Laporan kasus

Hernia Duskus Intervetebrata Lumbal

1. 1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama/Inisial : ny Y
b. Tempat tanggal lahir/usia :Sumedang, 7 April 1978 / 43 tahun
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Agama : islam
e. Pelaku rawat : David Firmansyah
f. Alamat : Cikujang rt 01 rw 07 desa trunamanggala kecamatan Cimalaka
kabupaten Sumedang
g. UPK/Do
kter : -
h. Diagnosis : Fraktur Kompresi, hernia duskus interveterbrata lumbal
i. Tanggal Pengkajian : Selasa, 4 mei 2021
2. IDENTITAS KELUARGA
1. Nama/Inisial Tn H
2. Tempat tanggal lahir/usia : purwakarta, 10 mei 1975, 46 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : islam
5. Pendidikan: Sd
6. Pekerjaan buruh
7. Alamat : Cikujang rt 01 rw 07 desa trunamanggala kecamatan Cimalaka
kabupaten Sumedang
3. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : klien mengeluhkan sakit pinggang yang terkadang merambat
ke kaki kanan, nyeri bertambah ketika beraktivitas mengangkat beban berat,
nyeri hilang ketika di baringkan dilantai
2. Riwayat kesehatan sekarang : klien memiliki penyakit fraktur kompresi dan
hernia duskus intervetebrata lumbal
3. Riwayat kesehatan dahulu :
 klien memiliki riwayat post operasi  Fibroadenoma mammae 2 buah di
payudara kiri,
 Gejala sakit pinggang muncul sejak 2012 tetapi klien kira itu rematik
 Klien mengatakan sering terjatuh ketika kecil, pada saat hamil anak pertama
1998 pernah terjatuh dengan bokong terlebih dahulu dan anak ketiga 2013
pernah terjatuh dengan kaki posisi split
 Pernah sakit pinggang parah pada tahun 2016, dan berobat jalan rutin sampai
2017
 Pada saat setelah meminum obat pernah terjatuh karena apatis efek obat
 Putus obat sejak bulan lalu, dan tidak kembali berobat jalan sejak 2017
4. Riwayat kesehatan keluarga : alm ayah memiliki riwayat jantung,
penyumbatan pembuluh darah koroner
 5. Riwayat psikososial spiritual : pernah mengalami kecemasan berlebih pada saat
di kasih informasi terkait tatalaksana operasi untuk penyakitnya dan beresiko
lumpuh
6. Riwayat ADL : apabila aktivitas berlebih dan mengangkat barang berat maka
nyeri pinggang terkadang muncul
4. PEMERIKSAA
N FISIK

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : GCS e4m6v5
3. Tanda-Tanda Vital

a.Tekanan Darah : 100/80 mmHg

b. Denyut Nadi : 70x / menit
c. Pernafasan : 18 x / menit
4. Berat Badan dan tinggi badan : 60 kg dan 154 cm
5. Lingkar Lengan : 29 cm
Pemeriksaan Head to Toe atau sistem
a. Kepala : Tidak ada keluhan
b. Wajah : normal
c. Mata : normal
d. Hidung : normal
e. Telinga : normal
f. Mulut : normal
g. Leher & Tenggorkan : normal
h. Dada, paru-paru, jantung : normal
i. pungung : Skoliosis, sudah jarang memakai korset, tidur di kasur tipis untuk
meredakan nyeri, pada saat bangun dari tidur badan harus dimiringkan
terlebih dahulu
j. Abdomen : normal
k. Genitalia dan Anus (keluhan) : tidak ada keluhan
l. Ektremitas : rentang gerak kaki kanan terbatas karena ada nyeri
Kekuatan otot
5 5
4 5
 Tes peninggian kaki, pada kaki kanan terdapat hambatan rentang gerak
berupa sakit ketika sampai ketinggian tertentu
m. Status Neurologis : respon sensori di bagian bokong dan paha tidak tertalu
terasa saat dirangsang nyeri cubitan, pasien berkata kebas
Reflex tendon patella dan achiles tidak ada / tidak terkaji

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Rontgen (terlampir)
Kartu berobat jalan (terlampir)
6. TERAPI
Terapi obat yang pernah dikonsumsi
Amitriptyline : obat antidepresi
Diclofenac : nyeri dan peradangan
Ibuprofen : anti inflamasi
Mecobalamin obat neuropati
Gabapentin antiepilepsi

Obat hanya diminum saat sakit pinggang dan kaki tidak tertahankan
7. ANALISIS DATA (DATA, ETIOLOGI, MASALAH)
Data Etiologi Masalah
Do: klien tampak kesakitan ketika Trauma berulang kali Nyeri kronis
dikaji rentang gerak dan aktivitas
angkat beban berat Cedera tulang belakang tidak
terkaji dan baru muncul setelah
Ds: Klien mengeluhkan nyeri bertahun – tahun
pinggang yang tidak hilang tapi
masih dalam ambang batas, nyeri Hernia Diskus Intervetebrata
bertambah ketika beraktivitas angkat Lumbal
beban berat
Nyeri muncul secara bertahap
Apabila nyeri sudah tidak
tertahankan, dan tindakan tirah
baring di lantai keras tidak efektif,
pasien akan meminum obat
Do: klien tampak kesakitan saat Klien memiliki penyakit Hernia Defisiensi pengetahuan
mengkaji rentang gerak kaki kanan Diskus Lumbal

Klien tampak sakit dan lemah ketika Klien belum terpapar teknik
bangun secara lurus mekanika tubuh yang baik
dalam menjaga punggung
Ds: klien mengatakan nyeri
bertambah setelah beraktivitas berat Resiko cedera punggung
mengangkat beban terulang dan memperparah
kondisi pasien
Do: Klien memiliki penyakit Hernia Defisiensi pengetahuan
Diskus Lumbal
Ds: klien mengatakan sudah
berhenti berobat jalan ke poli saraf Klien berhenti berobat jalan ke
sejak 2017 poli saraf sejak 2017

Klien hanya meminum obat saat Klien minum obat hanya saat
nyeri muncul tanpa resep dari tenaga sakit muncul tanpa resep tenaga
kesehatan kesehatan

Resiko kesalahan medikasi

8. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan system saraf ditandai
dengan laporan tentang perilaku nyeri/ perubahan aktivitas
2. Defisien pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber
pengetahuan ditandai dengan kesalahan dalam mekanika tubuh
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
ditandai dengan perilaku tidak tepat dalam berobat jalan
9. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (NO DX, TUJUAN,
INTERVENSI, RASIONAL)
Nama pasien : ny Y
Nama mahasiswa: david firmansyah

NO DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Pasien mengalami Relaksasi otot Diharapkan dengan
peredaan nyeri progresif mengetahui teknik
relaksasi ini pasien
dapat
mempraktekannya
2 Defisien Pendidikan kesehatan Diharapkan dengan
pengetahuan mekanika tubuh yang mengetahui teknik
berhubungan benar dalam menjaga yang benar dalam
dengan kurang tulang punggung beraktivitas dapat
sumber mengurangi
pengetahuan frequensi nyeri
ditandai dengan punggung pasien
kesalahan dalam yang diakibat
mekanika tubuh aktivitas berat
3 Defisiensi Diskusi Pentingnya Diharapkan pasien
pengetahuan berobat jalan dapat lebih sadar
berhubungan dalam pentingnya
 dengan kurang mengikuti arahan
informasi ditandai tenaga kesehatan
dengan perilaku
tidak tepat dalam
berobat jalan

Dalam mengambil intervensi tersebut mahasiswa memperkuat alasannya dengan membaca buku
keperawatan medical bedah brunner & suddarth edisi 8, membaca teknik relaksasi otot progresif
melalui website resmi kementerian kesehatan sehatq.com , dan jurnal yang memperkuat alas an
mahasiswa mengambil intervensi tersebut seperti :

 Penerapan Terapi Relaksasi Otot Progresif Dalam Menurunkan Skala Nyeri Sendi Lansia
 HUBUNGAN SIKAP TENTANG MEKANIKA TUBUH DENGAN NYERI PUNGGUNG
BAWAH PETANI DI DUSUN V DESA DOLOGHULUAN KECAMATAN RAYA
KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2015
 FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPATUHAN DALAM
MENJALANI TERAPI PADA PASIEN OSTEOARTRITIS DI WILAYAH PEDESAAN
(jurnal terlampir di file berbeda)
 SATUAN ACARA PEMBELAJARAN
Topik : manajemen nyeri punggung pada pasien Hernia Diskus Lumbal
Subtopik :
 Intervensi untuk mengurangi nyeri punggung : teknik relaksasi otot progresif
 Teknik mekanika tubuh melindungi punggung
 Diskusi pentingnya berobat jalan rutin

Sasaran : Ny. Y
Hari/Tanggal : Rabu, 5 mei 2021
Waktuj : 1 x 26 menit
Tempat : Rumah
Narasumber : David Firmansyah

1. Karakteristik/Prasyarat Peserta Didik

Semua rentang usia yang mengalami nyeri punggung pada pasien Hernia Diskus
Lumbal
2. Tujuan pembelajaran

Setelah mendapatkan Penyuluhan Kesehatan, diharapkan peserta dapat

memahami tentang apa itu mekanika tubuh yang baik dalam upaya melindungi punggung
dan pentingnya kepatuhan berobat jalan. Serta dapat mempraktekan teknik relaksasi otot
progresif sebagai upaya mengontrol nyeri
3. Capaian pembelajaran
 Pasien lebih tahu pentingnya berobat jalan
 Pasien mengetahui mekanika tubuh yang baik dalam upaya melindungi punggung
 Pasien mengetahui cara melakukan teknik relaksasi otot progresif sebagai upaya
mengontrol nyeri
4. Materi Pengajaran

Terlampir
5. Strategi Pembelajaran

Metode yang digunakan

 Diskusi
 Praktek
Media yang digunakan
  poster

6. Kegiatan Belajar-Mengajar

Tahap Kegiatan Pendidik Kegiatan Peserta Metode Media Alokasi

Didik Waktu
Persiapan  Menyiapkan  - - - 2 menit
(Pra media
kegiatan)
Kegiatan  Mengucap salam  Menjawab Ceramah Poster 4 menit
Pembuka  Memperkenalkan salam
diri  Mendengarkan
 Memaparkan dan
tujuan dan memperhatikan
maksud dari  Merespon
penyuluhan pembicaraan
Kesehatan interaktif yang
 Menanyakan dilakukan oleh
kesediaan narasumber
peserta
 Melakukan
kontrak waktu
 Menjelaskan
uraian materi
yang akan
dijelaskan
Uraian  Mekanika tubuh  Mendengarkan Ceramah Poster 15 menit
Materi yang baik dalam dan
uoaya memperhatikan
melindungi  Merespon
tubuh pembicaraan
 Teknik relaksasi interaktif yang
otot progresif dilakukan oleh
 sebagai upaya narasumber
mengontrol nyeri  Ikut
 Bagian – bagian mempraktekan
tubuh yang dapat teknik yang
dilakukan diajarkan
relaksasi otot pembicara
progresif
 Cara melakukan
teknik relaksasi
otot progresif
 Diskusi
pentingnya
berobat jalan
Kegiatan  Tanya jawab  Menjawab Diskusi - 5 menit
Penutup dan memberikan pertanyaan dan interaktif
poster mendengarkan
 Memberi salam
Total 26 menit

7. Evaluasi (Formatif/Sumatif)

Dengan memberikan beberapa pertanyaan kepada peserta, yaitu:

1. Pasien lebih memikirkan lagi terkait berobat jalan yang sedang dijalani pasien
2. Pasien menyebutkan bagaimana cara mengangkat beban dilantai dengan baik dan
benar
3. Praktekan 3 gerakan teknik latihan otot progresif !
 LAMPIRAN MATERI
Teknik mekanika tubuh yang benar dalam upaya melindungi punggung
Meningkatkan Mekanika Tubuh yang Tepat. Mekanika dan postur tubuh yang
baik sangat penting untuk mencegah kekambuhan nyeri pinggang. Pasien harus diajari
bagaimana berdiri, duduk, berbaring dan mengangkat barang dengan benar Dengan
memberi pasien daftar anjuran dapat membantu menjalani perubahan jangka panjang
tersebut. Pasien yang biasa mengenakan sepatu bertumit tinggi dianjurkan untuk
menggantinya dengan yang bertumit rendah.
Pasien yang terpaksa harus berdiri lama, harus sesering mungkin memindahkan
beban dan harus mengistirahatkan salah satu kaki pada pijakan rendah, yang dapat
mengurangi lordosis lumbal. Postur yang benar dapat dilihat melalui cermin untuk
melihat apakah dada sudah membusung dan perut mengempis. Mengunci lutut saat
berdiri harus dihindari, begitu pula membungkuk ke depan untuk waktu yang lama.
Bila pasien duduk, lutut dan pinggul harus menekuk, dan lutut harus sama atau
lebih tinggi dari pinggul untuk meminimalkan lordosis. Kaki harus datar pada lantai.
Punggung perlu disangga.
Pasien sebaiknya tidur dalam posisi miring dengan lutut dan pinggul ditekuk, atau
telentang dengan lutut disangga dalam posisi fleksi. Harus dihindari tidur te lungkup
Pasien diinstruksikan dengan cara yang benar mengangkat benda--menggunakan
otot kuadriseps paha yang kuat dengan menggunakan otot punggung yang lemah secara
minimal. Dengan kaki diposisikan sedemikian rupa sehingga merupakan dasar yang luas
sebagai penyokong, pasien harus menekuk lutut, mengencangkan otot-otot abdomen, dan
mengangkat benda sedekat mungkin ke tubuh dengan gerakan yang halus, hindari
memuntir dan menyendal. Pasien harus diinstruksikan untuk mengenakan korset untuk
menyangga punggung bila ia perlu mengangkat berulang kali dan harus menghindari
mengangkat benda lebih dari sepertiga berat badannya tanpa bantuan.Orang yang
pekerjaannya harus mengangkat beban berat sebaiknya mengenakan ikat pinggang kulit
lebar (ikat pinggang trokhanter) untuk mengurangi ketegangan pada punggung
Teknik Relaksasi Otot Progresif
1. Dahi

 Kerutkan otot di dahi dan tahan selama 15 detik. Rasakan otot di dahi menjadi lebih
kencang dan tegang. 
 Kemudian, lepaskan tegangan di dahi secara perlahan sambil menghitung selama 30
detik. Perhatikan perbedaan sensasi otot saat Anda mulai mencoba rileks. 
 Terus lepaskan tegangan sampai dahi terasa benar-benar terasa rileks. Bernapaslah
dengan perlahan dan teratur.

2. Rahang

 Kencangkan otot-otot di rahang dengan cara mengatupnya dan tahan selama 15 detik. 
 Kemudian, lepaskan tegangan secara perlahan sambil menghitung selama 30 detik.
 Perhatikan sensasi rileks yang muncul dan lanjutkan bernapas dengan perlahan

3. Leher dan bahu

  Tingkatkan tegangan di leher dan bahu dengan mengangkat bahu ke arah telinga. Tahan
selama 15 detik.
 Lepaskan tegangan secara perlahan sembari menghitung selama 30 detik
 Perhatikan sensasi rileks yang muncul

4. Lengan dan tangan

 Dengan perlahan, tarik kepalan tangan ke dada dan tahan selama 15 detik. Remas
sekencang mungkin. 
 Kemudian, lepaskan secara perlahan sambil menghitung selama 30 detik
 Perhatikan sensasi rileks yang muncul

5. Bokong

 Secara perlahan, berikan tegangan di bokong selama 15 detik

 Kemudian, lepaskan tegangan secara perlahan selama 30 detik
 Perhatikan sensasi rileks yang muncul dan lanjutkan bernapas perlahan

6. Kaki bagian atas

 Secara perlahan, berikan tegangan di paha depan dan betis selama 15 detik. Kencangkan
otot ini sekuat yang Anda bisa. 
 Kemudian, lepaskan tegangan secara perlahan selama 30 detik. 
 Perhatikan sensasi rileks yang muncul.

7. Kaki bagian bawah

 Berikan ketegangan di kaki bagian bawah dan jari kaki dengan perlahan. Kencangkan
otot-otot di bagian ini sekuat yang Anda bisa. 
 Kemudian, lepaskan tegangan secara perlahan sambil menghitung selama 30 detik
 Perhatikan sensasi rileks yang muncul dan lanjutkan bernapas dengan perlahan
 Tindakan Keperawatan dan Evaluasi
Nama : Ibu Y
Diagnosa : hernia diskus lumbal
1. Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan system saraf ditandai dengan
laporan tentang perilaku nyeri/ perubahan aktivitas
2. Defisien pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan
ditandai dengan kesalahan dalam mekanika tubuh
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi ditandai
dengan perilaku tidak tepat dalam berobat jalan

No Tanggal/Ja No. Implementasi Evaluasi Paraf

m DX
Rabu, 5 Mei 2021 1 Relaksasi otot progresif S: klien mengatakan
13:30 – 14:00 sudah memahami
1. teknik relaksasi otot
progresif
Klien dapat menjawab 3
pertanyaan terkait
materi
O: klien tampak lebih
rileks
A: masalah klien teratasi
sebagian, karena pada saat
implementasi sakit tidak
muncul dan tidak terkaji
apakah bisa mengatasi
atau tidak

P: perawat meminta
pasien
mempraktekan teknik
relaksasi tersebut
sebagai salah satu
opsi pereda sakit
pinggang selain tidur
di permukaan keras

Rabu, 5 Mei 2021 2Pendidikan kesehatan mekanika

S: pasien mengatakan
13:30 – tubuh yang benar dalam mengetahui
2. 14:00 menjaga tulang punggung mekanika tubuh yang
benar dalam
melindungi
punggung
 O: klien terlihat antusias
terkait materi yang di
ajarkan
A: masalah teratasi
sepenuhnya, klien
mengatakan memahami
mekanika tubuh yang
benar dalam menjaga
kesehatan punggung

P: perawat meminta
klien mencoba
mekanika tubuh yang
benar pada saat
beraktivitas lagi

Rabu, 5 Mei 2021 3Diskusi Pentingnya berobat S: klien mengatakan

3 13:30 – 14:00 jalan sudah lebih
mengetahui
pentingnya berobat
jalan
O:
A: masalah belum teratasi
P: perawat akan
melakukan penkes
lanjutan terkait obat
– obat yang sering
diminum pasien
 Daftar Pustaka

Sehatq.com.Artikel kementrian kesehatan republic Indonesia. (2020, 23 September). Atasi stress dengan
relaksasi otot progresif, caranya amat mudah dilakukan. Diakses pada 9 April 2021, dari
https://www.sehatq.com/artikel/atasi-stres-dengan-relaksasi-otot-progresif-caranya-amat-mudah-
dilakukan
Smeltzer Suzanne, C. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa
Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed, 8.
Tanoto, W. (2018). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kepatuhan dalam Menjalani Terapi pada
Pasien Osteoartritis di Wilayah Pedesaan. Jurnal Ners dan Kebidanan (Journal of Ners and
Midwifery), 5(1), 039-045.

Wijaya, E., & Nurhidayati, T. (2020). Penerapan Terapi Relaksasi Otot Progresif Dalam Menurunkan
Skala Nyeri Sendi Lansia. Ners Muda, 1(2), 88-92.

Gultom, A. (2016). HUBUNGAN SIKAP TENTANG MEKANIKA TUBUH DENGAN NYERI

PUNGGUNG BAWAH PETANI DI DUSUN V DESA DOLOGHULUAN KECAMATAN
RAYA KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2015. Jurnal Ilmiah PANNMED (Pharmacist,
Analyst, Nurse, Nutrition, Midwivery, Environment, Dentist), 11(1), 12-16.
 LAMPIRAN
1. Lembar persetujuan klien

2. Foto rontgen 13 september 2016

3. Hasil radiologi 13 september 2016
4. Hasil radiologi 2 februari 2016
5. Kartu berobat jalan di poli saraf RSUD sumedang
6. Gambar mekanika tubuh yang benar dalam melindungi punggung