Kasus :

Ny. A melahirkan secara normal di BPM Hanum pada tanggal 27 November 2020, pukul : 08.00
WIB. Ibu mengatakan ia sangat senang atas kelahiran bayinya, Setelah dilakukan pemeriksaan
fisik dengan keadaan umum bayi ( bugar ) baik : Bayi menangis spontan , cukup bulan , air
ketuban jernih, tidak bercampur mekonium, keadaan tonus otot (gerakan) baik/aktif, dan warna
kulit kemerahan ( Apgar 9-10) dan TTV Normal: Heart Rate: 130 x/i, RR : 42 x/i, Temp : 36,7 0
C tidak ada mekonium, Jenis kelamin bayi perempuan, BB : 3000 gr, PB : 48 cm, refleks (+),
tidak ada kelainan.

Buatlah Dokumentasi Kebidanan Menurut Varney dari langkah I-IV

Jawab :

Tanggal pengkajian : 27 November 2020

Pukul : 08.00 WIB

Tempat persalinan : BPM Hanum

I. PENGKAJIAN
I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas
1. Bayi Nama : Bayi Ny. “A”
Tanggal / jam lahir : 27 November 2020 / 08.00 WIB
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak ke- : Pertama
Alamat : Jln. Medan Marelan pasar I

2. Orang Tua
Nama ibu : Ny. A
Umur : 24 tahun
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Penghasilan :-
Alamat : Jln. Medan Marelan pasar I
Telepon :-

Nama suami : Tn. F

Umur : 26 Tahun
Pendidikan : SMA
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan :-
Alamat : Jln. Medan marelan pasar I
Telepon :-

B. Anamnese ( data subjektif )

Pada tanggal 27 November 2020, Pukul : 08.00 WIB
Keluhan : -
1. Rriwayat kehamilan
 Frekuensi ANC :9x
 Pemeriksaan ANC dilakukan oleh : Bidan
 Tempat pemeriksaan : BPM Hanum
 Jumlah suntikan TT :-
 Jumlah konsumsi Fe : 80 tablet
 Trimester I : mual muntah
 Trimester II : tidak ada
 Trimester III : sering BAK
2. Penyakit kelainan orang tua : ( ) ada (√) tidak ada
3. Kebiasaan waktu hamil
  Makanan : 3 x sehari, porsi 1 piring dengan menu seimbang
 Obat-obatan/jamu : tidak ada
 Merokok : tidak ada
 DLL : tidak ada
4. Riwayat persalinan sekarang
 Tempat persalinan : BPM Hanum
 Jenis persalinan : spontan
 Ditolong oleh : bidan
 Lama persalinan :
Kala I : 5 jam
Kala II : 30 menit
 Ketuban pecah : spontan
Warna : jernih
Bau : amis
 Komplikasi persalinan : ibu dan bayi tidak ada
5. Riwayat penyakit : tidak ada
 Jantung : tidak ada
 Ginjal : tidak ada
 Asma/TBC Paru : tidak ada
 Hepatitis : tidak ada
 DM : tidak ada
 Hypertensi : tidak ada
 Epilepsy : tidak ada
 Dll : tidak ada
6. Riwayat psikososial
Respon suami terhadap kelahiran bayi : (√) diterima ( ) tidak diterima
Respon keluarga terhadap kelahiran bayi : (√ ) diterima ( ) tidak diterima
7. Penilaian bayi baru lahir :
 Bayi cukup bulan : (√) ya ( ) tidak
 Air ketuban jernih : (√) ya ( ) tidak
 Bayi menangis atau bernafas : (√) ya ( ) tidak
 Tonus otot bayi baik : (√) ya ( ) tidak
 Penilaian dengan APGAR :
1 - 5 menit pertama = 9
5 – 10 menit kedua = 10

Tanda 0 1 2 Jumlah
nilai
Menit Frekuensi [ ] tidak [] <100 [√ ] >100
jantung ada
ke 1
Usaha [ ] tidak [] lambat dari [√] menangis
bernafas ada 100 kuat

9
Tonus []lumpuh [] Reflex [√]gerak
otot Sedikit aktif

[  ] tak [ ] gerakan [√] menangis

Refleks bereaksi Sedikit

[] kemerahan
Warna [ ] biru [√ ] tumbuh
/pucat kemeraha
tangan  dan
kaki

Frekuensi [ ] tidak [ ] <100 [√] >100

jantung ada

Usaha [ ] tidak [ ] lambat [√] menangis 10

bernafas ada dari 100 kuat

Tonus [ ] [ ] ext.flex [√] gerak

otot lumpuh sedikit aktif

Refleks [ ] tak [ ] gerakan [√] menangis

bereaksi sedikit

Warn [] biru [ ] tumbuh

[√]
 /pucat kemerahan kemerahan
tangan dan
kaki
8. Tindakan yang dilakukan saat bayi baru lahir
 Pengisapan lendir : Dilakukan
 Rangsangan : Dilakukan
 Ambu : Tidak dilakukan
 Massasejantung : Tidak dilakukan
 IntubasiEnditrakea : Tidak dilakukan
 Oxigen : Tidak dilakukan
 Terapy : Tidak dilakukan

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Vital sign :
 Heart rate : 130 x/i
 Pernafasan` : 42x/i
 Suhu : 36,7 oC
2. Pemeriksaan khusus
A. Antropomerti
 Berat badan pada saat pengkajian : 3000 gr
 Panjang badan : 48 cm
 Lingkar kepada : 34 cm
 Lila : 11 cm
 Lingkar dada : 32 cm
 Apgar score : 9-10

B. Refleks
 Moro :Ada
 Rotting :Ada
 Walking :Ada
 Sucking : Ada
 Graphs : Ada
 Tonic neck : Ada

C. Kepala
  Simetris : Ya
 Caput succedenum : Tidak ada
 Caput haematom : Tidak ada
 UUB : Datar
 UUK : Datar

D. Molase :0
E. Mata :
 Bentuk mata :simetris kanan dan kiri
 Kotoran :tidak ada kotoran dimata
 Perdarahan :tidak ada perdarahan

F. Hidung
 Lubang :Ada lubang hidung
 Cuping hidung :Tidak ada
 Keluaran :Tidak ada

G. Mulut
 Simetris : simetris atas dan bawah
 Palatum :Ada, tidak ada labiospallatoskizim
 Gusi : normal
 Bibir :Lengkap, atas bawah

H. Telinga
 Daun telinga : Lengkap, kiri kanan
 Lubang telinga: Lengkap, kiri kanan
 Cairan: Tidak ada cairan yang keluar dari telinga

I. Leher
 Kelainan : Tidak ada kelainan
 Pergerakan :Dapat digerakkan, kanan dan kiri

J. Dada
 Simetris/tidak : Simetris
 Pergerakan nafas : Terlihat
 Bunyi nafas : 42 x/i
 Bunyi jantung : 130 x/i

K. Perut
  Bentuk : Simetris
 Bising usus : ada
 Kelainan : Tidak ada

L. Tali pusat
 Pembuluh darah : Terdapat 2 arteri dan 1 vena
 Pedarahan : Tidak ada perdarahan
 Kelainan tali pusat: Tidak ada kelainan
 Talipusat : basah

M. Kulit
 Warna : Merah
 Turgor : Elastis
 Lanugo : Ada
 Vernik caseosa : Ada

N. Punggung
 Bentuk : Simetris
 Kelainan : Tidak ada kelainan

O. Ekatremitas
a. Bagian atas
1) Tangan : jari-jari tangan lengkap
2) Akral : pada ujung-ujung akral tampak
kemerahan
3) Simetris/tidak simetris : simetris
4) Jumlah jari tangan : lengkap ( 10 )
5) Jumlah jari kaki : lengkap ( 10 )

III. INTERPRETASI DATA

I. Diagnosa : Bayi Lahir Normal, cukup bulan dan sesuai masa
kehamilan
DS : ibu mengatakan sangat senang atas kelahiran bayinya
DO :
- Bayi lahir pukul : 06.00 wib
- Keadaan umum  : baik  
-  Kesadaran         : composmentis          
-  TTV                   : dalam batas normal 
HR: 130 x/i
RR : 42 x/i
 Temp : 36,7 0C
Apgar scor : 9-10
-  Jenis kelamin          : perempuan
-  BB/PB                    : 3500gr/50 cm
-  Tangisan                 : kuat
-  Gerakan                  : aktif
-  Warna kulit             : kemerahan

II. Masalah : tidak ada

III. Kebutuhan :
Asuhan pada bayi baru lahir normal
1. Bersihkan jalan nafas dan nilai bugar/apgar score
2. Keringkan bayi
3. Potong dan ikat tali pusat
4. Lakukan Inisiasi Menyusu Dini
5. Pertahankan suhu tubuh bayi
6. Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi
7. Suntikkan Vit K, Imunisasi HB0 dan Tetes Mata
8. Pasang pakaian bayi
9. Berikan Identitas bayi
10. Beritahu dan ajarkan ibu tentang perawatan tali pusat dengan baik
dan benar
11. Jelaskan dan anjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif
12. Beritahu dan ajarkan ibu tehnik menyusui dengan baik dan benar
13. Jelaskan pada ibu tanda tanda bahaya bayi yang harus diwaspadai
14. Mandikan bayi 6 jam setelah lahir
15. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang pada tanggal 29 November
2020 atau sewaktu-waktu ada keluhan pada bayinya

III.MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.TINDAKAN SEGERA

Tidak ada