KEPERAWATAN USIA LANJUT

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

USIA LANJUT DENGAN MASALAH POST CVA
DI PUSKESMAS DINOYO

DISUSUN OLEH

CINTIA TRI WULANDARI

P17212205063

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan Konsep Hipertensi dan Asuhan Keperawatan Usia Lanjut

Pada Ny. R dengan Masalah Post CVA di Puskesmas Dinoyo, Kota Malang

Telah disetujui dan disahkan pada :

Tanggal …………..
Bulan …………….. Tahun ……………

Malang, ……………………………..

Perceptor Klinik Perceptor Akademik

NIP : NIP :

Kepala Ruangan

NIP :
 LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP LANJUT USIA DAN CVA

A. KONSEP LANJUT USIA

1. Definisi Lanjut Usia dan Proses Menua

Menurut World Health Organization (WHO), lansia adalah

seseorang yang telah memasuki usia 60 tahun keatas. Lansia merupakan
kelompok umur pada manusia yang telah memasuki tahapan akhir dari
fase kehidupannya. Kelompok yang dikategorikan lansia ini akan terjadi
suatu proses yang disebut Aging Process atau proses penuaan.

Seseorang dikatakan lansia ialah apabila berusia 60 tahun atau

lebih, karena faktor tertentu tidak dapat memenuhi kebutuhan dasarnya
baik secara jasmani, rohani maupun sosial (Nugroho, 2011).

Proses penuaan adalah siklus kehidupan yang ditandai dengan

tahapan-tahapan menurunnya berbagai fungsi organ tubuh, yang ditandai
dengan semakin rentannya tubuh terhadap berbagai serangan penyakit
yang dapat menyebabkan kematian misalnya pada sistem kardiovaskuler
dan pembuluh darah, pernafasan, pencernaan, endokrin dan lain
sebagainya. Hal tersebut disebabkan seiring meningkatnya usia sehingga
terjadi perubahan dalam struktur dan fungsi sel, jaringan, serta sistem
organ. Perubahan tersebut pada umumnya mengaruh pada kemunduran
kesehatan fisik dan psikis yang pada akhirnya akan berpengaruh pada
ekonomi dan sosial lansia. Sehingga secara umum akan berpengaruh pada
activity of daily living (Fatimah, 2010).

2. Batasan Lanjut Usia

Menurut Nugroho (2011) ada beberapa pendapat para ahli

mengenai batasan lanjut usia diantaranya :
 1) Menurut World Health Organization(WHO), ada empat
tahapan lanjut usia yaitu :
a. Usia pertengahan (middle age) usia 45-59 tahun
b. Lanjut usia (elderly) usia 60-74 tahun
c. Lanjut usia tua (old) usia 75-90tahun
d. Usia sangat tua (very old) diatas 90 tahun
2) Menurut Koesoemanto Setyonegoro, lanjut usia
dikelompokkan sebagai berikut :
a. Usia dewasa muda (elderly adulthood) yaitu usia 18/20-25
tahun
b. Usia dewasa penuh (middle years) atau maturitas (usia 25-
60/65 tahun)
c. Lanjut usia (geriatric age) yaitu usia lebih dari 65/70 tahun,
terbagi :
- Usia 70-75 tahun (young old)
- Usia 75-80 tahun (old)
- Usia lebih dari 80 tahun (very old)
3) Menurut Hurlock, perbedaan lanjut usia terbagi dalam dua
tahap yaitu :
a. Early old age (usia 60-70 tahun)
b. Advanced old age (usia 70 tahun ke atas)

3. Klasifikasi Lanjut Usia

Menurut Depkes RI (2013) klasifikasi lansia terdiri dari :

1) Pra lansia yaitu seseorang yang berusia antara 45-59 tahun

2) Lansia ialah seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih
3) Lansia resiko tinggi ialah seseorang yang berusia 60 tahun lebih
dengan masalah kesehatan.
4) Lansia potensial ialah lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan
dan kegiatan yang dapat mengahasilkan barang atau jasa
5) Lansia tidak potensial ialah lansia yang tidak berdaya mencari nafkah,
sehingga hidupnya tergantung pada bantuan orang lain.
4. Ciri-ciri Lanjut Usia

Menurut Depkes RI (2016), ciri-ciri lansia adalah sebagai berikut:

1) Lansia merupakan periode kemunduran

Kemunduran pada lansia sebagian datang dari faktor fisik dan

faktor psikologis sehingga motivasi memiliki peran yang penting
dalam kemunduran pada lansia. Misalnya lansiayang memiliki
motivasi yang rendah dalam melakukan kegiatan, maka
akanmempercepat proses kemunduran fisik, akan tetapi ada juga lansia
yang memilikimotivasi yang tinggi, maka kemunduran fisik pada
lansia akan lebih lama terjadi.

2) Lansia memiliki status kelompok minoritas

Kondisi ini sebagai akibat dari sikap sosial yang tidak

menyenangkan terhadap lansiadan diperkuat oleh pendapat yang
kurang baik, misalnya lansia yang lebih senangmempertahankan
pendapatnya maka sikap sosial di masyarakat menjadi negatif,
tetapiada juga lansia yang mempunyai tenggang rasa kepada orang lain
sehingga sikap sosialmasyarakat menjadi positif.

3) Menua membutuhkan perubahan peran

Perubahan peran pada lansia sebaiknya dilakukan atas

dasarkeinginan sendiri bukan atas dasar tekanan dari lingkungan.
Misalnya lansiamenduduki jabatan sosial di masyarakat sebagai Ketua
RW, sebaiknya masyarakattidak memberhentikan lansia sebagai ketua
RW karena usianya.

4) Penyesuaian yang buruk pada lansia

Perlakuan yang buruk terhadap lansia membuat mereka cenderung

mengembangkankonsep diri yang buruk sehingga dapat
memperlihatkan bentuk perilaku yang buruk.Akibat dari perlakuan
yang buruk itu membuat penyesuaian diri lansia menjadi burukpula.
 Contoh: lansia yang tinggal bersama keluarga sering tidak dilibatkan
untukpengambilan keputusan karena dianggap pola pikirnya kuno,
kondisi inilah yangmenyebabkan lansia menarik diri dari lingkungan,
cepat tersinggung dan bahkanmemiliki harga diri yang rendah.

5. Perubahan pada Lanjut Usia

Semakin bertambahnya umur manusia, terjadi proses penuaan secara

degeneratif yang akan berdampak pada perubahan-perubahan pada diri
manusia, tidak hanya perubahan fisik, tetapi juga kognitif, perasaan, sosial
dan seksual (Azizah dan Lilik M, 2011).

1) Perubahan Fisika

a. Sistem Indra
Sistem pendengaran: Prebiakusis (gangguan pada pendengaran)
oleh karenahilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga
dalam, terutamaterhadap bunyi suara atau nada-nada yang tinggi,
suara yang tidak jelas, sulit dimengerti kata-kata, 50% terjadi pada
usia diatas 60 tahun.
b. Sistem Integumen
Pada lansia kulit mengalami atropi, kendur, tidak elastiskering dan
berkerut. Kulit akan kekurangan cairan sehingga menjadi tipis
danberbercak. Kekeringan kulit disebabkan atropi glandula
sebaseadan glandula sudoritera,timbul pigmen berwarna coklat
pada kulit dikenal dengan liver spot.
c. Sistem Muskuloskeletal
Perubahan system muskuloskeletal pada lansia: Jaringan
penghubung (kolagendan elastin), kartilago, tulang, otot dan sendi.
Kolagen sebagai pendukungutama kulit, tendon, tulang, kartilago
dan jaringan pengikat mengalami perubahan menjadi bentangan
yang tidak teratur.
d. Sistem kardiovaskuler
 Perubahan pada sistem kardiovaskuler pada lansia adalah massa
jantung bertambah, ventrikel kiri mengalami hipertropi sehingga
peregangan jantung berkurang, kondisi ini terjadi karena perubahan
jaringan ikat. Perubahan ini disebabkan oleh penumpukan
lipofusin, klasifikasi SA Node dan jaringan konduksi berubah
menjadi jaringan ikat.
e. Sistem Respirasi
Pada proses penuaan terjadi perubahan jaringan ikat paru, kapasitas
total parutetap tetapi volume cadangan paru bertambah untuk
mengkompensasi kenaikan ruang paru, udara yang mengalir ke
paru berkurang. Perubahan pada otot, kartilago dan sendi torak
mengakibatkan gerakan pernapasan terganggu dan kemampuan
peregangan toraks berkurang.
f. Pencernaan dan Metabolisme
Perubahan yang terjadi pada sistem pencernaan, seperti penurunan
produksi sebagai kemunduran fungsi yang nyata karena kehilangan
gigi, indra pengecap menurun, rasa lapar menurun (kepekaan rasa
lapar menurun), liver (hati) makin mengecil dan menurunnya
tempat penyimpanan, dan berkurangnya aliran darah.
g. Sistem perkemihan
Pada sistem perkemihan terjadi perubahan yang signifikan. Banyak
fungsi yang mengalami kemunduran, contohnya laju filtrasi,
ekskresi, dan reabsorpsi oleh ginjal.
h. Sistem saraf
Sistem susunan saraf mengalami perubahan anatomi dan atropi
yang progresif pada serabut saraf lansia. Lansia mengalami
penurunan koordinasi dan kemampuan dalam melakukan aktifitas
sehari-hari.
i. Sistem reproduksi
Perubahan sistem reproduksi lansia ditandai dengan menciutnya
ovary dan uterus. Terjadi atropi payudara. Pada laki-laki testis
 masih dapat memproduksi spermatozoa, meskipun adanya
penurunan secara berangsur-angsur.

2) Perubahan Kognitif : (1) Daya Ingat (Memory); (2) IQ (Intellegent

Quotient); (3) Kemampuan Belajar (Learning); (4) Kemampuan
Pemahaman (Comprehension); (5) Pemecahan Masalah (Problem
Solving); (6) Pengambilan Keputusan (Decision Making); (7)
Kebijaksanaan (Wisdom); (8) Kinerja (Performance); (9) Motivasi
(Motivation).

3) Perubahan mental

Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental :

a. Pertama-tama perubahan fisik, khususnya organ perasa

b. Kesehatan umum
c. Tingkat pendidikan
d. Keturunan (hereditas)
e. Lingkungan
f. Gangguan syaraf panca indera, timbul kebutaan dan ketulian.
g. Gangguan konsep diri akibat kehilangan kehilangan jabatan.
h. Rangkaian dari kehilangan, yaitu kehilangan hubungan dengan
teman dankeluarga.
i. Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik, perubahan terhadap
gambaran diri, perubahan konsep diri. Perubahan spiritual agama
atau kepercayaan makin terintegrasi dalam kehidupannya. Lansia
semakin matang (mature) dalam kehidupan keagamaan, hal ini
terlihat dalam berfikir dan bertindak sehari-hari.

4) Perubahan Psikososial

a. Kesepian
Terjadi pada saat pasangan hidup atau teman dekat meninggal
terutama jika lansia mengalami penurunan kesehatan, seperti
 menderita penyakit fisik berat, gangguan mobilitas atau gangguan
sensorik terutama pendengaran.
b. Duka cita (Bereavement)
Meninggalnya pasangan hidup, teman dekat, atau bahkan hewan
kesayangan dapat meruntuhkan pertahanan jiwa yang telah rapuh
pada lansia. Hal tersebut dapat memicu terjadinya gangguan fisik
dan kesehatan.
c. Depresi
Duka cita yang berlanjut akan menimbulkan perasaan kosong, lalu
diikuti dengan keinginan untuk menangis yang berlanjut menjadi
suatu episode depresi. Depresi juga dapat disebabkan karena stres
lingkungan dan menurunnya kemampuan adaptasi.
d. Gangguan cemas
Dibagi dalam beberapa golongan : fobia, panik, gangguan cemas
umum, gangguan stress setelah trauma dan gangguan obsesif
kompulsif, gangguan-gangguan tersebut merupakan kelanjutan dari
dewasa muda dan berhubungan dengan sekunder akibat penyakit
medis, depresi, efek samping obat, atau gejala penghentian
mendadak dari suatu obat.
e. Parafrenia
Suatu bentuk skizofrenia pada lansia, ditandai dengan waham
(curiga), lansia sering merasa tetangganya mencuri barang-
barangnya atau berniat membunuhnya. Biasanya terjadi pada lansia
yang terisolasi/diisolasi atau menarik diri dari kegiatan sosial.
f. Sindroma Diogenes
Suatu kelainan dimana lansia menunjukkan penampilan perilaku
sangat mengganggu. Rumah atau kamar kotor dan bau karena
lansia bermain-main dengan feses dan urinnya, sering menumpuk
barang dengan tidak teratur. Walaupun telah dibersihkan, keadaan
tersebut dapat terulang kembali.
6. Tujuan Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia

Tujuan pelayanan kesehatan pada lansia menurut Depkes RI (2016)

terdiri dari :

1) Mempertahankan derajat kesehatan para lansia pada taraf yang

setinggi-tingginya,sehingga terhindar dari penyakit atau
gangguan.
2) Memelihara kondisi kesehatan dengan aktifitas-aktifitas fisik
dan mental.
3) Mencari upaya semaksimal mungkin agar para lansia yang
menderita suatupenyakit atau gangguan, masih dapat
mempertahankan kemandirian yangoptimal.
4) Mendampingi dan memberikan bantuan moril dan perhatian
pada lansia yang beradadalam fase terminal sehingga lansia
dapat mengadapi kematian dengan tenang danbermartabat.
Fungsi pelayanan dapat dilaksanakan pada pusatpelayanan
sosial lansia, pusat informasi pelayanan sosial lansia, dan pusat
pengembangan pelayanan sosial lansiadan pusat pemberdayaan
lansia.
B. KONSEP CVA

1. Definisi CVA

Cardio Vascular Attack (CVA) atau stroke merupakan gangguan

fungsional otak yang disebabkan oleh terganggunya peredaran darah ke
otak dan terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis fokal
maupun global berlangsung lebih dari 24 jam dan dapat menimbulkan
kematian (Yueniwati, 2016).
Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak)
yang ditandai dengan kematian jaringan otak (infark serebral) yang
disebabkan oleh berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak akibat
adanya sumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah (Yulianto,
2011).
Stroke merupakan kerusakan pada sebagian otak yang disebabkan
karena penyumbatan pembuluh darah sehingga oksigen tidak terpenuhi
dengan baik. Stroke dapat terjadi karena gangguan penyakit seperti
jantung, diabetes mellitus dan hipertensi serta menimbulkan kematian
(Sarafino, 2006).
Stroke merupakan manifestasi klinis keadaan pembuluh darah
cerebral yang tidak sehat sehingga disebut juga “cerebral atrial disease”
atau “cerebrovascular disease” yang disebabkan oleh sumbatan bekuan
darah, penyempitan pembuluh darah serta pecahnya pembuluh darah.
Keadaan ini menyebabkan kurangnya pasokan darah yang memadai ke
otak (Irfan, 2012).
Secara umum stroke dibagi menjadi dua, yaitu stroke non-
hemoragik atau iskemia dan stroke hemoragik atau perdarahan. Stroke
non-hemoragik atau stroke iskemia merupakan suatu keadaan
tersumbatnya pembuluh darah sehingga menyebabkan aliran darah ke otak
sebagian atau keseluruhan terhenti dan secara umum diakibatkan oleh
aterotrombosis pembuluh darah serebal baik yang besar maupun yang
kecil. Penyumbatan yang terjadi pada stroke iskemia dapat terjadi di
sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang meuju ke otak (ASA, 2011;
 Misbach dan Kalim, 2011). Stroke hemoragik merupakan stroke yang
terjadi akibat pecahnya pembuluh darah sehingga menghambat aliran
darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah otak dan
merusaknya (Pudiastuti, 2011).

2. Etiologi CVA

Penyebab stroke dibagi menjadi dua, yaitu penyebab yang dapat

diubah dan penyebab yang tidak dapat diubah. Penyebab stroke dapat
diubah yang terdiri dari kondisi medis dan faktor-faktor yang berkaitan
dengan gaya hidup seseorang. Kondisi medis yang dapat diubah antara
lain hipertensi, penyakit jantung (infark miokardial dan fibrilasi atrium).
Kowalak (2011) menyebutkan penyebab stroke hemoragik adalah
karena pecahnya pembuluh darah di dalam otak. Ada beberapa faktor
pemicu stroke hemoragik, yaitu:
1. Hipertensi
2. Riwayat stroke dalam keluarga
3. Riwayat serangan iskemia sepintas
4. Penyakit jantung termasuk aritmia, penyakit arteri koronaria, infark
miokard akut, kardiomiopati dilatasi dan penyakit vaskuler
5. Diabetes
6. Kebiasaan merokok
7. Kebiasaan minuman keras
8. Obesitas
Beberapa penyebab stroke iskemik menurut (Pudisastuti, 2013) yaitu :
a. Thrombosis
Penyempitan pembuluh darah yang disebabkan penumpukan
lemak, kolesterol, dan plak di dinding pembuluh darah.
b. Embolik
Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah yang dapat
menyebabkan tersumbatnya arteri yang lebih kecil.
c. Hipoperfusi
 Aliran darah ke seluruh bagian tubuh berkurang karena adanya
gangguan denyut jantung
d. Obat-obatan
Obat-obatan yang dapat menyebabkan stroke, seperti kokain,
amfetamin, epinefrin, adrenalin yang memiliki efek samping
mempersempit diameter pembuluhdarah di otak dan menyebabkan
stroke (Junaidi, 2011).
3. Klasifikasi CVA

Para ahli mengklasifikaskan stroke menjadi beberapa macam.

Pengklasifikasian stroke berdasarkan gambaran klinis, patologi anatomi,
system pembuluh darah dan stadiumnya. Dasar klasifikasi yang berbeda-
beda ini diperlukan karena setiap jenis stroke memiliki cara pengobatan,
preventif dan prognosis yang berbeda walaupun patogenesisnya serupa
(Victor dan Ropper, 2001).
a. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:
1. Stroke Iskemia/non-hemoragik
a) Transient Ischemi Attack (TIA)
b) Trombosit serebri
c) Emboli serebri
2. Stroke Hemoragik
a) Perdarahan intraserebral
b) Perdarahan subaraknoid
b. Berdasarkan stadium/pertimbangan waktu :
1. Transient Ischemic Attack (TIA)
2. Stroke-in-evolution
3. Completed stroke
c. Berdasarkan system pembuluh darah :
1. System karotis
2. System vertebra-basiler.
Stroke hemoragik memiliki beberapa klasifikasi (Irfan, 2012) :
a. Hemoragik intraserebrum: perdarahan yang terjadi ke dalam jaringan
otak.
b. Hemoragik subaraknoid: perdarahan yang terjadi pada ruang
subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan
yang menutupi otak).
Irfan (2012) menyatakan stroke iskemik memiliki beberapa klasifikasi
yaitu:
a. Transient Ischemic Attack (TIA)
Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan
timbulnya defisit neurologis akut yang berlangsung kurang dari 24
jam. Stroke ini tidak akan meninggalkan gejala sisa sehingga pasien
tidak terlihat pernah mengalami serangan stroke. Akan tetapi adanya
TIA merupakan suatu peringatan akan serangan stroke selanjutnya
sehingga tidak boleh diabaikan begitu saja.
b. Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)
Kondisi RIND hamper sama dengan TIA, hanya saja berlangsung lebih
lama, maksimal 1 minggu (7 hari). RIND juga tidak meninggalkan
gejala sisa.
c. Complete Stroke
Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan deficit
neurologist akut yang berlangsung lebih dari 24 jam. Stroke ini akan
meninggalkan gejala sisa.
d. Stroke in Evolution (Progresive Stroke)
Stroke ini merupakan jenis yang terberat dan sulit ditentukan
prognosanya. Hal ini disebabkan kondisi pasien yang cenderung labil,
berubah-ubah, dan dapat mengarah ke kondisi yang lebih buruk.
4. Faktor Resiko CVA
Faktor resiko stroke adalah faktor yang memperbesar kemungkinan
seseorang untuk menderita stroke. Ada dua kelompok utama faktor resiko
stroke. Kelompok pertama ditentukan secara genetik atau berhubungan
dengan fungsi tubuh yang normal sehingga tidak dapat dimodifikasi.
Faktor-faktor yang termasuk dalam kelompok ini adalah usia, jenis
kelamin, ras, riwayat stroke dalam keluarga dan serangan Transient
Ischemic Attack (TIA) atau stroke sebelumnya. Kelompok yang kedua
merupakan akibat dari gaya hidup seseorang dan dapat dimodifikasi.
Faktor resiko utama yang termasuk kelompok kedua adalah hipertensi,
diabetes mellitus, merokok, hyperlipidemia, dan intoksikasi alkohol
(Yueniwati, 2016).
Junaidi (2011) membagi faktor resiko stroke menjadi faktor risiko
yang tidak dapat dikendalikan atau diubah serta faktor resiko yang dapat
dikendalikan.
a. Faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan:
1) Keturunan
Sampai sekarang belum dapat dipastikan gen mana yang menjadi
penentu terjadinya stroke. Namun riwayat pada keluarga yang
pernah mengalami serangan stroke menjadi faktor risiko untuk
mengalami serangan stroke juga. Hal ini disebabkan oleh beberapa
faktor, diantaranya faktor genetik, pengaruh budaya, dan gaya
hidup dalam keluarga, interaksi antara genetik dan pengaruh
lingkungan (Wahjoepramono, 2005 dikutip oleh Ningtiyas, 2017).
2) Umur
Umur merupakan faktor risiko stroke, dimana semakin
meningkatnya umur seseorang, maka risiko untuk terkena stroke
juga semakin meningkat. Menurut hasil penelitian pada
Framingham Study menunjukkan risiko stroke meningkat sebesar
20 % pada usia 45-55 tahun, 32% pada usia 55-64 tahun, dan 83%
pada kelompok umur 65-74 tahun (Wahjoepramono, 2005 dikutip
oleh Ningtiyas, 2017).
 3) Jenis kelamin
Laki-laki lebih cenderung untuk terkena stroke lebih tinggi
dibandingkan wanita dengan perbandingan 1,3 : 1, kecuali pada
usia lanjut kecenderungan pada laki-laki dan wanita hampir tidak
berbeda.
b. Faktor resiko yang dapat dikendalikan menurut Junaidi (2011: 72)
1) Stress
Stress jika tidak dikontrol akan menimbulkan kesan pada tubuh
adanya keadaan bahaya sehingga direspon oleh tubuh secara
berlebihan dengan mengeluarkan hormon-hormon yang membuat
tubuh waspada seperti kortisol, katekolamin, epinefrin, dan
adrenalin secara berebihan sehingga akan berefek pada
peningkatan tekanan darah dan denyut jantung.
2) Hipertensi
Hipertensi mempercepat pengerasan dinding pembuluh darah arteri
dan mengakibatkan penghancuran lemak pada sel otot polos
sehingga mempercepat proses aterosklerosis. Hipertensi berperan
dalam proses aterosklerosis melalui efek penekanan pada sel
endotel atau lapisan dalam dinding arteri yang berakibat
pembentukan plak pembuluh darah semakin cepat.
3) Merokok
Rokok meningkatkan kecenderungan sel-sel darah menggumpal
pada dinding arteri. Hal ini meningkatkan resiko pembentukan
thrombus atau plak. Merokok meningkatkan oksidasi lemak yang
berperan pada perkembangan aterosklerosis.
4) Obesitas
Obesitas dapat meningkatkan kejadian stroke terutama bila disertai
dengan dislipidemia dan atau hipertensi, selain itu melalui efek
snoring atau mendengkur dan sleep apnea yang menyebababkan
terhentinya suplai oksigen secara mendadak di otak.
5) Aktifitas fisik rendah
 Aktifitas fisik secara teratur dapat menurunkan tekanan darah dan
gula darah, meningkatkan kadar kolestrol HDL, menurunkan
kolestrol LDL, serta menurunkan berat badan. Pada studi
prospektif terhadap 7735 pria inggris yang berumur antara 40-59
tahun menunjukkan manfaat dari aktifitas fisik derajat sedang
dapat menurunkan risiko terkena stroke secara bermakna.
6) Diabetes mellitus
Menyebabkan ateroskeloris baik pada pembuluh darah kecil
(mikroangiopati) maupun pembuluh darah besar (makroangiopati)
di pembuluh darah termasuk pembuluh darah otak dan jantung.
Kadar glukosa darah yang tinggi akan memperbesar luasnya area
infark atau sel mati karena terentuknya asam laktat akibat
metabolism glukosa yang dilakukan secara anaerob (oksigen
sedikit) yang merusak jaringan otak.

5. Manifestasi Klinis CVA

Irfan (2010) menyebutkan bahwa manifestasi stroke tergantung

dari besarnya lesi yang dapat mengakibatkan hemiparese, hemiplegia,
hemiparestesia, afasia/diafasia motorik atau sensorik, hemianopsi,
dysartria, muka tidak simetris, dan gangguan gerakan tangkas atau
gerakan tidak terkoordinasi. Junaidi (2011) menjabarkan bahwa gejala
serangan awal bisa menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam
sampai satu atau dua hari kemudian akibat bertambah luasnya jaringan
otak yang mati (stroke in evolution). Sebagian besar kasus terjadi
secara terjadi secara mendadak, sangat cepat, dan menyebabkan
kerusakan otak dalam dalam beberapa menit (completed stroke).
Gejala awal stroke yang perlu diwaspadai yaitu :

1. Adanya defisit neurologis fokal berupa kelemahan atau

kelumpuhan lengan, tungkai atau salah satu sisi tubuh.
2. Kehilangan keseimbangan, gerakan tubuh tidak terkoordinasi
dengan baik, sempoyongan, atau terjatuh.
 3. Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan,
tungkai atau salah satu sisi tubuh. Hal ini bisa berupa baal atau
mati rasa sebelah badan, terasa kesemutan, dan tersa seperti
terbakar.
4. Mulut tidak simetris, lidah mocong bila diluruskan.
5. Gangguan dalam menelan seperti saat minum atau makan.
6. Bicara tidak jelas atau kesulitan dalam berbicara.
7. Vertigo atau perasaan berputar yang menetap saat beraktifitas.
8. Hilangnya penglihatan, baik penglihatan terganggu, sebagian
lapang pandang tidak terlihat, penglihatan gelap atau ganda
sesaat.
9. Pendengaran terganggu berupa tuli satu teling atau kemampuan
mendengarnya menurun.
10. Emosi lebih labil dan melupa-luap.
11. Sulit memikirkan ataupun memahami pembicaraan orang lain.
12. Gangguan kesadaran, pingsan sampai tidak sadarkan diri.

6. Patofisiologi CVA

Irfan (2012) menyatakan stroke perdarahan atau stroke hemoragik

disebabkan oleh aneurisma (arteri yang melebar) yang pecah atau
karena suatu penyakit. Penyakit yang menyebabkan dinding arteri
menipis dan rapuh adalah penyebab tersering perdarahan
intraserebrum. Penyakit semacam ini adalah hipertensi atau angiopati
amyloid (di mana terjadi pengendapan protein di dinding arteri-arteri
kecil di otak).
Jika seseorang mengalami perdarahan intraserebrum, darah dipaksa
masuk kedalam jaringan otak, merusak neuron sehingga bagian otak
yang terkena tidak dapat berfungsi dengan baik. Pecahnya sebuah
aneurisma merupakan penyebab tersering perdarahan subaraknoid.
Pada perdarahan subaraknoid, darah didorong ke ruang subaraknoid
yang mengelilingi otak. Jaringan otak pada awalnya tidak terpengaruh,
tetapi pada tahap selanjutnya dapat terganggu. Bila sumber perdarahan
berasal dari rongga subaraknoid maka disebut perdarahan subaraknoid
primer. Selain kerusakan jaringan saraf hemoragik juga menyebabkan
pembuluh darah berkontriksi dan daerah yang disuplainya menjadi
terhambat sehingga terjadi iskemik.
Proses terjadinya stroke iskemik diawali oleh proses
pembentukkan plak arterosklerosis, stroke iskemik erat hubungannya
dengan plak arterosklerosis yang dapat mengaktifkan mekanisme
pembekuan darah sehingga terbentuk trombus yang dapat disebabkan
oleh hipertensi (Muttaqin, 2011).
Trombus tersebut dapat pecah lalu mengikuti aliran darah yang
akan menyebabkan emboli menyumbat pembuluh darah yang dapat
mengakibatkan terjadinya iskemia jaringan otak dan menyebabkan
hilangnya fungsi otak secara akut atau permanen pada area yang
teralokasi. Iskemia pada otak dapat mengakibatkan batang otak yang
mengandung nuclei sensorik dan motoric yang membawa fungsi
motorik dan sensorik mengalami gangguan sehingga pengaturan gerak
seluruh tubuh dan keseimbangan teganggu (Guyton & Hall, 2007).
Sebagian stroke iskemik terjadi di hemisfer otak, meskipun
sebagian terjadi di serebelum (otak kecil) atau batang otak. Beberapa
stroke iskemik di hemisfer tampaknya bersifat ringan (sekitar 20% dari
semua stroke iskemik), stroke ini asimptomatik (tak bergejala, hal ini
terjadi pada sekitar sepertiga pasien usia lanjut) atau hanya
menimbulkan kecanggungan, kelemahan ringan atau masalah daya
ingat.Namun stroke ringan ganda dan berulang dapat menimbulkan
cacat berat, penurunan kognitif dan demensia (Irfan, 2012).
7. Pemeriksaan Penunjang CVA

Pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pasien stroke menurut

(Doengos, 2000 dalam pudiastuti, 2013) adalah:

1. Ultrasonografi Doppler, digunakan untuk mengidentifikasi

penyakit arteriovena (masalah arteri karotis).
2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti peredaran darah atau obstruksi arteri adalah titik
obstruksi atau rupture.
3. CT Scan memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan
adanya infark.
4. Fungsi lumbal menunjukkan adanya tekanan normal, hemoragik.
5. Sinar X tengkorak menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas.
6. EEG mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak
dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
7. Komplikasi CVA

Elizabeth (2009) menyatakan komplikasi stroke diantaranya:

1. Individu yang mengalami CVA mayor pada bagian otak yang

mengontrol respons pernapasan atau kardiovaskular dapat
meninggal. Destruksi area ekspresif atau reseptif pada otak
akibat hipoksia dapat menyebabkan kesulitan komunikasi.
Hipoksia pada area motorik otak dapat menyebabkan paresis.
Perubahan emosional dapat terjadi pada kerusakan korteks,
yang mencakup system limbik.
2. Hematoma intraserebral dapat disebabkan oleh pecahnya
aneurisma atau stroke hemoragik, yang menyebabkan cedera
otak sekunder ketika tekanan intracranial meningkat.
8. Penatalaksanaan CVA
Perawatan terhadap pasien pasca stroke harus dimulai sedini
mungkin. Keterlambatan akan menimbulkan hal-hal yang kurang baik
untuk tubuh. Jika serangan stroke disebabkam oleh suatu jenis
penyakit, langkah awal yang harus dilakukan yaitu mengatasi terlebih
dahulu faktor pemicu tersebut/jenis penyakit yang bersangkutan
(Pudiastuti, 2013).
Smeltzer & Bare (2010) menyatakan untuk penatalaksanaan pasien
stroke fase akut jika pasien stroke datang dengan keadaan koma saat
masuk rumah sakit dapat dipertimbangkan mempunyai prognosis yang
buruk. Pasien sadar penuh saat masuk rumah sakit kemungkinan
mendapatkan hasil yang diharapkan. Fase akut berakhir 48 sampai 72
jam dengan mempertahankan jalan napas dan ventilasi adekuat adalah
prioritas pada fase akut ini. Penatalaksanaan dalam fase akut meliputi:
1) Penatalaksanaan umum:
a. Pasien ditempatkan pada posisi lateral dengan posisi kepala dan
badan atas 20-30 derajat, sampai tekanan vena serebral
berkurang.
b. Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat bila perlu
berikan oksigen.
c. Lakukan pemasangan ventilasi mekanik jika perlu untuk pasien
dengan stroke massif, karena henti napas dapat menjadi factor
yang mengancam kehidupan pada situasi ini.
d. Pantau adanya komplikasi pulmonal seperti aspirasi,
atelektasis, pneumonia yang berkaitan dengan ketidakefektifan
jalan napas, imobilitas atau hipoventilasi.
e. Periksa jantung untuk mengetahui ada tidaknya abnormalitas
dalam ukuran dan irama serta tanda gagal jantung kongetif.
f. Kontrol tekanan darah dan pertahankan dalam keadaan normal.
2) Penatalaksanaan medis
a. Pemberian diuretic untuk menurunkan edema serebral.
b. Antikoagulan (heparin) untuk mencegah terjadinya thrombosis
atau embolisasi dari tempat lain dalam system kardiovaskular.
Anti trombosit/anti platelet berperan penting dalam mencegah
pembentukan thrombus dan embolisasi.
C. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA DENGAN CVA

1. Pengkajian

1) Identitas

Meliputi : Nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, alamat

sebelum tinggal di panti, suku bangsa, status perkawinan,
pekerjaan sebelumnya, pendidikan terakhir, tanggal masuk panti,
kamar dan penanggung jawab.

2) Riwayat Masuk Panti

Menjelaskan mengapa memilih tinggal di panti dan bagaimana

proses nya sehingga dapat bertempat tinggal di panti.

3) Riwayat Keluarga

Menggambarkan silsilah (kakek, nenek, orang tua, saudara

kandung, pasangan, dan anak-anak)

4) Riwayat Pekerjaan

Menjelaskan status pekerjaan saat ini, pekerjaan sebelumnya, dan

sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan
yang tinggi.

5) Riwayat Lingkup Hidup

Meliputi : tipe tempat tinggal, jumlah kamar, jumlah orang yang

tinggal di rumah, derajat privasi, alamat, dan nomor telpon.

6) Riwayat Rekreasi

Meliputi : hoby/minat, keanggotaan organisasi, dan liburan

7) Sumber/ Sistem Pendukung

Sumber pendukung adalah anggota atau staf pelayanan kesehatan

seperti dokter, perawat atau klinik.
8) Deksripsi Harian Khusus Kebiasaan Ritual Tidur

Menjelaskan kegiatan yang dilakukan sebelum tidur. Pada pasien

lansia dengan hipertensi mengalami susah tidur sehingga dilakukan
ritual ataupun aktivitas sebelum tidur.

9) Status Kesehatan Saat Ini

Meliputi : status kesehatan umum selama stahun yang lalu, status

kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu, keluhan-keluhan
kesehatan utama, serta pengetahuan tentang penatalaksanaan
masalah kesehatan.

10) Obat-Obatan

Menjelaskan obat yang telah dikonsumsi, bagaimana

mengonsumsinya, atas nama dokter siapa yang menginstruksikan
dan tanggal resep.

11) Status Imunisasi

Mengkaji status imunisasi klien pada waktu dahulu

12) Nutrisi

Menilai apakah ada perubahan nutrisi dalam makan dan minum,

pola konsumsi makanan dan riwayat peningkatan berat badan.
Biasanya pasien dengan hipertensi perlu memenuhi kandungan
nutrisi seperti karbohidrat, protein, mineral, air, lemak, dan serat.
Tetapi diet rendah garam juga berfungsi untuk mengontrol tekanan
darah pada klien.

13) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik merupakan suatu proses memeriksa tubuh pasien

dari ujung kepala sampai ujung kaki (head to toe) untuk
menemukan tanda klinis dari suatu penyakit dengan teknik inpeksi,
aukultasi, palpasi dan perkusi.
Pada pemeriksaan kepala dan leher meliputi pemeriksaan bentuk
kepala, penyebaran rambut, warna rambut, struktur wajah, warna
kulit, kelengkapan dan kesimetrisan mata, kelopak mata, kornea
mata, konjungtiva dan sclera, pupil dan iris, ketajaman penglihatan,
tekanan bola mata, cuping hidung, lubang hidung, tulang hidung,
dan septum nasi, menilai ukuran telinga, ketegangan telinga,
kebersihan lubang telinga, ketajaman pendengaran, keadaan bibir,
gusi dan gigi, keadaan lidah, palatum dan orofaring, posisi trakea,
tiroid, kelenjar limfe, vena jugularis serta denyut nadi karotis.

Pada pemeriksaan payudara meliputi inpeksi terdapat atau tidak

kelainan berupa (warna kemerahan pada mammae, oedema, papilla
mammae menonjol atau tidak, hiperpigmentasi aerola mammae,
apakah ada pengeluaran cairan pada putting susu), palpasi (menilai
apakah ada benjolan, pembesaran kelenjar getah bening, kemudian
disertai dengan pengkajian nyeri tekan).

Pada pemeriksaan thoraks meliputi inspeksi terdapat atau tidak

kelainan berupa (bentuk dada, penggunaan otot bantu pernafasan,
pola nafas), palpasi (penilaian vocal premitus), perkusi (menilai
bunyi perkusi apakah terdapat kelainan), dan auskultasi (peniaian
suara nafas dan adanya suara nafas tambahan).

Pada pemeriksaan jantung meliputi inspeksi dan palpasi

(mengamati ada tidaknya pulsasi serta ictus kordis), perkusi
(menentukan batas-batas jantung untuk mengetahui ukuran
jantung), auskultasi (mendengar bunyi jantung, bunyi jantung
tambahan, ada atau tidak bising/murmur).

Pada pemeriksaan abdomen meliputi inspeksi terdapat atau tidak

kelainan berupa (bentuk abdomen, benjolan/massa, bayangan
pembuluh darah, warna kulit abdomen, lesi pada abdomen),
auskultasi (bising usus atau peristalik usus dengan nilai normal 5-
35 kali/menit), palpasi (terdapat nyeri tekan, benjolan/masa,
 benjolan/massa, pembesaran hepar dan lien) dan perkusi (penilaian
suara abdomen serta pemeriksaan asites).

Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya meliputi area pubis, meatus

uretra, anus serta perineum terdapat kelainan atau tidak.

Pada pemeriksaan muskuloskletal meliputi pemeriksaan kekuatan

dan kelemahan eksremitas, kesimetrisan cara berjalan.

Pada pemeriksaan integument meliputi kebersihan, kehangatan,

warna, turgor kulit, tekstur kulit, kelembaban serta kelainan pada
kulit serta terdapat lesi atau tidak.

Pada pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan tingkatan

kesadaran (GCS), pemeriksaan saraf otak (NI-NXII), fungsi
motorik dan sensorik, serta pemeriksaan reflex.

2. Diagnosa Keperawatan

- Intoleransi aktivitas

- Kerusakan mobilitas fisik

- Defisit perawatan diri.

 DAFTAR PUSTAKA

Ali, Z. (2010). Pengantar Keperawatan Keluarga. Jakarta : EGC

American Stroke Association (ASA). 2011. Types of Stroke. Available :
http://www.strokeassociation.org/STROKEORG/AboutStroke/TypeofStroke/I
schemicClots/Ischemic-Clots_UCM_310939_Article.jsp
Guyton.,& Hall. 2014. Guyton dan Hall buku ajar fisiologi kedokteran.Edisi
duabelas.Editor Widjajakusumah,M.D., & Tanzil,A. Singapore. Elsevier
Irfan, Muhammad. (2012). Fisioterapi Bagi Insan Stroke. Ed.Pertama.
Yogyakarta: Graha Ilmu.
Jhonson dan Lenny. (2010). Keperawatan Keluarga Plus Contoh Askep Keluarga.
Yogyakarta : Nuha Medika
Junaidi, I. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Yogyakarta: C.V ANDI OFFSET
Komang. (2010). Asuhan Keperawatan Keluarga. Jakarta : EGC
Kowalak, Welsh & Mayer. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta : EGC
Kurniadi, (2012). Asuhan Keperawatan Pasien dengan Stroke Aplikasi
Nanda NOC NIC.
Mubarak, W. I., Santoso, A. S., Rozikin, K.,Patonah, S. (2006). Ilmu
Keperawatan Komunitas 2. Jakarta Sagung Seto
Muttaqin, A. 2011. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Pudiastuti, Ratna. 2011. Penyakit Pemicu Stroke. Yogyakarta: Nuha Medika
Sarafino, E.P. 2006. Health Psychology : Biopsychosocial Interactions. Fifth
Edition.USA : John Wiley & Sons.
Setiadi. 2013. Konsep & Penulisan Riset Keperawatan. Ed. Kedua. Yogyakarta:
Graha Ilmu.
Smeltzer. Suzanne C & Bare. Brenda G. 2013. Buju ajar keperawatan medikal-
bedah Brunner & Suddarth editor bahasa, Agung Waluyo…(etall.); editor bahasa
indonesia, monica Ester. edisi 8. Jakarta: EGC
Suprajitno. (2014). Asuhan Keperawatan Keluarga: Aplikasi Dalam Praktik.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Yueniwati, Yuyun. 2016. Pencitraan Pada Stroke. Malang. UB Press
 FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA

Unit/UPT :- Nama Wisma : -

Nama Pasien : Ny. R No Reg :-

Umur : 81 th Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Asal : Gg. Gajayana IV no.638 Lama tinggal di Panti : -

Tgl datang : 16 Desember 2020 No. Telp :-

Alamat yg bisa dihubungi/penanggung

jawab (Nama) : -

Alamat :-

1. PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

Penyakit/masalah keehatan saat ini : klien mnegatakan sulit melakukan
aktifitas sehari-hari karena kaki dan
tangan sebelah kiri sulit digerakkan
Keluhan utama saat ini : klien mengatakan sulit melakukan kegiatan sehari-
hari karena kaki dan tangan sebelah kiri sulit
digerakkan setelah mengalami serangan stroke kedua
±5 bulan yang lalu
Riwayat penyakit sekarang : klien mengatakan sulit melakukan kegiatan
sehari-hari karena kaki dan tangan sebelah kiri sulit
digerakkan setelah mengalami serangan stroke kedua
±5 bulan yang lalu, klien mengeluh mudah lelah dan
tidak dapat melakukan kegiatannya secara mandiri
Riwayat penyakit yang lalu : klien mengatakan pernah mengalami serangan
stroke pertama pada tahun 2019 dan mengalami
stroke serangan kedua ±5 bulan yang lalu.
Merokok : (√) Tidak ( ) Ya
Jumlah : ( ) <1 pak/hari ( ) 1-2 pak/hari ( ) >2 pak/hari
Minum kopi : (√) Tidak ( ) 1 gls/hari ( ) 2 gls/hari ( ) >2 gls/hari
Suka makan asin : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Suka makan manis : ( ) Ya (√ ) Tidak
Mengkonsumsi makanan berlemak : ( ) Sering (√ ) Kadang ( ) Tdk pernah
Alkohol : (√ ) Tidak ( ) Ya Jumlah : ( ) <1 btl/hr ( ) 1-2 btl/hr
( ) > 2 btl/hr Jenis : -
Mengkonsumsi obat—obatan dijual bebas/tanpa resep : (√ ) Tidak ( ) Ya
Macam : -
Alergi (obat, makanan, plester, cairan) : (√ ) Tidak ( ) Ya
Macam : - Reaksi : -
Harapn tinggal di panti : -
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini (pengertian,
penyebab, tanda gejala, cara perawatan) : klien mengatakan mengetahui
tentang stroke serta tanda gejalanya
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-
cara pencegahan) : klien mengatakan tahu pencegahan penyakitnya seperti
kurangi konsumsi makanan berlemak dan asin. klien mengatakan sudah dapat
menerapkannya
Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap
cedera/kecelakaan) : klien mengetahui tentang pencegahan terhadap
cedera/kecelakaan dengan berhati-hati saat beaktifitas dan menggunakan alat
bantu ketika melakukan mobilisasi serta dengan bantuan.
2. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No. Kriteria Dengan Mandiri Skor yg

bantuan didapat
1. Makan 5 10 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau 5-10 15 5
sebaliknya
3. Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, 0 5 5
gosok gigi)
4. Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 5
tubuh, menyiram)
5. Mandi 0 5 0
6. Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, 0 5 5
dengan kursi roda)
 7. Naik turun tangga 5 10 5
8. Mengenakan pakaian 5 10 5
9. Kontrol bowel (BAB) 5 10 5
10. Kontrol bladder (BAK) 5 10 10
Interpretasi : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika score kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika score > 60 < 90 : memerlukan bantuan minimal/ringan
Jika score 90 : mandiri
ALAT BANTU : ( ) Tidak (√) Ya
Jenis alat bantu : ( ) Kruk ( ) Pispot disamping tempat tidur ( ) Tripot
(√) Walker ( ) Tongkat (√) Kursi roda ( ) Lain-lain, sebutkan : -
3. NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis makanan saat ini dan suplemen : nasi, lauk pauk, sayur, buah
Diet/makanan pantangan yang dijalani saat ini : ( ) Tidak (√) Ya
Macam : tidak makan gorengan dan jeroan
Program diit saat ini : (√ ) Tidak ( ) Ya Macam : -
Jumlah porsi setiap kali makan : ½ - 1 porsi makanan
Frekwensi makan dalam sehari : 3 kali/hari
Nafsu makan : ( ) Normal ( ) Bertambah (√) Berkurang
( ) Penurunan sensasi rasa ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
Berat badan saat ini : 56 kg
Tinggi badan : 150 cm
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir : (√) tidak naik/turun - kg ( ) naik - kg
Kesukaran menelan : (√ ) Tidak ( ) Ya
Gigi palsu : (√) Tidak ( ) Ya ( ) bagian atas ( ) bagian bawah
Gigi ompong : ( ) Tidak (√) Ya (√) bagian atas ( ) bagian bawah
Jumlah cairan/minum : (√) < 1 lt/hari ( ) 1-2 lt/hari ( ) > 2 lt/hari
Riwayat masalah penyembuhan kulit : ( ) Tidak ada ( ) Penyembuhan
abnormal ( ) Ada ruam (√) Kering ( ) Ada luka/lesi ( ) Pruritus
Pengkajian determinan nutrisi : ( ) Baik/tdk ada resiko (√) Resiko moderate
( ) Resiko tinggi
4. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB) : 1-2 kali/hari 7 – 10 kali/minggu
Tgl defekasi terakhir : 15 Desember 2020, sore hari
 Pola BAB saat in : (√) dalam batas normal ( ) konstipasi ( ) diare
( ) inkontinensia ( ) nyeri ( ) keluar darah
Warna feses : kuning kecoklatan
Colostomy : (√) Tidak ( ) Ya
Dapat merawat sendiri colostomy : ( ) Tidak ( ) Ya
Kebiasaan BAK : 5-7 kali/hari Jumlah : … cc/hari
( ) malam sering berkemih ( ) kesukaran menahan/beser ( ) nyeri/disuri
( ) menetes/oliguria ( ) anuri (√) Tidak ada keluhan
Warna urin : kekuningan Alat bantu : ( ) folley kateter ( ) kondom kateter
( ) ngompol (√) Tidak ada
5. TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur : 6 - 7 jam/malam hari ½ - 1 jam/tidur siang
Nyenyak tidur : (√) Ya ( ) Tidak
Masalah tidur : (√) Tidak ada ( ) Ya ( ) terbangun malam hari
( ) sulit tidur/insomnia ( ) mimpi buruk ( ) nyeri/tdk nyaman
( ) gangguan psikologis, sebutkan : -
6. KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental : (√) stabil ( ) afasia (√) sukar bercerita
( ) disorientasi ( ) kacau mental ( ) menyerang/agresif
( ) tidak ada respon
Pengkajian emosional : ( ) ada masalah (√) tidak ada masalah (Form 2)
Berbicara : (√) normal ( ) bicara tidak jelas ( ) bicara inkoheren
( ) tdk dapat berkomunikasi verbal
Bahasa yang dikuasai : (√) Indonesia ( ) lain-lain : bahasa jawa
Kemampuan memahami : (√) Ya ( ) Tidak
Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ :
( ) fungi intelektual utuh (√) kerusakan intelektual ringan
( ) kerusakan intelektual sedang ( ) kerusakan intelektual berat (Form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE :
( ) tidak ada gangguan kognitif (√) gangguan kognitif sedang
( ) gangguan kognitif berat (Form 4)
Kecemasan : (√) ringan ( ) sedang ( ) berat (Form 5)
 ( ) panic Ketakutan : (√) Tidak ( ) Ya
Pengkajian depresi dengan Geriatic Depression Scale (Short Form) dari
Yesafage : ( ) tidak ada depresi (√) ada depresi (Form 6)
Meminta dikunjungi rohaniawan : (√) Tidak ( ) Ya
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita : -
Distress spiritual : (√) Tidak ( ) Ya, sebutkan :
11. PENGKAJIAN FISIK (OBJEKTIF)
1. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : (√) cukup ( ) lemah/berbaring di TT
Kesadaran : (√) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Coma
Suhu : 36.4 °c Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 68 x/mnt ( ) lemah ( ) tidak teratur RR : 24 x/mnt
2. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas : (√) DBN ( ) Dangkal ( ) Cepat-dalam ( ) Cepat-dangkal
Batuk : (√) Tidak ( ) Ya Sputum : ( ) tidak ada ( ) banyak, warna …
Auskultasi :
Lobus ka. atas : (√) DBN ( ) Suara abnormal -
Lobus ki. atas : (√) DBN ( ) Suara abnormal -
Lobus ka. bawah : (√) DBN ( ) Suara abnormal -
Lobus ka. bawah : (√) DBN ( ) Suara abnormal -
Bunyi jantung : ( ) DBN (√) Bunyi abnormal terdapat mur-mur
Pembesaran vena jugularis : (√) Tidak ( ) Ya
Edema tungkai : (√) Tidak ( ) Ya, sebutkan : -
Nadi kaki kanan (pedalis) : (√) kuat ( ) lemah ( ) tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis) : ( ) kuat (√) lemah ( ) tak ada
3. METABOLIK-INTEGUMEN
Kulit
Warna : (√) DBN ( ) pucat ( ) sianosis ( ) kuning/ikterik ( )lain2
Suhu kulit : (√) DBN ( ) hangat ( ) dingin
Turgor : (√) DBN ( ) Buruk
Edema : (√) tidak ada ( ) Ya (jelaskan/lokasi)
Lesi : (√) tidak ada ( ) Ya (jelaskan/lokasi)
 Memar : (√) tidak ada ( ) Ya (jelaskan/lokasi) …
Kemerahan : (√) tidak ada( ) Ya (jelaskan/lokasi) …
Gatal-gatal : (√) tidak ada ( ) Ya (jelaskan/lokasi) …
Terpasang selang infus/cateter : (√) Tidak ( ) Ya
Gusi : (√) DBN ( ) stomatitis ( ) perdarahan
Gigi : ( ) DBN ( ) caries (√) berlubang
4. NEURO-SENSORI
Pupil : (√) sama ( ) tidak sama ( ) kiri ( ) kanan ( ) ki dan ka
Reaksi terhadap cahaya :
Kiri : (√) Ya ( ) Tidak, sebutkan : …
Kanan : (√) Ya ( ) Tidak, sebutkan : …
1) Keseimbangan : skore : 25 Kesimpulan : (√) baik ( ) cukup ( ) kurang
2) Kecepatan berjalan : skore : - Kesimpulan : ( ) baik ( ) cukup (√) kurang
( ) tidak mampu (Form 8)
Genggaman tangan : ( ) sama kuat (√) lemah paralysis (ka/ki)
Otot kaki : ( ) sama kuat (√) lemah paralysis (ka/ki)
Parastesia/kesemutan : ( ) Tidak (√) Ya, sebutkan : kaki dan tangan kiri
Anastesia : (√) Tidak ( ) Ya, sebutkan :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium

Jenis Hb GDP/GD 2 HDL/LD Uric Ureum Widal Lain-

Jam PP L/ VLDL Acid lain

Hasil - - - - - - -

Tgl - - - - - - -

2. Foto rontgen : -
3. ECG : -
4. USG : -
5. Lain-lain : -
DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara Pemberian

Amlodipine 5 mg 3x1 Oral

Lampiran Form 2

1. Pengkajian masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
1) Apakah klien mengalmi susah tidur (tidak)
2) Ada masalah atau banyak pikiran (tidak)
3) Apakah klien murung atau menangis sendiri (tidak)
4) Apakah klien was-was atau khawatir (tidak)
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban “ya” 1
atau lebih.

Pertanyaan tahap 2
1) Keluhan lebih dari3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu
bulan
2) Ada masalah atau banyak pikiran
3) Ada gangguan atau masalajh dengan orang lain
4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
5) Cenderung mengurung diri
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban “ya”,
maka masalah emosional ada / ada gangguan.
Gangguan Emosional
Kesimpulan : Tidak ada gangguan emosional
Lampiran Form 3

Pengkajian tingkat kerusakan intlektual

Dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?

√ 2 Hari apa sekarang ?

√ 3 Apa nama tempat ini ?

√ 4 Dimana alamat anda ?

√ 5 Berapa umur anda ?

√ 6 Kapan anda lahir ?

√ 7 Siapa presiden pertama Indonesia ?

√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

√ 9 Siapa nama Ibu anda ?

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari tiap

angka baru secara menurun

JUM 8

Interpretasi :
Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : fungsi intelektual keruskan ringan
Salah 6 – 8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : fungsi intelektual kerusakan sedang

Lampiran Form 4

IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
Tahun : 2020
Hari : Selasa
Bulan : Desember
Musim : Hujan
Tanggal : 16
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang dia berada ?
Negara : Indonesia
Provinsi : Jawa Timur
Kabupaten/kota : Malang
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 2 nama objek (mis : kursi, meja,
kertas), kemudian tanyakan pada klien,
menjawab :
1) Kursi 2) Meja 3) Kertas
4 Perhatian 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat :
kalkulasi Jawaban :
93, 86, 79, 72, 65
5 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek
pada poin ke 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 5 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukkan benda tersebut)
1) wastafel
2) bolpoin
3) minta klien untuk mengulangi kata
berikut : “tidak ada , dan, jika atau tetapi”
Klien menjawab :
Wastafel untuk cuci tangan
bolpoin untuk menulis
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah
4) Ambil kertas di tangan anda
5) Ipat dua
6) Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai dengan perintah nilai 1
 poin)
7) Tutup mata anda
8) Perintahkan pada klien untuk menulis
kalimat
9) Menyalin gambar 2 segilima yang
saling bertumpuk

Total nilai 30 21
Interpretasi hasil :
24 - 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 – 17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : gangguan kognitif sedang

Lampiran Form 6

Pengkajian Depresi
Geriatric Depression Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006
No Pertanyaan Ya Tidak Hasil
1 Anda puas dengan kehiupan anda saat ini 0 1 1
2 Anda merasa bosan dengan bebagai aktifitas dan 1 0 1
kesenangan
3 Anda merasa bahwa hidup anda hampa/kosong 1 0 0
4 Anda sedang merasa bosan 1 0 1
5 Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
6 Anda takut ada sesuatu yang buruk tejadi pada anda 1 0 1
7 Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8 Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9 Anda lebih sering tinggal di rumah daripada keluar 1 0 1
melakukan suatu hal
10 Anda merasa memliki banyak masalah dengan ingatan 1 0 1
anda
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13 Anda merasa diri anda sangat energik/bersemangat 0 1 0
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15 Anda berfiir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 8
Interpretasi :
Jika diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Lampiran Form 7
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat skrinning yang dapat digunakan mengkaji fungsi social lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman)saya untuk membantu pada waktu ADAPTATION 2
ssuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan PARTNERSHIP 2
mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk GROWTH 2
melakukan aktivitas/arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi- AFFECTION 1
emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
menyediakan waktu bersama-sama
Kategori skor :
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab : TOTAL 9
1) Selalu : skor 2
2) Kadang-kadang : skor 1
3) Hampir tidak pernah : skor 0
Interpretasi :
< 3 : Disfungsi berat
4- 6 : Disfungsi sedang
> 6 : Fungsi baik
Kesimpulan : Fungsi baik
Lampiran Form 8
Pengkajian Keseimbangan
No INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) Skor
1. Posisi duduk
a. Belajar atau slide di kursi 0
b. Stabil dan aman 1
2. Berdiri dari kursi
a. Tidak mampu bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan 1
c. Mampu berdiri spontan tanpa menggunakan lengan 2
3. Usaha untuk berdiri
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, lebih dari satu upaya 1
c. Mampu dalam satu kali upaya 2
4. Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)
a. Tidak kokoh (goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) 0
b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker,tongkat, pegangan 1
sesuatu)
c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu atau 2
pegangan
5. Keseimbangan berdiri
a. Tidak kokoh (goyah, tidak stabil) 0
b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 1
inch) atau menggunakan alat bantu (walker atau tongkat,
pegangan sesuatu)
c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu dan 2
pegangan
6. Subjek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin,
kemudian pemeriksa mendorong perlahan tulang dada subjek 3 kali
dengan telapak tangan
a. Mulai terjatuh 0
b. Goyah/smpoyongan, tapi dapat mengendalikan diri 1
c. Kokoh berdiri 2
7. Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no 6)
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
b. Berdiri kokoh (stabil) 1
8. 8.1 Berbalik 360°
a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 0
b. Dapat melanjutkan langkah 1
8.2 berbalik 360°
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
b. Berdiri kokoh (stabil) 1
9. Duduk ke kursi
a. Tidak aman (kesalahan mempersepikan jarak, langsung 0
menjatuhkan diri ke kursi)
b. Menggunakan kekuatan tenaga atas, tidak secara perlahan 1
c. Aman, gerakan perlahan-lahan 2
10 Melakukan perintah untuk berjalan
. a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan 0
b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman 1
11 11.1 ketinggian kaki saat melangkah
. a. Kaki kanan
- Kenaikan tidak konstan, menyeret atau mengangkat kaki 0
terlalu tinggi > 5 cm
- Konstan dan tinggi, langkah normal 1
b. Kaki kiri
- Kenaikan tidak konstan, menyeret atau mengangkat kaki 0
terlalu tinggi > 5 cm
- Konstan dan tinggi, langkah normal 1
11.2 Panjang langkah kaki
a. Kaki kanan
- Langkah pendek, tidak melewati kaki kiri 0
- Melewati kiri 1
b. Kaki kiri
- Langkah pendek, tidak melewati kaki kanan 0
- Melewati kanan 1
12 Kesimetrisan langkah
. a. Panjang langkah kaki kanan dan kiri tisak sama 0
b. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama 1
13 Kontinuitas langkah kaki
. a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah- 0
berhenti-langkah)
b. Langkah terus menerus/berkesinambungan 1
14 Berjalan pada lajur yang ditentukan atau koridor
. a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh 0
b. Penyimpangan jalur ringan,/sedang/butuh alat bantu 1
c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu 2
15 Sikap tubuh saat berdiri
. a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu 0
b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan 1
dlebarkan
c. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan 2
16 Sikap berjalan
. a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya 0
b. Tumit menyentuh lantai 1
 TOTAL SKOR 16
Tinetti Balance + Tinetti Gait (1993) 28
Interpretasi : resiko jatuh tinggi
≤ 18 : resiko jatuh tinggi
19 – 23: resiko jatuh sedang
≥ 24 : resiko jatuh rendah
2. ANALISA DATA
8 Desember 2020
No. Data Fokus Penyebab Masalah

1. DS : CVA / Stroke Gangguan mobilitas fisik

- Klien mengeluh sulit

menggerakkan tangan
dan kaki kiri Proses metabolism dalam
otak terganggu
- Klien mengatakan
gerakannya terhambat

- Klien mengatakan Penurunan suplai darah

lemah di tangan dan dan oksigen ke otak
kaki kiri

DO : gangguan perfusi
- Kekuatn otot klien jaringan serebral
menurun

5 2 peningkatanTIK
5 2
- Rentang gerak (ROM)
menurun Arteri Cerebri media
- Gerakan klien tampak
terbatas
- Fisik klien lemah Disfungsi nefron XI

Kegagalan
menggerakkan anggota
tubuh

Gangguan mobilitas fisik

2. DS : CVA / Stroke Intoleransi aktifitas

- Klien mengeluh sering

kelelahan setelah
melakukan sesuatu Proses metabolism dalam
seperti berpindah dari otak terganggu
kursi roda ke tempat
tidur
Penurunan suplai darah
DO : dan oksigen ke otak
- Klien tampak berhenti
disela-sela melakukan
gerakan seperti Gangguan perfusi
berpindah dari kursi roda jaringan serebral
ke tempat tidur

- Tanda-tanda vital :
PeningkatanTIK
TD : 140/80 mmHg
N : 86
S : 36.4 °C
RR : 25 x/menit Arteri vertebra basialis

Disfungsi nefron XI
(accesories)

Kelemahan anggota
gerak

Intoleransi aktifitas

3. DS : CVA / Stroke Defisit perawatan diri

- Klien mengeluh tidak

dapat memenuhi
kebutuhannya secara Proses metabolism dalam
maniri seperti ke kamar otak terganggu
mandi, mandi dan
bepindah tempat
Penurunan suplai darah
DO : dan oksigen ke otak

- Klien tidak mampu

melakukan beberapa
aktifitas dalam gangguan perfusi
pemenuhan jaringan serebral
kebutuhannya secara
mandiri
peningkatanTIK
- Klien dibantu oleh anak
dan cucunya dalam
berbagai aktivitas
Arteri Cerebri media

Disfungsi nefron XI

Kegagalan
menggerakkan anggota
tubuh

Tidak dapat memenuhi

ADL secara mandiri

Defisit perawatan diri

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA & TTD

1. 16 Desember Gangguan mobilitas fisik
2020 berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot ditandai dengan
kegagalan menggerakkan anggota
tubuh
2.
16 Desember Intoleransi aktifitas berhubungan
2020 dengan kelemahan ditandai dengan
mudah lelah

3. 16 Desember Defisit perawatan diri berhubungan

2020 dengan musculoskeletal ditandai
dengan tidak dapat menggerakkan
anggota tubuh untuk emmenuhi ADL
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan da Kriteri Hasil Intervensi Keperawatan

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Gangguan mobilitas fisik Tujuan : setelah dilakukan tindakan Dukungan ambulasi (1.06171)
keperawatan diharapkan gangguan Observasi
berhubungan dengan penurunan
mobilitas fisik berkurang atau hilang 1. Identifikasi adaya nyeri atau keluhan fisik
kekuatan otot ditandai dengan dengan kriteria hasil : lainnya
1. Pergerakan ekstremitas meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
kegagalan menggerakkan
2. Kekuatan otot meningkat ambulasi
anggota tubuh 3. Rentang gerak (ROM) meningkat 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
4. Keluhan nyeri menurun sebelum dan selama melakukan ambulasi
5. Kelemahan fisik menurun Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu (mis. tongkat, kruk)
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Anjurkan lakukan ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)

Dukungan mobilisasi (1.05173)


2. Intoleransi aktifitas berhubungan Tujuan : setelah dilakukan tindakan
dengan kelemahan ditandai
dengan mudah lelah
Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu
2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dan meningkatkan pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, uduk
di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur
ke kursi)
Manajemen energi (1.05178)
keperawatan diharapkan masalah Observasi
keperawatan intoleransi aktivitas 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
berkurang atau hilang dengan kriteria mengakibatkan kelelahan
hasil : 2. Monito kelelahan fisik dan emosional
1. Frekuensi nadi dalam batas normal 3. Monitor pola dan jam tidur
 yaitu 60-100 x/menit
2. Kemudahan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari meningkat
3. Toleransi dalam melakukan aktivitas
meningkat
4. Keluhan lelah menurun
5. Perasaan lemah menurun
6. Tekanan darah dalam batas normal
yaitu 120-140/80-90 mmHg
2. Frekuensi nafas dalam batas normal
yaitu 20-24 x/menitTurgor kulit
membaik
4. Monitor lokasi dan ketidanyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
3. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Terapi aktivitas (1.05186)
Observasi
1. Identifikasi deficit tingkat aktivitas
2. Identifikasi tingkat kemampuan
berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
3. Identifikasi sumber daya untuk aktivitas
yang diinginkan
4. Monitor respon emosional, fisik, social dan
spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
1. Fasilitasi focus pada kemampuan bukan
defisit ang dialami
2. Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang konsisten sesuai dengan
 kemampuan fisik, psikologis dan social
3. Fasilitasi pasien dan keluarga menyesuaikan
lingkungan untuk mengakomodasi aktivitas
yang dipilih
4. Fasilitasi aktivitas fisik rutin sesuai
kebutuhan dan kemampuan
Edukasi
1. Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social,
spiritual dan kognitif dalam menjaga fungsi
dan kesehatan
1. Anjurkan keluarga memberikan penguatan
positif atas partisipasi dalam aktivitas
3. Defisit perawatan diri Tujuan : setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan diri (1.11348)
keperawatan diharapkan masalah Observasi
berhubungan dengan
keperawatan defisit peawatan diri 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
musculoskeletal ditandai dengan membaik dengan kriteria hasil : diri sesuai usia
1. Kemampuan mandi meingkat 2. Monitor tingkat kemandirian
tidak dapat menggerakkan
2. Kemampuan emngenakan pakaian 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu
anggota tubuh untuk emmenuhi meningkat Terpeutik
3. Kemampuan makan meningkat 1. Fasilitasi untuk menerima keadaan
ADL
4. Kemampuan ke toilet mningkat ketergantungan
5. Verbalisasi keinginan melakukan 2. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
perawatan diri sendiri meningkat 3. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
6. Minat melkaukan perawatan diri mampu melakukannya sendiri
meningkat Edukasi
7. 1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl. Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan TTD

Gangguan mobilitas fisik berhubungan Dukungan ambulasi (1.06171)

Observasi
16 Des dengan penurunan kekuatan otot
1. Mengidentifikasi adaya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2020 ditandai dengan kegagalan Klien mengeluh tangan dan kaki sebelah kiri sulit digerakkan
dan untuk meggerakkan harus dnegan bantuan tangan kanan
menggerakkan anggota tubuh
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
Klien ambulasi dengan bantuan walker, kursi roda dan
bantuan orang lain
3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum dan
selama melakukan ambulasi
TD : 150/90 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36.6 °C
RR : 24 x/menit
Terapeutik
1. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis.
tongkat, kruk)
2. Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Menganjurkan lakukan ambulasi dini
3. Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat
 tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)

16 Des Intoleransi aktifitas

berhubungan Manajemen energi (1.05178)
2020 Observasi
dengan kelemahan ditandai dengan
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mudah lelah mengakibatkan kelelahan
Klien mengalami hemiparesis ekstremitas sebelah kiri.
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
Klien mengeluh sering kelelahan setelah melakukan
beberapa aktifitas
3. Memonitor pola dan jam tidur
Klien tidur pada malam hari 7-8 jam, klien terbiasa tidur
siang ½-1 jam
4. Memonitor lokasi dan ketidanyamanan selama melakukan
aktivitas
Klien mengeluh tidak nyaman dengan ekstremitas atas dan
bawah sebelah kiri yang mengalami hemiparesis
Terapeutik
1. Menganjurkan keluarga menyeediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
2. Melakukan latihan rentang gerak pasif/aktif
Mengajarkan klien latihan gerak pasif dan aktif (ROM)
3. Memberikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
Menganjurkan klien melakukan aktifitas yang disukai klien
Edukasi
1. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
2. Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Terapi aktivitas (1.05186)
 Observasi
1. Mengidentifikasi deficit tingkat aktivitas
2. Mengidentifikasi tingkat kemampuan berpartisipasi dalam
aktivitas tertentu
3. Mengidentifikasi sumber daya untuk aktivitas yang
diinginkan
4. Memonitor respon emosional, fisik, social dan spiritual
terhadap aktivitas
Terapeutik
1. Memfasilitasi focus pada kemampuan bukan defisit ang
dialami
2. Memfasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas
yang konsisten sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis
dan social
3. Memfasilitasi aktivitas fisik rutin sesuai kebutuhan dan
kemampuan
Edukasi
1. Menganjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual dan
kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan
2. Menganjurkan keluarga memberikan penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
16 Des Defisit perawatan diri berhubungan Dukungan perawatan diri (1.11348)
2020 Observasi
dengan musculoskeletal ditandai
1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai
dengan tidak dapat menggerakkan usia
Klien terbiasa mandi pada pagi hari dan sore hari dengan
anggota tubuh untuk emmenuhi ADL
bantuan
2. Memonitor tingkat kemandirian
 Klien memelukan bantuan di berbagai aktifitas
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu
Klien membutuhkan alat bantu walker dan kursi roda untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
Terpeutik
1. Memfasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
2. Menjadwalkan rutinitas perawatan diri
3. Memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukannya sendiri
Edukasi
1. Menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
2. Mengajarkan relaksasi otot autogenic atau cara non
farmakologi lainnya
 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal Perkembangan / Eevaluasi (SOAP) TTD

Gangguan mobilitas fisik 17 Desember S:

- Klien mengeluh tangan dan kaki sebelah kiri sulit digerakkan dan
berhubungan dengan 2020
untuk meggerakkan harus dnegan bantuan tangan kanan
penurunan kekuatan otot - Klien mengatakan berusaha untuk membantu pergerakan
ekstremitas kiri dengan ekstremitas kanan
ditandai dengan kegagalan
O:
menggerakkan anggota tubuh - Klien ambulasi dengan alat bantu walker, kursi roda dan bantuan
orang lain
- Tanda-tanda vital klien :
TD : 150/90 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36.6 °C
RR : 24 x/menit
A : Diagnosa keperawatan gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Intervensi dihentikan, klien melakukan terapi non farmakologis yang
telah diajarkan secara mandiri, klien dianjurkan untuk rutin kontrol ke
puskesmas.

Intoleransi aktifitas 17 Desember S:

- Klien mengatakan jika merasa kelelahan setelah melakukan
berhubungan dengan 2020
beberapa aktifitas, klien istirahat dan melakukan teknik nafas
kelemahan ditandai dengan dalam yang telah diajarkan dan merasa lebih baik
- Klien mengatakan ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri yang
mudah lelah mengalami hemiparesis dilatih ROM pasif dan ekstremitas atas dan
bawah sebelah kiri dilatih ROM aktif seperti yang telah diajarkan
 - Klien mengatakan tidur pada malam hari 7-8 jam, klien terbiasa
tidur siang ½-1 jam
O:
- Klien dapat melakukan latihan ROM pasif/aktif
- Klien dapat melakukan teknik nafas dalam
- Klien dapat melakukan teknik distraksi
- Klien tampak mengunakan alat bantu walker dan kursi roda untuk
ambulasi dan mobilisasi

A : Diagnosa keperawatan intoleran aktifitas teratasi sebagian

P : Intervensi dihentikan, klien melakukan terapi non farmakologis yang
telah diajarkan secara mandiri, klien dianjurkan untuk rutin kontrol ke
puskesmas.
Defisit perawatan diri 17 Desember S:
- Klien mengatakan terbiasa mandi pada pagi hari dan sore hari
berhubungan dengan 2020
dengan bantuan
musculoskeletal ditandai O:
- Klien tampak mengunakan alat bantu walker dan kursi roda untuk
dengan tidak dapat
ambulasi dan mobilisasi
menggerakkan anggota tubuh - Klien dibantu orang lain dalam beberapa aktifitas
- Klien tampak bersih dan lebih segar
untuk emmenuhi ADL
A : Diagnosa keperawatan defisit perawatan diri teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan, klien melakukan terapi non farmakologis yang
telah diajarkan secara mandiri, klien dianjurkan untuk rutin kontrol ke
puskesmas.