidak mencatat hasil

perencanaan karena petugas tidak mengetahui prosedur asuhan

keperawatan. Selain itu banyak factor yang menyebabkan perawat tidak

memiliki beban ganda di tempat kerja, tidak adanya riwar, monitoring,

dari pimpinan terkait pendokumentasian asuhan keperawatan.

Dalam aspek yang di nilai pererncanaan di peroleh hasil data di

kaji rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan

lain, pendidikan kesehatan, dan tindakan mandiri perawat yaitu 22

 52

responden (66.7%), sedangkan yang tidak melakukan rencana tindakan

menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain, pendidikan

kesehatan, dan tindakan mandiri perawat yaitu 11 responden (33.3%).

Dari hasil observasi tersebut di peroleh bahwa di puskesmas

majauleng tidak terdapat format perencanaan asuhan keperawatan yang di

isi oleh perawat yang ada di resume medis dan di perjalanan penyakit yang

di isi oleh dokter. Perawat melakukan pencatatan di kolom catatan perawat

namun dalam hasil observasi catatan tersebut peneliti tidak menemukan

catatan perencanaan asuhan keperawatan yang berdasarkan keluhan

pasien. Catatan perawat yang ada di puskesmas majauleng hanya

mendokumentasikan pengobatan dan diet pasien tersebut, dari kesemuanya

ini menunjukkan kurangnya motivasi dan pengetahuan perawat dalam

melakukan asuhan keperawatan.

4. Tindakan

Tindakan merupakan pengolalaan dan perwujudan dari rencana

keperawatan yang telah di susun pada tahap perencanaan. Tindakan

keperawatan adalah suatu tindakan perawat untuk membantu klien untuk

mencapai tujuan perawatan yang telah di rencanakan. Tindakan tersebut

dapat berbentuk perintah keperawatan atau perintah profesi lain dalam

rangka tugas limpah (kolaborasi) yang telah di rencanakan dalam

perencanaan keperawatan.

Dokumentasi tindakan keperawatan adalah pencatatan proses

intervensi/tindakan keperawatan yang meliputi tindakan apa, siapa yang

 53

mengerjakan, mengapa dilakukan, dimana dilakukan, kapan waktu

tindakan dilakukan, dan bagaimana tindakan tersebut dilakukan

(Sumijatun, dalam Elon Kusnadi, 2017).

Berdasarkan hasil penelitian di atas pada tabel 5.9 di peroleh dari

hasil 33 responden (100%) melakukan tindakan kepada pasien, hal ini

sejalan dengan hasil penelitian yang di peroleh Armawati Abidin (2018),

bahwa perencanaan keperawatan merupakan salah satu asuhan

keperawatan yang memberikan kontribusi kualitas pelayanan yang baik

terhadap pasien (88.0%). Hal ini juga di perkuat oleh Husnul dan

Muhammad (2016) bahwa dalam penelitian di peroleh 33 responden yang

menujukkan bahwa perawat melakukan tindakan keperawatan kepada

pasien yang sesuai standar asuhan keperawatan yang dapat meningkatkan

kualitas pelayanan asuhan keperawatan.

Tindakan merupakan dasar dalam memberikan pelayanan asuhan

keperawatan terhadap pasien dan keluarga. Perawat dapat melakukan

tindakan dengan mencatat data hasil sesuai dengan pedoman. Proses

pencatatn data hasil tindakan tersbut wajib dilakukan pleh semua perawat

yang bertugas memberikan pelayanan kepada petugas paisen. Namun hal

ini berbeda dengan hasil tindakan yang menunjukkan bahwa masih ada 1

responden (3.0%) dari 33 responden yang tidak melakukan tindakan yang

mengacu pada rencana keperawatan yang telah dibuat karena petugas tidak

mengetahui prosedur asuhan keperawatan. Selain itu banyak factor yang

menyebabkan perawat tidak memerhatikan asuhan keperawatan pasien

 54

diantaranya adalah petugas memiliki beban ganda di tempat kerja, dan

tidak adanya riwar, monitoring dari pimpinan terkait pendokumentasian

asuhan keperawatan.

Dalam aspek yang dinilai dalam perencanaan di peroleh hasil data

dikaji penulisan tindakan keperawatan menggunakan kata kerja sebanyak

25 responden (75.8%), sedangkan yang tidak melakukan penulisan

tindakan keperawatan menggunakan kata kerja sebanyak 8 responden

(24.2%).

Dari hasil observasi tersebut di peroleh bahwa di puskesmas

majauleng terdapat format tindakan asuhan keperawatan yang di isi oleh

perawat yang ada di resume medis, dan tidak ada di perjalanan penyakit

yang di isi oleh dokter. Perawat melakukan pencatatan di kolom catatan

perawat namun hasil observasi catatan tersebut peneliti dapat menemukan

catatan tindakan asuhan keperawatan. Catatan perawat yang ada di

puskesmas majauleng hanya mendokukmentasikan pengobatan dan diet

pasien tersebut, dari kesmuanya ini menunjukkan kurangnya motivasi dan

pengetahuan perawat dalam melakukan asuhan keperawatan.

5. Evaluai

Evaluasi keperawatan merupakan proses kontinu yang penting

untuk menjamin kualitas dan ketetapan tindakan keperawatan yang

dilakukan dan keefektifan rencana keperawatan dalam memenuhi

keutuhan klien. Ada tiga komponen penting dalam evaluasi keperawatan

 55

yakni, pengkajian ulang, modifikasi rencana keperawatan dan penghentian

pelayanan (Menurut Marilyn E Doengoes, 2016).

Berdsarakan hasil penelitian di atas pada tabel 5.10 di peroleh hasil

33 responden (100%) melakukan evaluasi kepada pasien, hal ini sejalan

dengan hasil penelitian yang di peroleh Armawati Abidin (2018),bahwa

evaluasi keperawatan merupakan salah satu asuhan keperawatan yang

memberikan kontribusi kualitas pelayanan yang baik terhadap pasien

(88.0%). Hal ini juga di perkuat oleh Hunsul dan Muhammad

(2016)bahwa dalam penelitian di peroleh 33 responden (77,6%)

menunjukkan bahwa perawat melakukan evaluasi keperawatan kepada

pasien sesuai dengan standar asuhan keperawatan dapat meningkatkan

kualitas palayananasuhan keperawatan dengan baik.

Evaluasi merupakan dasar dalam memerikan pelayanan asuhan

keperawatanterhadap pasien dan keluarga. Perawat melakukan evaluasi

dengan mencatat data hasil yang sesaui dengan pedoman. Proses

pencatatan hasil evaluasi tersebut wajib di lakukan oleh semua perawat

yang bertugas memberikan pelayanan kepada petugas pasien. Namun hal

ini berbeda dengan hasil evaluasi yang menunjukkan bahwa masih ada 1

responden (3.0%) dari 33 responden yang tidak melakukan observasi

kepada klien, karena petugas tidak mengetahui prosedur asuhan

keperawatan. Selain itu banyak factor yang menyebabkan perawat tidak

memerhatikan asuhan keperawatan pasien diantaranya adalah petugas

 56

memiliki beban ganda di tempat kerja, tidak adanya riwar, monitoring dari

pimpinan yang terkait pendokumentasian asuhan keperawatan.

Dalam aspek yang dinilai dalam evaluasi di peroleh hasil data

dikaji perawat mengobservasi respond klien terhadap tindakan

keperawatan secara formatif sebanyak 32 responden (97.0%), sedangkan

yang tidak melakukan observasi respond klien terhadap tindakan

keperawatan secara formatif sebanyak 1 responden (3.0%).

Dari hasil observasi tersebut peneliti bahwa di puskesmas

majauleng tidak terdapat format evalusi asuhan keperawatan yang di isi

oleh perawat yang ada hanya resume medis dan perjalanan penyakit yang

di isi oleh dokter. Perawat melakukan pencatatn di kolom catatan perawat

namun dalam hasil observasi catatan tersebut peneliti tidak menemukan

catatan evaluasi asuhan keperawatan. Catatan perawat yang ada di

puskesmas majauleng hanya mendokumentasikan pengobatan dan diet

pasien terseut, dari kesemuanya ini menujukkan kurangnya motivasi dan

pengetahuan perawat dalan melakukan asuhan keperawatan dengan

berbagai alasan.

6. Dokumentasi

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan informasi tertulis

tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan

asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach dalam Sri

Sugiyati, 2015).
 57

Pendokumentasian dalam keperawatan mencakup informasi

lengkap tentang status kesehatan pasien, keutuhan pasien, kegiatan asuhan

keperawatan serta respond pasien terhadap asuhan yang di terimanya

(Nursalam, 2015).

Berdasarkan hasil penelitian di atas pada tael 5.11 di peroleh dari

hasi 33 responden (100%) melakukan dokumentasi kepada pasien, hal ini

sejalandengan hasil penelitian yang di peroleh Noorkasiani dkk (2015)

bahwa dokumentasi keperawatan merupakan salah asuhan keperawatan

yang menunjukkan perawat yang baik dalam pelaksanaan dokumentasi

keperawatan sebanyak (59.8%).

Dokumentasi keperawatan merupakan dasar dalam memerikan

informasi yang lengkap terhadap pasien dan keluarga. Perawat melakukan

dokumentasi dengan mencatat data hasil yang sesuai dengan pedoman

masing-masing. Proses pencatatan data hasil dokumentasi tersebut waji

dilakukan oleh semua perawat yang bertugas membrikan pelayanan

kepeda petugas pasien. Namun hal ini berbeda dengan hasil dokumentasi

yang menunjukkan bahwa masih ada 3 responden (9.1%) dari 33

responden yang tidak menulis catatan yang sesuai dengan format masing-

masing, karena petugas tidak mengetahuiprosedur asuhan keperawatan.

Selain itu banyak factor yang menyebabkan perawat tidak memerhatikan

asuhan keperawatan pasien diantaranya adalah petugas memiliki

bebanganda di tempat kerja, tidak adanya riwar, monitoring dari pimpinan

yang terkaitpendokumentasian asuhan keperawatan.

 58

Dalam aspek yang dinilai dalam evaluasi di peroleh hasil data

dikaji setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf

dan nama jelas, tanggal dan jam dilakukan tindakan sebanyak 28

responden (84.8%), sedangkan yang tidak melakukan tindakan/kegiatan

perawat mencantumkan paraf dan nama jelas, tanggal dan jam dilakukan

tindakan sebanyak 5 responden (15.2%).

Dari hasil observasi tersebut di peroleh dipuskesmas majauleng

terdapat format dokumentasi asuhan keperawatan yang di isi oleh perawat

yang ada di resume medis dan perjalanan penyakit yang di isioleh dokter.

Perawat melakukan catatan di kolom catatan perawat namun dalamhasil

observasi catatan tersebut peneliti menemukan catatan dokumentasi

asuhan keperawatan. Catatan perawat hanya mendokumentasikan

pengobatan dan diet pasien tersebut, dari kesemuanya ini menunjukkan

kurangnnya motivasi dan pengetahuan perawat dalam melakukan asuhan

keperawatan.

7. Pengetahuan

Pengetahuan merupakan kumpulan informasi yang dipahami, di

peroleh dari proses belajar selama hidup dan digunakan sebagai alat

penyesuaian diri sendiri maupun lingkungan (Eni & Yuni, 2019).

Berdasarkan tabel 5.12 dan 5.13 tentang pengetahuan pada

penerapan askep dalam pendokumentasian keperawatan di puskesmas

majauleng kabupaten wajo dari 33 responden (100%) yang mengatakan

mengetahui sebanyak 15 responden (45.5%), sedangkan yang menjawab

 59

mengetahui (baik) yaitu sebanyak 17 responden (51.5%) dan yang

menjawab cukup mengetahui yaitu sebanyak 14 responden (42.4

%),sedangkan yang menjawab kurang mengetahui yaitu sebanyak 2

responden (6.1%).

Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Nurul & Dwi

(2015) yang menunjukkan hasil bahwa terdapat 16 responden (35.5%)

yang menjawab baik, dan yang menjawab cukup sebanyak 15 responden

(33.3%), sedangkan yang menjawab kurang sebanyak 14 responden

(31.1%).

Dari data pembahasan diatas tentang pengetahuan dalam

keperawatan diatas peneliti dapat berasumsi bahwa gambaran pengetahuan

sangat berperan dalam pendokumentasian dimana jika pengetahuan

perawat baik maka pendukumentasian juga akan menjadi lebih baik.

Dari data di atas menurut asumsi peneliti pengetahuan merupakan

suatu informasi yang di ketahui oleh perawat dalam melakukan proses

asuhan keperawatan baik yang di dapatkan melalui media maupun melalui

pendidikan. Dalam proses pemberian asuhan keperawatan perawat

memerlukan rujukan untuk menentukan diagnosa maupun rencana

tindakan melalui nanda nic noc atau 3S (SDKI, SLKI, SIK).

Selain dari pembahasan hasil kuesioner diatas peneliti juga

melakukan penelitian dengan cara wawancara dan observasi, dimana dari

hasil wawancara oleh beberapa responden tentang kunjungan pasien

dipuskesmas diperoleh hasil bahwa, jumlah pasien pada tiga bulan terakhir
 60

yaitu sebanyak 102 orang, sedangkan pada setiap bulannya kunjuangan

pasien yang dilakukan dipuskesmas yaitu sebanyak 34 pasien, sementara

untuk per harinya hanya ada 1-2 orang pasien yang datang untuk berobat.

Sementara pada hasil wawancara tentang pembuatan asuhan

keperawatan diperoleh bahwa, setiap perawat membuat asuhan

keperawatan tergantung pada jumlah kunjungan pasien, dan setiap pasien

selalu dibuatkan laporan asuhan keperawatan. Selain itu dari hasil

wawancara peneliti tentang akreditas pada puskesmas dengan hasi yaitu

akreditasnya adalah D yang sementara diproses untuk akreditas C.

Dan dari hasil observasi yang dilakukan oleh peneliti pada buku

rekamedik didapatkan bahwa untuk setiap pasien hanya dibuatkan resume

yang selanjutnya dibuatkan tindakan berdasarkan instruksi dokter.

 61

BAB VI

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan mengenai gambaran

penerapan asuhan keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan di

puskesmas majauleng kabupaten wajo, maka hasil yang di dapatkan dari

penerapan asuhan keperawatan dalam pendokumentasian di puskesmas

majauleng dengan hasil 22 responden (66.7%) di kategorikan baik,sedangkan

ketegori kurang baik dengan hasil 11 responden (33.3%).

B. Saran

1. Bagi Institusi

Penelitian ini dapat memperkaya ilmu pengetahuan tentang

gambaran penerapan asuhan keperawatan dalam pendokumentasian

keperawatan di puskesmas majauleng kabupaten wajo.

2. Bagi Instansi (Puskesmas)

Dapat dijadikan referensi dalam proses menerapkan 3S (SDKI,

SLKI, SIKI) sehingga dapat diaplikasikan serta dapat melakukan pelatihan

tentang metode pendokumentasian 3S (SDKI, SLKI, SIKI) agar

memudahkan petugas dalam memahami proses pemberian asuhan

keperawatan dengan menggunakan standar 3S (SDKI, SLKI, SIKI)

3. Bagi Peneliti

Peneliti ini bermanfaat untuk menambah ilmu di bidang manajemen

kesehatan yaitu untuk mengetahui pelayanan perawat dalam penerapan

asuhan keperawatan yang berdasarkan 3S (sdki, slki, siki) di puskesmas

majauleng.
 62

DAFTAR PUSTAKA

Armawati Abidin. (2018). Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Dalam

Meningkatkan Mutu Pelayanan Keperaawatan Di Puskesmas Wotu
Kabupaten Luwu Timur. JLKKHC Vol.03/No.01/Desember.2018
Asmadi.2008. Konsep dasar Keperawatan. Jakarta :EGC

Baraki, Z., Girmay, F., Kidanu, K., Gerensea, H., Gezehgne, D., & Teklay, H.
(2017). A cross sectional study on nursing process implementation and
associated factors mong nurses working in selected hospitals of Central and
Northwest zones, Tigray Region, Ethiopia. BMC Nurs, 16: 54.

Budiono & Pertami,Maret.(2016). Konsep Dasar Keperawatan.Bumi Medika

Jakarta

Elon Kusnadi.(2017). Analisis Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan Di Ruang

Rawat Inap Non Intensive Rumah Sakit X. Jurnal Bidang Ilmu Kesehatan
Vol.9, No.1 Juni 2017

Eni & Yuni,(2019). Hubungan Pengetahuan Dengan Kelengkapan

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan DI RS PKU. Muhammadiyah
Yogyakarta

Hardiker et al, 2011, Muller-Staub et al, 2007; Wake & Coenen, 1998

Hidayat, A. A. (2004). Pengantar konseep dasar keperawatan. Jakarta: Salemba

Medika.

Husnul Wirda & Muhammad Yusuf.(2016). Penerapan Asuhan Keperawatan

Oleh Perawat Pelaksana Di Rumah Sakit Banda Aceh.

ICNP, 2015; Standar Praktik Keperawatan Indonesia – PPNI, 2005

Kozier, B., ERB, G., Berman, A., & Snyder, S. (2010). Buku ajar fundamental
Keperawatan (Konsep, Proses, & Praktik).Jakarta: EGC.

Lyer, P. W., & Camp, H. N. (2004). Dokumentasi keperawatan: suatu pendekatan

proses keperawatan. Jakarta: EGC

Notoatmodjo, Soekidjo. 2018. Metodologi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta :

Jakarta

Nursalam.(2015). Proses dan Dokumentasi Keperawatan, Konsep dan Praktek.

Jakarta: Salemba Medika
 63

Noorkasiani dkk.(2015). Jurnal Keperawatan Indonesia, Volume 18 No.1, Maret

2015,hal 1-8 Pissn 1410-4490, Eissn 2354-9203

Nursalam. (2017). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan Praktis.

(P. P. Lestari, Ed.) (4th ed.). Jakarta: Salemba Medika.

Potter, P.A., & Perry, A.G. (2010). Fundamental Keperawatan Buku 1 Edisi 7.
Jakarta : Salemba Medika

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Dafinisi dan indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta :DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Dafinisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta :DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Dafinisi dan Kriteria

Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta :DPP PPNI

Pratiwi PP, Suryani M, Sayono. (2015). Hubungan Tingkat Pendidikan dan Lama
Kerja dengan Kelengkapan Pengisian Dokumentasi Pengkajian Asuhan
Keperawatan di RSUD Tugurejo Semarang. Program Studi S1
Keperawatan STIKES Telogorejo. http://download.portalgaruda. org/article.
php.

Setiadi,(2012). Konsep Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan; Teori dan

Praktik, Yogyakarta: Graha Ilmu

Sri Sugiyati,(2015). Hubungan Pengetahuan Perawat Dalam Pendokumentasi

Keperawatan Dengan Pelaksanaanya Di Rawat Inap RSI Kendal. Jurnal
Keperawatan. Vol.8 No 2 Oktober 2015:109-125

Supratti & Ashariady,(2016). Pendokumentasian Standar Asuhan Keperawatan

Di Rumah Sakit Umum Daerah Mamuju, Indonesia. Volume 2, Nomor 1
Juli 2016
 64

BAGIAN 1

PETUNJUK PENGISIAN KUISIONER.

GAMBARAN PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN DALAM

PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN DI PUSKESMAS

MAJAULENG KABUPATEN WAJO

A. Petunjuk kuesioner

1. Isilah setiap pertanyaan dengan jelas dan lengkap.

2. untuk soal isian, jawaban di tulis pada tempat yang telah di sediakan

B. Identitas Responden

1. Inisial :

2. Alamat :

3. Usia :

a. 20-30 tahun

b. 31-40 tahun

c. 41-50 tahun

4. Jenis Kelamin :

a. Laki-laki

b. Perempuan

5. Pekerjaan :

a. PNS

b. NON PNS

6. Pendidikan :

a. D3

b. S1

c. NERS
 65

BAGIAN 2

KUESIONER

PETUNJUK :

1. Berilah angka 2 jika jawaban anda YA dan angka 1 jika pilihan jawaban

anda TIDAK.

2. Jika ingin mengganti jawaban coret jawaban awal

3. Jawaban anda harus yang paling sesuai dengan yang anda ketahui.

No ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK

PENGKAJIAN
Mencatat data hasil pengkajian sesuai dengan
1.
pedoman pengkajian masing- masing
Data dikelompokkan (bio-psiko-sosial-spritual )
2.
kedalam format dokumentasi yang berlaku
3. Data dikaji sejak pasien masuk hingga pulang
Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan

4. antara status kesehatan dengan norma dan pola

fungsi hidup
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan

5. masalah keperawatan yang telah dirumuskan

sesuai 3S (SDKI, SLKI, SIKI)

Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan

problem, etiologi, dan symptom (PES),diagnosa

6.
resiko berdasarkan PE, dan diagnosa promosi

berdasarkan PE
Diagnosa keperawatan aktual/resiko/promosi
7.
telah dirumuskan sesuai 3S (SDKI, SLKI, SIKI)
 66

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Rencana tindakan berdasarkan diagnosa
8.
keperawatan
Rencana tindakan disusun menurut urutan
9.
prioritas masalah
Rumusan tujuan mengandung komponen

10. pasien,perubahan perilaku, kondisi pasien atau

kriteria waktu yang berdsarkan SMART

Rencana tindakan mengacu pada kriteria hasil
11.
dengan kalimat perintah, terinci, dan jelas
Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan
12.
pasien dan keluarga
Rencana tindakan menggambarkan kerjasama

13. dengan tim kesehatan lain, pendidikan kesehatan,

dan tindakan mandiri perawat

TINDAKAN KEPERAWATAN
Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana
14.
keperawatan yang telah dibuat
Respon klien tepat sesuai dengan tindakan
15.
keperawatan
Penulisan tindakan keperawatan menggunakan
16.
kata kerja
EVALUASI
17 Evaluasi mengacu pada pada tujuan keperawatan
Perawat mengobservasi respon klien terhadap
18.
tindakan keperawatan secara formatif
19. Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
20. Menulis cacatan sesuai format masing-masing
Pencatatan dilakukan berdasarkan fakta dan
21.
berkesinambungan
22. Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah
 67

yang baku, dan benar

Setiap melakukan tindakan / kegiatan perawat

23. mencatumkan paraf dan nama jelas, tanggal dan

jam dilakukan tindakan

Sumber : Modifikasi dari Departemen Kesehatan RI (2005)

PENGETAHUAN

24. Apakah anda mengetahui tentang 3S (SDKI, SLKI, SIKI)

Ya Tidak

25. Dari manakah anda mendapatkan sumber informasi tentang 3S (SDKI,

SLKI, SIKI )

Media Organisasi Teman

TV Buku Lainya
68
 70

Frequencies
[DataSet2] D:\munawara\munaa.sav
Statistics

umur jenis hasil data hasil hasil hasil hasil hasil Pengetahuan Sumber

responden kelamin pekerjaan pendidikan pengkajian diagnosa perencanaan tindakan evaluasi dokumentasi 3S Informasi 3S gambaran

N Valid 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33

Missing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mean 1.91 1.64 1.64 2.15 2.00 1.91 2.00 2.00 2.00 2.00 1.91 2.48 1.33

Std. Error of Mean .118 .085 .085 .138 .000 .051 .000 .000 .000 .000 .051 .247 .083

Median 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 1.00

Mode 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1

Std. Deviation .678 .489 .489 .795 .000 .292 .000 .000 .000 .000 .292 1.417 .479

Variance .460 .239 .239 .633 .000 .085 .000 .000 .000 .000 .085 2.008 .229

Skewness .111 -.594 -.594 -.285 -2.983 -2.983 1.015 .741

Std. Error of Skewness .409 .409 .409 .409 .409 .409 .409 .409 .409 .409 .409 .409 .409

Kurtosis -.696 -1.757 -1.757 -1.343 7.343 7.343 -.354 -1.548

Std. Error of Kurtosis .798 .798 .798 .798 .798 .798 .798 .798 .798 .798 .798 .798 .798

Range 2 1 1 2 0 1 0 0 0 0 1 4 1

Minimum 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 1 1 1

Maximum 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 5 2

Sum 63 54 54 71 66 63 66 66 66 66 63 82 44
 72

umur responden

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid 20-30 9 27.3 27.3 27.3

31-40 18 54.5 54.5 81.8

41-50 6 18.2 18.2 100.0

Total 33 100.0 100.0

jenis kelamin

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid laki-laki 12 36.4 36.4 36.4

perempuan 21 63.6 63.6 100.0

Total 33 100.0 100.0

pekerjaan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid pns 12 36.4 36.4 36.4

non pns 21 63.6 63.6 100.0

Total 33 100.0 100.0

pendidikan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid D3 8 24.2 24.2 24.2

Sarjana 12 36.4 36.4 60.6

Ners 13 39.4 39.4 100.0

Total 33 100.0 100.0

 73

hasil data pengkajian

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Ya 33 100.0 100.0 100.0

hasil diagnosa

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Tidak 3 9.1 9.1 9.1

Ya 30 90.9 90.9 100.0

Total 33 100.0 100.0

hasil perencanaan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Ya 33 100.0 100.0 100.0

hasil tindakan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Ya 33 100.0 100.0 100.0

hasil evaluasi

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Ya 33 100.0 100.0 100.0

hasil dokumentasi

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Ya 33 100.0 100.0 100.0

 74

Pengetahuan 3S

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid tidak 3 9.1 9.1 9.1

ya 30 90.9 90.9 100.0

Total 33 100.0 100.0

Sumber Informasi 3S

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid media 7 21.2 21.2 21.2

organisasi 17 51.5 51.5 72.7

teman 2 6.1 6.1 78.8

buku 7 21.2 21.2 100.0

Total 33 100.0 100.0

Gambaran

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid penerapan baik 22 66.7 66.7 66.7

penerapan kurang baik 11 33.3 33.3 100.0

Total 33 100.0 100.0

 75

DOKUMENTASI
76
77