PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN TERAPI BERESIKO TINGGI

AGREEMENT FOR MEDICAL ACTION AND HIGH RISK TREATMENT

Dokter Pelaksana Tindakan
operator
Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan
Recipent information/approved by
No. Jenis informasi
information
PEMBERIAN INFORMASI
Inormation delivered
Dr
Isi informasi (oleh dokter) Paraf Pasien/wali
Information detail (by doctor) Patient/Guardian
Catatan: isi informasi tidak boleh menggunakan singkatan Signature
Note: abreviation is not allowed to be used in informaton
detail

1 Diagnosis (WD & DD)

Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
Diagnosis base on
3 Tindakan Kedokteran
Medical action
4 Indikasi tindakan
indication
5 Tata cara
procedure
6 Tujuan
Purpose
7 Risiko
Risk
8 Komplikasi
Complication
9 Prognosis
Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Alternatives and risks
11 Perkiraan Biaya
Alternatives and risks
12 Lain-lain
others
Dengan inimenyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Tanda tangan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. dokter
Herebydeclare that I have explained the above things are true and clear and provides signature
on apportunity to ask and /or discuss.
Yang bertanda tangan dibawah ini
The undersigned is
Nama
Name
Umur / jenis kelamin Laki-laki Perempuan
Age / sex Male Female
Alamat
Adress
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan
This statement refused to be taken action.......................................................
Terhadap diri saya */ Anak*/Suami*/Ayah*/Ibu*/.................................saya,
Of my self*/ Child*/ Wife*/ Husband*/ father* / My...........................................,
Nama/Name : .......................................................................Umur/age:.........................
Jenis kelamin/Sex : .............................................................................................................
Alamat/Adress : ..............................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
I understand the need for and benefits of such measurs as describe as above to me, including the risks and
complications that may ariseif the action is not performed. I am fully responsible for any consequences that
may arise as a result of not does the action of medicine.
Majene, .................................................. pukul...............
Yang membuat pernyataan
Consignee

.................................................
Tanda tangan dan Nama Lengkap
Signature and Full Name
Saksi
witness

saksi ...............................................
tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap
Signature and full name Signature and full name