FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKS

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS PATTIROSOMPE

Kabupaten/Kota : WAJO
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Umur
Jenis
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* (18-59
Kelamin
tahun)

1 N-339C1069 7302065612900001 HALFIDA YULIANTI, S.Tr,Gz P 1 29

2 N-6CE5DABF 7308106007960000 ADRIANI, A.Md, AK P 1 24
3 N-3EEAD756 7312036709950003 IKA SAFITRIANI, A.Md,Keb P 1 25
4 N-0BF18F4A 7371146611900000 dr.MUKHLISAH SAAD, S.Ked P 1 30
5 N-B616CC67 7313105307940001 RISKA AWALIAH, A.Md,Kep P 1 26
6 N-9E3CF753 7313017112890007 MARDIANA, A.Md,Keb P 1 26
7 N-FE3C2FE1 7313066301880001 HASNIDAR, A.Md,Kep P 1 33
8 N-5820B80A 7313084112930003 SRI FADILLAH, A.Md,Kep P 1 27
9 N-B95BE849 7313034107930005 SANTRIANI, S.Tr,Keb P 1 26
10 N-D8CA837F 7313062004930001 ZAINAL AKBAR,S.Kep L 1 27
11 N-57CC35ED 7313064704950001 ANDI KHAERUNNISA B,SE P 1 25
12 N-DE001D5C 7371096706820005 IDA ROYANI,S.SI.Apt P 1 38
13 N-A131D19D 7313066610710000 SENIWATI,SKM P 1 49
14 N-CD9CC1C2 7313066711700001 drg.ANDI ASDIYATI,S.Kg P 1 50
15 N-0D591612 7313064704870006 ERVIANTI,A.Md.Keb P 1 33
16 N-1A66402D 7313081111890002 SAHABUDDIN,S.Kep.Ns L 1 31
17 N-63E837D5 7322116312920003 JUHERA,S.Tr.Keb P 1 28
18 N-436BED5E 7313060310850001 BASO PALLAWAGAU,A.Md.Kep L 1 35
19 N-B1EB541C 7313064606730004 Hj.IDAWATI,S.ST P 1 47
20 N-EA599476 7313066702880001 ANDI NURSYAHRUNI,A.Md.Keb P 1 32
21 N-BF40D549 7313062410930001 HERMAN SAPUTRA,SE P 1 27
22 N-7D663182 7313066012770002 WIDIASTUTI,S.ST P 1 43
23 N-760DEE09 7313067108910001 ANDI SURYANTI ASRUL, A.Md,Keb P 1 29
24 N-FE66D4D0 7313065910950001 ANNISA DWI LESTARI P 1 25
25 N-577C624A 7313087012630003 Hj.BUDIATI, A.Md,Kl P 1 57
26 N-F8FAB46E 7601056305980001 YUSDIYA DEWI, A.Md.Farm P 1 22
27 N-955D0475 7372012707820005 RAMADHAN L 1 37
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin y
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS

18-30 15 BPJS PBI 4
31-45 8 BPJS Non P 22
46-59 4 Non Anggot 1
Total 27 Total 27
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 27 Dosis 1 17
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total 17
D 0
E 0
Total 27
AAN VAKSINASI COVID-19
NKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

pada kolom yang sesuai) Tanggal
Kelompok Umur Alamat No. Hp
BPJS Non Non Screening
BPJS PBI
PBI Anggota

18-30 Leppangeng Kec.Tempe 081241389147 ya 4 Februari 2021

18-30 Jl.Dahlia Kel.Lapongkoda 085256837240 ya 4 Februari 2021
18-30 Takku Kab.Soppeng 082292446573 ya 4 Februari 2021
18-30 Jl.Dahlia Kel.Lapongkoda 085322526111 ya 4 Februari 2021
18-30 Tomodi Kel.Pattirosompe 082349867199 ya 4 Februari 2021
18-30 Lampajo Kec.Sabbangparu 085243149827 ya 4 Februari 2021
31-45 Jl. H.A.Ninnong 085340976750 ya 4 Februari 2021
18-30 Tanjung Kec.Tanasitolo 085256208281 ya 4 Februari 2021 A
18-30 BTN Sutra Mas 082194134948 ya 4 Februari 2021
18-30 BTN Amal Permai 085298416071 ya 4 Februari 2021
18-30 BTN Permata Sari 085255961264 ya 4 Februari 2021 A
31-45 Sempangnge 082349991313 ya 4 Februari 2021
46-59 Jl.Kejaksaan Sengkang 085242228954 ya 4 Februari 2021
46-59 Jl.Sulawesi No.9 Sengkang 085331459390 ya 4 Februari 2021
31-45 Leppangeng Kec.Tempe ;085298828111 ya 4 Februari 2021
31-45 BTN Gren Hill 3 085255105766 ya 4 Februari 2021
18-30 Leppangeng Kec.Tempe 082396154867 ya 4 Februari 2021
31-45 Jln.Sungai Kelola 085396848838 ya 4 Februari 2021
46-59 Jl.Budi Utomo Sengkang 082194466014 ya 4 Februari 2021
31-45 Jl.Vetran Sengkang 085242711030 ya 4 Februari 2021
18-30 Jl.Sungai Bila 085215115151 ya 4 Februari 2021
31-45 Jln.Sungai Bulete 085299551989 ya 4 Februari 2021
18-30 BTN TAE 082318937491 ya 4 Februari 2021
18-30 Jl.Gunung Pattirosompe 085241589234 ya 4 Februari 2021
46-59 BTN TAE 085396947151 ya 4 Februari 2021
18-30 Leppangeng Kec.Tempe 085397744307 ya 4 Februari 2021
31-45 Leppangeng Kec.Tempe 082395770778 ya 4 Februari 2021
an jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Pekerjaan
A 27
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 27
 Nama/Jenis/ Dosis I Dosis 2
Merek Tanggal Tanggal
Vaksin*** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

A 4 Februari 2021 202011044

A 4 Februari 2021 202011044
021
A 4 Februari 2021 202011044
A 4 Februari 2021 202011044
021
021
021 A 4 Februari 2021 202011044
A 4 Februari 2021 202011044
A 4 Februari 2021 202011044
021 A 4 Februari 2021 202011044
A 4 Februari 2021 202011044
021
021
021
A 4 Februari 2021 20201104
021
A 4 Februari 2021 20201104
A 4 Februari 2021 20201104
021
A 4 Februari 2021 20201104
A 4 Februari 2021 20201104
A 4 Februari 2021 20201104
A 4 Februari 2021 20201104
021
A 4 Februari 2021 20201104
021
 Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)

Lanjut
Lanjut
Ditunda
Lanjut
Lanjut
Tidak diberikan
Tidak diberikan
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Ditunda
Tidak diberikan
Tidak diberikan
Lanjut
Tidak diberikan
Lanjut
Lanjut
Tidak diberikan
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Tidak Diberikan
Lanjut
Ditunda
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKS
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS PATTIROSOMPE

Kabupaten/Kota : WAJO
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Umur
Jenis
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* (18-59
Kelamin
tahun)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin y
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non P 0
46-59 0 Non Anggot 0
Total 0 Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total 0
D 0
E 0
Total 0
AAN VAKSINASI COVID-19
NKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

pada kolom yang sesuai) Tanggal
Kelompok Umur Alamat No. Hp
BPJS Non Non Screening
BPJS PBI
PBI Anggota
an jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Nama/Jenis/ Dosis I Dosis 2
Merek Tanggal Tanggal
Vaksin*** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi
 Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)