analisis kasus

aisy rasyifa zuhdiyyah

dosen pengampu:
Ns.ilfa khairina,S.Kep,M.Kep
Seorang laki-laki usia 59 tahun dirawat di ruang neurologi
dengan diagnosis stroke.hasil pengkajian GCS 14, pupil
isokor dan reaksi terhadap cahaya cepat.pasien mengalami
lemah sebelah kanan,kekuatan otot 2/5, reflek tendon
lemah,kurang nafsu makan,TD 140/90 mmhg,frukuensi nadi
85x/menit,frukuensi napas 21x/ menit dan suhu 38c
Identitas Pasien:
Inisial pasien : Tn x
Usia : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa medis : Stroke

Data Objektif:
GCS 14 (Pasien sadar)
Reaksi cahaya cepat
Lemah sebelah kanan
Kekuatan otot 2/5
Reflek tendon lemah
Kurang nafsu makan
TD: 140/90
Frukensi Nadi 85x/menit(normal) denyut nadi normal sekitar 60-100 x/menit
Frukuensi nafas 21x/menit
Suhu 38c(tidak normal)

Riyawat Kesehatan sekarang

Pasien di diagnosa Stroke
No Data Fokus
1 DO:
GCS 14 (Pasien sadar)
Reaksi cahaya cepat
Lemah sebelah kanan
Pasien di diagnosa Stroke
2 DO:
Lemah sebelah kanan
Kekuatan otot 2/5
Reflek tendon lemah
Problem Etiologi
risiko ketidakefektifan pasokan darah ke otak
perfusi jaringan otak berkurang akibat
penyumbatan (stroke
iskemik) atau pecahnya
pembuluh darah (stroke
hemoragik)
Hambatan Mobilitas penurunan kekuatan otot
fisik

3 DO: Sindrom Lansia Status dinamik dari

Kekuatan otot 2/5 Lemah ekuilibrium yang tidak
Reflek tendon lemah stabil
usia 59 tahun
Diagnosa 1
risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
domain:4
kelas:4
definisi:rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak
yang dapat mengganggu kesehatan
risiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak terkait dengan
masa tromboplastin pasien abnormal dan cedera otak
NOC
• memonitor tanda dan gejala peringatan stroke
ditingkatkan ke 5
• menggunakan strategi kontrol resiko ditingkatkan ke 5
• memiliki kemampuan untuk memodifikasi faktor resiko
ditingkatkan ke 5
NIC
a. Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan parameter hemodinamik
dan pertahankan parameter hemodinamik sesuai yang telah ditentukan
b. Induksi hipertensi dengan peningkatan volume atau agen vasokontriktsi atau
inotropik, sesuai yang diperintahkan untuk mempertahankan parameter
hemodinamik dan mempertahankan/mengoptimalkan tekanan perfusi serebral
(CPP)
c. Berikan dan titrasi obat vasoaktif, sesuai yang diperintahkan, untuk
mempertahankan parameter hemodinamik
Diagnosa 2
• Hambatan Mobilitas fisik
• Domain: 4
• kelas:2
• definisi:Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam
gerak fisik atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri .
• Masalah Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot b,d ditandai dengan penurunan rentang
gerak, Dispnea setelah betrakktifitas, Penurunan motorik kasar
NOC

• Menopang berat badan Dipertahankan pada skala 1

ditingkatkan ke skala 5
• Berjalan dengan langkah efektif Dipertahankan pada
skala 1 ditingkatkan ke skala 5
• Berjalan dengan pelan Dipertahankan pada skala 1
ditingkatkan ke skala 5
• Berjalan dengan jarak yang dekat Dipertahankan pada
skala 1 ditingkatkan ke skala 5
NIC
Aktivitas-aktivitas peningkatan mekanika tubuh:
-Pengkajian berkelanjutan
Kaji komitmen pasien untuk belajar dan menggunakan postur (tubuh) yang benar
Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika tubuh dan latihan
Kaji kesadaran pasien tentang abnormalitas muskuloskuletalnya dan efek yang mungkin timbul pada
jaringan otot dan postur
-Intervensi Keperawatan mandiri
Bantu untuk mendemontrasikan posisi tidur yang tepat
Instruksikan pasien untuk menggerakkan kaki terlebih dahulu
Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi latihan postur tubuh yang sesuai
-Pendidikan kesehatan
Edukasi pasien tentang pentingnya postur tubuh yang benar untuk mencegah
kelelahan,ketegangan,atau injuri
Edukasi pasien dan keluarga tentang frukuensi dan jumlah pengurangan dari setiap latihan
Kolaborasi
Kolaborasikan dengan fisioterapis dalam mengembangkan peningkatan mekanika tubuh
Aktivitas-aktivitas terapi latihan:control otot
-Pengkajian keseluruhan
Tentukan kesiapan pasien untuk terlibat dalam aktivitas atau protokol latihan
Evaluasi fungsi sensori
-Intervensi keperawatan mandiri
Jelskan protokol dan rasionalisasi latihan pada pasien dan keluarga
Bantu menjaga stabilitas sendi tubuh atau proksimal selama latihan motorik
Instruksikan pasien untuk mengulang gerakan setiap kali latihan selesai
dilakukan
-Pendidikan kesehatan
Mengajarkan petunjuk langkah-demi langkah untuk setiap aktivita motorik
selama latihan atau ADL
-Kolaborasi
Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik,okupasional dan rekreasional dalam
mengembangkan dan menerapkan program latihan sesuai kebutuhan.
diagnosa 3
Sindrom Lansia Lemah
Domain 1
Kelas 2
Kode Diagnosis 00257
Defenisi
Status dinamik dari ekuilibrium yang tidak stabil memengaruhi individu lansia
dalam mengalami penyimpangan pada satu atau lebih domain kesehatan (fisik,
fungsi, psikologis, atau sosial) dan menimbulkan peningkatan kerentanan untuk
mengalami efek penyimpangan kesehatan, terutama disabilitas.

Masalah Sindrom lansia lemah berhubungan dengan penurunan kekuatan,

hambatan mobilitas, imobilitas dan kelemahan otot b,d ditandai dengan
hambatan mobilitas fisik dan hambatan berjalan
NOC

• Keseimbangan (tubuh) saat berjalan Dipertahankan pada

skala 3 ditingkatkan ke skala 5
• Langkah yang simetri Dipertahankan pada skala 3
ditingkatkan ke skala 5
• Intregitas tulang Dipertahankan pada skala 3 ditingkatkan
ke skala 5
• Berjalan lambat karena sakit Dipertahankan pada skala 2
ditingkatkan ke skala 5
NIC
• Aktivitas-aktivitas Terapi Latihan : Control Otot
• Pengkajian keseluruhan
Tentukan kesiapan pasien untuk terlibat dalam aktivitas atau protokol latihan
Evaluasi fungsi sensori
• Intervensi keperawatan mandiri
Jelskan protokol dan rasionalisasi latihan pada pasien dan keluarga
Bantu menjaga stabilitas sendi tubuh atau proksimal selama latihan motorik
Instruksikan pasien untuk mengulang gerakan setiap kali latihan selesai dilakukan
• Pendidikan kesehatan
Mengajarkan petunjuk langkah-demi langkah untuk setiap aktivita motorik selama latihan atau ADL
• Kolaborasi
Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik,okupasional dan rekreasional dalam mengembangkan dan
menerapkan program latihan sesuai kebutuhan.
• Aktivitas-aktivitas Terapi Latihan : Mobilitas Sendi
• Pengkajian keseluruhan
Tentukan Batasan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi sendi
Tentukan level motivasi pasien untuk meningkatkan atau memelihara pergerakan sendi
Tentukan perkembangan terhadap pencapaian tujuan
• Intervensi keperawatan mandiri
jelaskan pada pasien atau keluarga manfaat dan tujuan melakukan Latihan sendi
Bantu poasien untuk mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan sendi pasif
maupun aktif
Bantu untuk melakukan pergerakan sendi yang ritmis dan teratur sesuai kadar nyeri yang bisa
ditoleransi, ketahanan, dan pergerakan sendi
• Kolaborasi
Kolaborasikan dengan ahli terapi dalam mengembangkan dan menerapkan program latihan
sesuai kebutuhan
intervensi

• risiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak

pasien tidak terkena stroke lagi
• Hambatan Mobilitas fisik
pasien tidak terhambat lagi mobilitasnya
pasien dapat berjalan normal kembali
• Sindrom Lansia Lemah
pasien dapat bergerak normal
implementasi
• Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan parameter hemodinamik
dan pertahankan parameter hemodinamik sesuai yang telah ditentukan
• Berikan dan titrasi obat vasoaktif, sesuai yang diperintahkan, untuk
mempertahankan parameter hemodinamik
• latihan untuk membantu menjaga stabilitas sendi tubuh atau proksimal
selama latihan motorik
• Kaji kesadaran pasien tentang abnormalitas muskuloskuletalnya dan efek
yang mungkin timbul pada jaringan otot dan postur
• Bantu menjaga stabilitas sendi tubuh atau proksimal selama latihan motorik
• Mengajarkan petunjuk langkah-demi langkah untuk setiap aktivita motorik
selama latihan atau ADL
evaluasi
diagnosa 1
S:pasien mengatakan sudah mulai bisa melakukan aktivitas dengan normal
O:tanda dan gejala sroke sudahberkurang
A:Masalah risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak teratasi sebagian
P:Melakukan fisioterapi secara rutin
diagnosa 2
S:Pasien mengatakan reflek tendon mulai membaik,tangan sebelah tangan berangsur membaik
O:TD 120/80 mmHg
Frukuensi nadi 80x/menit
Kekuatan otot 3/5
A:Masalah hambatan mobilitas fisik dan hambatan berjalan teratasi sebagian
P:Melakukan fisioterapi secara rutin
diagnosa 3
S:Pasien mengatakan reflek tendon mulai membaik,tangan sebelah tangan berangsur membaik
O:TD 120/80 mmHg,Frukuensi nadi 80x/menit,Kekuatan otot 3/5
A:Masalah hambatan mobilitas fisik dan hambatan berjalan teratasi sebagian
P:Melakukan fisioterapi secara ruti
thank you