FORMAT PENGKAJIAN DI ICU

A. IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : Ilham Agung Bahtiar
NIM : SK116.026
B. WAKTU PENGKAJIAN
Tanggal : Agustus 2020
Jam Pengkajian : 08.00
C. IDENTITAS PASIEN
Initial Pasien : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 55 th
Diagnosa Medis : CHF
D. RIWAYAT PENYAKIT
Alasan masuk RS hingga ICU:
Pasien masuk RS menunjukkan kesadaran pasien somnolen, edema anasarka, sesak nafas
saat beristirahat, terdapat suara jantung S3. Pasien mudah lelah saat beraktivitas. Hasil
pengkajian pasien mengatakan sering terjaga saat tidur karena sesak, distensi vena
jugularis, ictus cordis lebih dari 2 cm, edema pada ekstremitas bawah.
Keluhan Utama: sesak nafas

E. Survey Primer
a. Airway+ Controll Cervical
 Sumbatan: tidak ada sputum, tidak ada darah, tidak ada sumbatan
 Suara napas : bersih (√ )
b. Breathing + Ventilasi
 Terpasang ventilator: ya (√)
Mode...........FiO2.......I:E.......Rate.......IPL........TV........PEEP..... tidak ( )
 Pengembangan dada: ada/ simetris (√ ), ada/ asimetris ( ), tidak ada( )
 Bradipnea ( ), Tachipnea ( ), Cusmaul ( ), Cains Stock( ), Biot ( )
 Frekuensi : 24x/mnt Reguler (√ ), Ireguler ()
 Menggunakan otot tambahan: ya ( ), tidak (√ )
  Auskultasi paru: Vesiculer (√), Ronkhi ( ), Weezing ( )
 Perkusi paru: Resonan (√), Hiperesonan ( ), konsolidasi ( )
 Reflek batuk: ada (√ ), tidak ( )
 Keluhan Sesak napas: ada (√), tidak ada ( )
c. Circulation
 Nadi : 112x/mnt
 Irama Nadi: reguler (√), ireguler ( )
 Kekuatan: lemah ( ), kuat (√)
 TD : 100/60 mmHg
 Akral : hangat (), dingin (√ )
 Warna kulit: normal (√) cianosis ( ), pucat ( ), kemerahan ( )
 CTR 53%
 Saturasi O2 : 89%
 Nyeri dada : ya ( ), tidak (√ )
 Karakteristik : ditusuk-tusuk ( ), menyebar ( ), seperti terbakar ( ), tertimpa benda keras ( )
 Perdarahan: ada ( ) di ……………………, tidak ada (√ )
d. Disability (deficit neurologis)
 Tingkat kesadaran (kualitatif): Composmentis ( ), Apatis ( ), Somnolen (√ ), Soporus ( ),
Coma ( )
 Tingkat Kesadaran (kuantitatif):
GCS = E :…..M:….V :….
 Pupil : isokor (√ ), un isokor ( ), Medriasis ( )
 Rangsang terhadap Cahaya: ka +/ki+
 Kejang (-)
 Pello (-)
 Disartria (- )
 Disfagia (- )
 Afasia (-)
 Nilai kekuatan otot :
e. Eksposure + Hipothermia Prevention
 Jejas: ada ( ) di ………………………………….., tidak ada (√)
  Suhu : 36.50C
f. Folley Cateter
 Keluar darah dari orivicium uretra : ya ( ), tidak ( )
 Colok dubur ditemukan prostat melayang: ya ( ), tidak ( )
 Terpasang Kateter: ya ( ) hari ke…,tidak ( )
g. Gastric Tube
 Keluar darah dari telinga (- ), hidung (- )
 Terdapat Battle signe ( ), tidak (√)
 Lebam area orbita ( ), tidak (√ )
 Terpasang NGT: ya ( ) hari ke…..,tidak (√ )
h. Heart Monitor
 Hasil EKG :………….
F. Survey Sekunder
 Kulit Kepala : luka (-), perdarahan (-), hematoma (-), krepitasi (-)
 Wajah : Sembab mata (-), cedera cornea (-), krepitasi pada hidung (-),
krepitasi zygoma (-), robek membrane timpani (-), hemotimpanium (-), luksasi mandibula (-),
konjungtiva anemis (-).
 Leher: krepitasi servical (-), peningkatan JVP (-)
 Cor : Inspeksi: ictus cordis terlihat
Palpasi : Ic teraba lebih dari 2 cm
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung I dan II lup dup, suara tambahan S3
 Pulmo : Inspeksi: tidak ada jejas di dada, pengembangan dada
simetris
Palpasi : pengembangan dada kuat kanan dan kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler
 Abdomen: Inspeksi: tidak ada lesi, tampak cembung
Auskultasi : terdengar bising usus 18 x/mnt
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak nyeri tekan
  VU : Distensi VU (-), Nyeri (-)
 Pelvis : Krepitasi (-)
 Ekstremitas atas: Krepitasi (-), fraktur (-), udema (-)
 Ekstremitas bawah: Krepitasi (-), fraktur (-), udema (√)
 Bagian punggung: Nyeri (-), Krepitasi Vertebra (-)
 Pemeriksaan penunjang:
USG (-) hasil:……
Rongent (-) hasil:……
CT Scan (-) hasil:…….
EKG (-) hasil :………
MRI (-) hasil:....

G. Pemeriksaan Laboratorium
Hematokrit (30,7)
HB (10,8)
berat jenis urine (1,030)
H. Pemeriksaan AGD
I. Terapi (temasuk terapi titrasi dan infus)
Nama Obat Dosis Indikasi
 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal :
Nama Pasien :
Umur :
Ruang :

MASALA DIAGNOSA
Jam DATA FOKUS ETIOLOGI
H KEPERAWATAN
Ds : - Gangguan Kelebihan Kelebihan Volume
Do : mekanisme regulasi Volume cairan berhubungan
 Pasien tampak lemas cairan dengan Gangguan
 Edema Anasarka (00026) mekanisme regulasi

 Perubahan berat jenis (00026)

urine (1,030)
 Penurunan HB (10,8)
 Penurunan Hematokrit
(30,7)
Ds : - Ketidakseimbangan Hambatan Hambatan
Do : ventilasi-perfusi pertukaran pertukaran gas
 Frekuensi : gas berhubungan dengan
24x/mnt (00030) Ketidakseimbangan
 sesak nafas saat ventilasi-perfusi
beristirahat (00030)
 Tampak terpasang
ventilator
 Nadi : 112x/mnt
 TD : 100/60
mmHg
 kesadaran pasien
somnolen
Ds : - Perubahan frekuensi Penurunan Penurunan curah
 Do : jantung curah jantung berhubungan
 terdapat suara jantung dengan Perubahan
jantung S3 (00029) frekuensi jantung
 kesadaran pasien (00029)
somnolen
 ictus cordis lebih
dari 2 cm
 CTR 53%
 frekuensi nadi
112x/mnt
 akral dingin

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal :
Nama Pasien :
Umur :
Ruang :

No Diagnosa Hasil (NOC) Rencana Intervensi (NIC)

1 Kelebihan Volume Keseimbangan cairan Manajemen cairan (4130)
 cairan berhubungan (0601) 1. timbang berat badan pasien
Setelah dilakukan tindakan setiap hari
dengan Gangguan
keperawatan diharapkan 2. monitoring hasil laborat
mekanisme regulasi Kelebihan Volume cairan 3. monitor intake dan output
teratasi dengan kriteria 4. batasi asupan cairan
(00026)
hasil: 5. kolaborasi dengan dokter
 tidak ada edema dalam pemberian dieuretik
 Berat jenis urine normal
 HB normal
 Hematokrit normal

2 Hambatan pertukaran Status pernafasan : Monitor pernafasan (3350)

pertukaran gas (0402)  monitor status
gas berhubungan
Setelah dilakukan tindakan pernafasan
dengan keperawatan diharapkan  auskultasi suara nafas
hambatan pertukaran gas  catat pergerakan dada
Ketidakseimbangan
teratasi dengan kriteria  ajarkan pasien/keluarga
ventilasi-perfusi hasil: posisi yang nyaman
 Frekuensi nafas untuk mengurangi sesak
(00030)
normal  kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
 sesak nafas saat O2
beristirahat
berkurang
 kesadaran pasien
membaik
3 Penurunan curah Status sirkulasi (0401) Perawatan jantung (4040)
Setelah dilakukan tindakan  Evaluasi adanya nyeri dada
jantung berhubungan
keperawatan diharapkan
dengan Perubahan Penurunan curah jantung  Catat adanya disritma
teratasi dengan kriteria jantung
frekuensi jantung
hasil:
(00029)  tidak terdapat suara  Catat adanya tanda dan

jantung S3 gejala penurunan cardiac

 kesadaran membaik output

 Monitor status
 CTR <2 mnt
kardiovaskuler
 frekuensi nadi normal
 Monitor TTV