PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

INFORMASI UMUM
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Suku :
Tangga Masuk Rumah Sakit :
Tanggal Pengkajian :
Sumber Informasi :
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan Utama :

POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN

Subjektif
 Riwayat jatuh ☐ Riwayat penyakit kronik, jelaskan,………..
 Riwayat trauma ☐ Merokok,…… batang/hari, Lama:……… tahun
Tidak patuh pada: ☐Diet ☐Aktivitas/latihan ☐Pengobatan
 Kesulitan dalam program pengobatan/perawatan yang ditetapkan
 Keinginan untuk mengatasi penyakit
Objektif
 Penggunaan alat bantu
Hb:…………., Trombosit:……….., Leukosit:…………

Instrumen Morse Fall Scale

Parameter Status/Keadaan Skor
Riwayat Jatuh (baru-baru ini/dalam 3 bulan Tidak pernah 0
terakhir) Pernah 25
Penyakit penyerta (diagnosis sekunder) Ada 15
Tidak ada 0
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, tidak dapat jalan, kursi roda 0
Tongkat, walker 15
Pemakaian infuse IV/heparin Ya 20
Tidak 0
Cara berjalan Normal, tidak dapat berjalan 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Menyadari kelemahannya 0
Tidak menyadari kelemahannya 15
0-24: risiko rendah; 25-44: risiko sedang; ≥45 : risiko tinggi

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Subjektif
☐ Mual ☐Muntah ☐Kesulitan mengunyah ☐ Kesulitan menelan ☐Anoreksia ☐Haus
☐Kram abdomen ☐Nyeri epigastrium ☐Kurang minat pada makanan ☐Cepat kenyang
☐Kurang patuh terhadap rencana tindakan Penurunan BB:……Kg
Objektif
Tinggi Badan :…. Cm Berat badan :…. Kg IMT :….
☐Edema, Turgor kulit: ☐Baik ☐Menurun, Membran mukosa: ☐Lembab ☐Kering ☐Pucat
☐Tersedak ☐Muntahan di bantal ☐Ngiler ☐Edema ☐Asites
☐Distensi Vena Jugularis:…. Bising Usus:….x/menit Albumin:….

Skala Norton Total

skor
Kondisi Fisik Status mental Aktivitas Mobilitas Inkontinensia
Baik 4 Alert 4 Aktif berjalan 4 Penuh 4 Tidak ada 4
Cukup baik 3 Apatis 3 Jalan dgn 3 Sedikit terbatas 3 Kadangkala 3
bantuan
Buruk 2 Kacau 2 Dengan kursi 2 Sangat terbatas 2 Biasanya urine 2
roda
Sangat buruk 1 Stupor 1 Selalu ditempat 1 Immobilitas 1 Urine dan feses 1
tidur
>18: risiko rendah 10-14: risiko tinggi <10: sangat berisiko
14-18: risiko sedang tinggi

Luka di:………………………………………………………….
Kondisi luka:……………………………………………………

POLA ELIMINASI
Subjektif
BAK: ☐Disuria ☐Nokturia ☐Retensi ☐Sering berkemih ☐Inkontinensia
Frekuensi BAK: ,,,, x/hari Jumlah :…..
BAB: Frekuensi…..x/hari ☐Nyeri saat defekasi ☐Defekasi tidak teratur
☐Mengabaikan keinginan untuk defekasi ☐Diare ☐Konstipasi ☐Darah dalam feses
☐Intake serat kurang ☐Intake cairan kurang
Objektif
☐Distensi kandung kemih Perubahan penampilan urine:……….
☐Darah merah pada feses ☐ Feses keras dan berbentuk ☐Bau feses
☐Warna feses pada pakaian/tempat tidur Bising usus:…x/menit

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Subjektif
Aktivitas sehari-hari: ☐Mandiri ☐Dibantu ☐Merasa lelah ☐Kurang energi
☐Nyeri saat aktivitas ☐Sesak setelah aktivitas ☐Keterbatasan, karena……………..
☐Kesulitan merubah posisi dari…… ke…… ☐Sesak ☐Batuk

Objektif
Tekanan darah:……mmHg, Nadi:….x/menit, Suhu:….0C, Pernapasan:….x/menit
☐Rentang gerak terbatas, Tonus otot: ☐Normal ☐Menurun ☐Meningkat
Kekuatan otot:……………. Penampilan:………… Kondisi Sakit Kepala:……………..
Bau badan:……………….. Karakter Sputum:………………
Respon Kardiovaskuler terhadap aktivitas:……………………………………………...
Respon Pernapasan terhadap aktivitas:………………………………………………….
☐Otot aksesori pernapasan ☐Napas cuping hidung Fremitus:………………..
Bunyi napas:……………. ☐Sianosis ☐Clubbing finger
pH darah:………….. pO2:……….. pCO2:……….. HCO3:…………….
X-ray:………………………………………………………………………….
EKG:…………………………………………………………………………..

Format Barthel Index

BAB
0 = Tidak dapat mengontrol
1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan
2 = Dapat mengontrol buang air besar
BAK
0 = Tidak dapat mengontrol
1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan
2 = Dapat mengontrol
Merawat diri
1 = Memerlukan bantuan
2 = Mandiri gosok gigi, basuh wajah, menyisir dan bercukur
Penggunaan Toilet
1 = Memerlukan bantuan
2 = Butuh bantuan, tapi dapat melakukan sesuatu
3 = Mandiri
Makan
1 = Tidak dapat makan
2 = Butuh beberapa bantuan
3 = Mandiri
Berpindah
1 = Tidak mampu
2 = Butuh banyak bantuan (1 atau 2 orang)
3 = Butuh bantuan minimal (hanya diarahkan)
4 = Mandiri
Mobilitas
0 = Immobilitas
1 = Mandiri dengan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = Mandiri (dengan alat bantu seperti tongkat)
Berpakaian
1 = Tidak mampu mandiri
2 = Butuh bantuan tapi dapat melakukan sebagian
3 = Mandiri
Menggunakan tangga
1 = Tidak dapat menggunakan tangga
2 = Butuh bantuan (verbal, fisik, alat bantu)
3 = Mandiri
Mandi
1 = Tidak mampu mandiri
 2 = Mandiri
TOTAL
≤4: Kemandirian sangat rendah (ketergantungan total; 5-8: Kemandirian rendah; 9-11: Kemandirian sedang; ≥12 = Kemandirian tinggi

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Subjektif
Tidur jam……… ☐Sulit tidur nyenyak ☐Sulit tidur setelah terbangun ☐Sering terjaga
☐Sensasi melayang ☐Tidak mampu berkonsentrasi ☐Mengantuk di siang hari
☐Merasa tidak cukup istirahat
Objektif
☐Lesu ☐Respon lambat

POLA PERSEPSI KOGNITIF

Subjektif
☐ Nyeri Lokasi:…………. Intensitas:
Faktor presipitasi:…………………….. Faktor pereda:…………………………………..
Radiasi: ☐Ya ☐Tidak Waktu:………………………… Durasi:………………….
☐Pusing ☐Sakit kepala ☐Penurunan Penglihatan ☐Gangguan Pendengaran
Objektif
Status mental:…………………………. Orientasi: ☐Waktu ☐Tempat ☐Orang
Memori saat ini:……………………… Memori yang lalu:……………………………..
☐Gelisah ☐Kooperatif Ekspresi Wajah:……………… Bicara:…………………
Reaksi pupil ka/ki:……………………… Refleks tendon dalam:……………………......

POLA KONSEP DIRI-PERSEPSI DIRI

Subjektif
☐Merasa kurang dihargai ☐Menerima keterbatas ☐Puas dengan citra tubuh
Ekspresi tidak berguna:………………………………………………………………
Ekspresi rasa bersalah:………………………………………………………………
☐Kontak mata kurang ☐Perilaku tidak asertif ☐Pasif

POLA HUBUNGAN PERAN

Subjektif
☐Laporan keluarga tentang perubahan interaksi
Objektif
☐Tidak ada kontak mata ☐Tidak ada dukungan ☐Tidak komunikatif

POLA KOPING STRESS

Subjektif
☐Khawatir ☐Sedih mendalam ☐Gugup ☐Jantung berdebar-debar
☐Melaporkan rasa takut ☐Percaya diri menurun
Objektif
☐Gelisah ☐Wajah tegang ☐Gemetar
POLA NILAI KEPERCAYAAN
Subjektif
☐Sakit/dirawat mengganggu praktik keagamaan
☐Kurang pasrah,……………………………………………………………………..
☐Kurang motivasi,……………………………………………………………………
☐Kurang harapan,……………………………………………………………………
☐Kurangnya perdamaian,…………………………………………………………...
☐Percaya bahwa keyakinan yang dimiliki dapat membantu mengatasi masalah
Objektif
☐Menolak berinteraksi dengan tokoh agama ☐Perubahan praktik sosial