ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

M
DENGAN KASUS STEMI

OLEH :
FITRIANI
NIM. .2004003

CI LAHAN CI INSTITUSI

ERNI SALEMPANG, AMK Ns. Muh Yusuf Tahir S.Kep.,M.kes.,M.kep

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021/2021
 SKENARIO
Seorang laki-laki yang bernama Tuan”M” berumur 67 tahun, di bawa oleh

keluarganya ke rumah sakit dikarenakan Tn”M” mengeluh nyeri dada selama 9 jam

hilang timbul dan tidak berhenti dengan istirahat SMRS disertai dengan keringat dingin dan

sesak napas,Klien nampak lemah dan gelisa, nyeri dirasakan seperti tertekan di dada kiri

tembus ke belakang. Mual dan muntah (-) setelah di rumah sakit di dapatkan data bahwa

Tn”M” menderita penyakit STEMI ( St Elevation Myocardial Infarction ) dari hasil

pemeriksaan EKG di dapatkan Perubahan pada hasil pemeriksaan EKG tersebut antara

lain Perubahan segment ST (depresi atau elevasi),Perubahan gelombang T (inversi

gelombang T),Gelombang q patologis ,Left Bundle Branch Block (LBBB), dan

didapatkan hasil pemeriksaan dignostik laboratorium : CKMB ( 148 ) SGOT ( 146 )

Troponin T (-) GDS (-) Sehingga dianjurkan oleh dokter untuk di Rawat inap , dari

anamnesis lanjut diketahui klien sebelum terkena Stemi belum pernah berobat, dan klien

bukan perokok aktif dan tidak menderita diabetes mellitus,waktu kecil dia menderita asma

namun belakangan ini tidak pernah kambuh.pada saat pengkajian di temukan hasil

pemeriksaan fisik yang menunjukkan TTV Klien : TD: 110/80mmHg, N : 80x/i , S : 36,5°c ,

RR : 22x/i berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat

disimpulkan terjadi ST elevasi myokard infarction dan kemudian klien ditatalaksana dengan

mendapatkan terapi oksigen (O2) 4 Liter/menit karena pada klien STEMI baik dengan

komplikasi ataupun tidak dapat di berikan oksigen selama 6 jam pertama ,IV NaCl 0,9 20

tetes per menit untuk memenuhi kebutuhan cairan harian , Aspillet 80 mg/24jam/oral,

Clopidogrel 75 mg/24jam/oral, Isosorbid dinitrat 5 mg/24jam/, Captopril 12.5

mg/8jam/oral ,Bisoprolol 1,25mg/24jam/oral, Arixtra 2.5 mg/24jam/subcutan,

Ramipril 2,5mg/24jam/oral.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji : FITRIANI Nim : 2004003

Tanggal masuk : 01 Februari 2021

Ruangan : CVCU
Tanggal pengkajian : 02 Februari 2021
Kamar : BED 7
Waktu : 08.00

I. IDENTITAS
A. Klien
Nama initial : Tn’ M.
Tempat tanggal lahir : 17-08-1954
Jenis kelamin : laki-laki
Status perkawinan : kawin
Jumlah anak :5
Agama/suku : islam/Bugis
Warga Negara : indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kardu induk maros No 5
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. H
Alamat : Jl. Kardu induk maros No 5
Hubungan dengan klien : Anak
II. DATA MEDIK
Dikirim oleh : UGD
Diagnosa medis : ST elevasi miokard infark
Saat masuk : ST elevasi miokard infark
Saat pengkajian : ST elevasi miokard infark
III. KEADAAN UMUM
A. Keadaan umum : Klien berbaring lemah
Penggunaan alat medik : Terpasang monitor, terpasang terapi IV NaCl 0.9
% 20 tetes/menit
B. Keluhan utama : nyeri dada, perasaan sulit bernapas, dan
perasaan lemah
Dirasakan 9 jam SMRS disertai dengan keringat dingin dan sesak napas, nyeri
dirasakan seperti tertekan di dada tembus ke belakang. Mual dan muntah (-)
Pengkajian nyeri
P : saat bernapas
Q : tertusu-tusuk tembus di belakang
R : Bagian Dada
S : skala 6
T: Hilang timbul
C. Tanda – tanda vital:
1. Kesadaran :
Kualitatif : compos mentis
Kuantitatif : skala coma scale: 15 E: 4 M:6 V: 5
Kesimpulan : tidak ada gangguan
Tremor : negatif
2. Tekanan darah: 137/70 mmHg
3. Suhu : 36,60 C axilla
4. Nadi : 98x/menit
5. Pernafasan : 28 x/menit
6. Irama : normal
D. Pengukuran:
1. Lingkar lengan : 36 cm
2. Lingkar kulit tricep : -
3. Tinggi badan : 165 cm
4. Berat badan : 75 kg
E. Genogram

67

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Garis keturunan

: Pasien

Generasi I : Kakek dan nenek pasien dari ayah dan ibu sudah meninggal
dan tidak diketahui penyebabnya.

Generasi II : Bapak dan ibu klien sudah meninggal karena factor usia

Generasi III :Pasien saat ini berumur 67 tahun sedang dirawat dengan
diagnosa medis stemi, pasien merupakan anak keempat dari
enam bersaudara.
F. Pengkajian Pola Kesehatan
Kajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah di alami :-
Abortus/transfuse/reaksi allergi.
Kapan : -
Catatan : -
Kapan :
Catatan :
Riwayat kesehatan sekarang :
1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit : tidak ada gangguan kesehatan
b. Keadaan sejak sakit/ sakit saat ini : pasien mengeluh nyeri dada
2. Data objektif :
Observasi :
Kebersihan rambut : bersih
Kulit : berisih
Kebersihan kulit : bersih
Hyegiene rongga mulut : bersih
Kebersihan hyegiene : bersih
Kebersihan anus : bersih
Kesimpulan :
Tidak ada tanda – tanda infeksi

F. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Makan teratur, porsi dihabiskan (1 porsi) + 3 kali sehari
b. Keadaan sejak sakit :
Porsi dihabiskan 3 kali sehari
2. Data obyektif
a. Observasi :
Klien nampak lemas
b. PemeriksaanFisik :
Keadaan rambut : bersih
Hidrasi kulit : mukosa lembab
Palpebra : normal
Sclera : normal
Hidung : normal
Rongga mulut : normal
Gigi geligi :-
Kemampuan mengunyah keras : mampu
Lidah : normal
Pharing : normal
Kelenjar getah bening : normal
Konjungtiva : normal
Gusi : Tampak kotor
Gigi palsu : tidak ada
Tonsil : normal
Larynx : normal
Kelenjar tyroid : normal
ABDOMEN
Inspeksi Bentuk : simetris
Benjolan massa : tidak ada
Auskultasi : Peristaltik : 15 X/menit
Palpasi tanda nyeri umum : tidak ada
Massa : tidak ada
Hidrasi kulit : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Asites : negatif
Lingkar perut : 85 cm
Urenaria Fros : negatif
Edema : negatif
Tanda radang : negatif
Lesi : negatif
Kesimpulan
Tidak ada gangguan
c. Terapi
1. Aspillet 80 mg/24jam/oral

2. Clopidogrel 75 mg/24jam/oral

3. Isosorbid dinitrat 5 mg/24jam/sublingual

4. Bisoprolol 1,25mg/24jam/oral

5. Captopril 12.5 mg/8jam/oral

6. Arixtra 2.5 mg/24jam/subcutan

7. Ramipril 2,5mg/24jam/oral

G. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
BAK : 6 - 8 kali sehari
BAB : 3 kali sehari
b. Keadaan sejak sakit :
BAK : 5 – 8 kali sehari
 BAB : 2 kali sehari

2. Data Obyektif
a. Observasi :
BAK : jumlah air kemih 200 – 300 ml dalam 1 kali BAK,
warna kuning muda
b. Pemeriksaan Fisik
Peristaltik usus : 15 X/ menit
Nyeri ketuk ginjal kiri : negatif
Nyeri ketuk ginjal kanan : negatif
Mulut Urethra :-
Anus : tidak ada kelainan
Peradangan : negatif
Fissure : negatif
Hemorhoid : negatif
Prolapsus Recti : negatif
Fistula Ani : negatif
Massa Tumor : negatif

H. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan Sebelum sakit : Klien mengatakan melakukan aktifitas
olahraga dengan teratur
b. Keadaan sejak sakit : Aktivitas tidak semuanya dibantu oleh
keluarga

2. Data Objektif
a. Observasi
Aktivitas harian
 Makan : dibantu sebagian
Mandi : dibantu
Kerapian : dibantu
Buang air besar : dibantu
Buang air kecil : dibantu
Mobilisasi ditempat tidur : sering mengubah posisi
Ambulasi : kursi roda
Postur tubuh : tidak ada kelainan
Anggota gerak yang cacat: tidak ada kelainan
Gaya jalan :-
Fixasi :-
Tracheostomi :-
b. PemeriksaanFisik
JVP :-
Kesimpulan : Tidak ada kelainan
Perfusi pembuluh perifer kuku : -
Troraks dan pernapasan :
Inspeksi
bentuk Thoraks : simetris
Stridor : negatif
Dyspnea d’effort : negatif
Syanosis : negatif
Palpasi Vocal Fremitus : tidak dikaji
Perkusi : Sonor
Batuk : negatif
Batas paru hepar : normal
Auskultasi :
Suara nafas : vesikuler
Suara Ucapan : vesikuler
Suara tambahan : -
Jantung
Inspeksi
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif
Auskultasi
Bunyi jantung : S1/S2 tunggal
Mur-mur : negatfi
Bruit Aorta : negatif
A.Renalis : negatif
A.Femoris : negatif
Nyeri dada : positif
Lengan dan tungkai
Atrofi otot : tidak
Rentang Gerak : normal
Mati sendi : tidak
Kaku sendi : tidak
Uji kekuatan otot : Kiri 5 5

Kanan
5 5

Refleks fisiologi : normal

Refleks patologi : Negatif (kanan dan kiri)
Clubbing Jari-jari : Negatif
Varices Tungkai : Negarif
ColumnaVertebralis
Inspeksi Kelainan bentuk : tidak
Palpasi : Negatif
N III-IV-VI : normal
N.VII : normal
N. XI : normal
 Kaku Kuduk : tidak

I. KAJIAN POLA AKTIVITAS

1. Data subjektif
Keadaan Sebelum sakit : Pasien mampu memenuhi seluruh kebutuhan
tanpa bantuan
Keadaan sejak sakit : Sebagian aktivitas dibantu oleh istri maupun
keluarga
2. Data Objektif
Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif
Banyak menguap : Negatif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif
Terapi

No Obat Dosis Rute

1. Aspillet 80 mg/24jam Oral
2. Clopidogrel 75 mg/24jam Oral
3. Isosorbid dinitrat 5 mg/24jam Sublingual

4. Atoruastamin 40 mg/24jam Oral

5. Bisoprolol 1,25mg/24jam Oral
6. Furosemide 40 mg/12jam Intra vena
7. Captopril 12.5 mg 8jam Oral
8. Ramipril 2,5mg/24jam Oral
Arixfra 2,5mg/24jam Oral

G. Kajian Pola Istirahat Dan Tidur

1. Data subjektif
Keadaan Sebelum sakit :
Tidur pada siang hari : 2 jam
 Tidur pada malam hari : 8 jam
Keadaan sejak sakit :
Tidur pada siang hari : 1 – 2 jam
Tidur pada malam hari : + 6-7 jam
2. Data Objektif
Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif
Banyak menguap : Negatif
Hal-hal yang membantu cepat tidur : mematikan lampu

H. Kajian Pola Persepsi Dan Konsep Diri

1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Mampu bersosialisasi dengan tetangga dan teman bekerja. Menjadi kepala
keluarga yang bertanggung jawab
Keadaan saat sakit:
Keluarga klien mengatakan ada perubahan saat sakit dan sebelum sakit
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : bertatap muka saat diajak bicara
Rentang perhatian : memperhatikan lawan bicara
Suara dan tata bicara : mampu berkomunikasi dengan baik
Postur tubuh : normal
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak
Abdomen : normal
Bentuk : simetris
bayangan vena : tidak ada
bayangan massa : tidak ada
 kulit :
lesi kulit : tidak ada
penggunaan protese : tidak
I. Kajian Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama
1. Data subyektif
Sebelum keadaan sakit:
Keluarga pasien mengatakan pasien mampu bersosialisasi dengan
masyarakat sekitar rumahnya
Keadaan saat sakit:
Keluarga pasien mengatakan pasien mampu bersosialisasi dengan pasien
sekamarnya. Keluarga pasien mengatakan tidak ada perubahan saat sakit
dan sebelum sakit.
2. Data obyektif
Observasi :
Kooperatif saat ditanya oleh petugas dan menyampaikan keluhan-keluhan
dengan baik pada petugas kesehatan.

J. KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS

1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit :-
Keadaan sejak sakit :-
2. Data obyektif
Observasi : -
3. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan diagnostic
b. Laboratorium :
 CKMB ( 148 )
 SGOT ( 146 )
 Troponin T (-)
  GDS (-)
c. Penanda jantung
 CK (1481.98 )
 CKMB ( 146.9 )
d. Fungsi hati
 SGOT (1481,98)
 SGPT (46,9)
e. Kimia darah
Elektrolit
 Natrium ( 137 )
 Kalium ( 5,0 )
 Klorida (102 )
b. Terapi :
a. Aspillet 80 mg/24jam/oral
b. Clopidogrel 75 mg/24jam/oral
c. Isosorbid dinitrat 5 mg/24jam/sublingual
d. Atoruastamin 40 mg/24jam/oral
e. Bisoprolol 1,25mg/24jam/oral
f. Furosemide 40 mg/12jam/iv
g. ptopril 12.5 mg/8jam/oral
h. Arixtra 2.5 mg/24jam/subcutan
i. Ramipril 2,5mg/24jam/oral
K. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan bila ada masalah pasien bisa
menangani dengan keluarga nya.
b. Keadaan sejak sakit: pasien mengatakan menyerahkan semua urusan
kepada yang diatas.
L. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit : tidak dikaji
Keadaan sejak sakit : tidak dikaji
2. Data obyektif
Observasi : tidak dikaji
KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengeluh nyeri dada 1. Klien nampak lemah
2.Klien mengeluh nyeri dada 2. Klien nampak nyeri
tembus belakang 3. Klien nampak gelisah
3. Klien mengeluh sesak napas 4. Pengkajian nyeri
4. Klien mengeluh lemah  P : saat bernapas
5. klien mengeluh gelisah  Q:tertusu-tusuk tembus di
belakang
 R : Bagian Dada
 S : skala 5
 T: Hilang timbul
5. Vital sign
TD :120/80mmHg
N : 98 x/menit
P : 22x/menit
S : 36.70C
ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Data subjektif Vaskularisasi Nyeri akut
1. Klien mengeluh nyeri dada terganggu
2. Klien mengeluh nyeri dada
tembus belakang Aliran darah ke arteri
Data objektif terganggu
3. Pengkajian nyeri
 P : saat bernapas Iskemia
 Q:tertusu-tusuk tembus
di belakang Asam laktat
 R : Bagian Dada meningkat

 S : skala 5
 T: Hilang timbul Nyeri

2 DS : Perubahan perfusi Ketidakefektifan

- Klien mengeluh sesak napas jaringan oksigen pola napas
dalam darah menurun
DO :
- Klien nampak sesak
- Klien nampak gelisah Kongesti pulmonalis
- Vital sign
TD : 120/80mmHg Sesak napas
N : 98 x/menit
P : 22x/menit Ketidakefektifan pola
S : 36,70C napas
3 DS : Penurunan Penurunan curah
- Klien mengeluh lemah kontraktilitas jantung jantung
- Klien mengeluh lelah
DO : Tekanan atrium kiri
- Klien nampak lemah meningkat
- Vital sign
TD : 120 Tekanan vena
- Hasil laboratorium pulmonalis
Penanda jantung meningkat
CKMB 146,9
Troponin T 254 Hipertensi kapiler
Gambaran EKG (-) paru
- Sinus rhtym, HR 103
 Stemi on extensive Penurunan curah
anterior jantung
 Echocardiogram

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pecedera fisiologis iskemia
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan gangguan perfusi jaringan
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi dan irama jantung

Rencana Keperawatan
N Diagnosa Tujuan / Hasil yang Intervensi Rasional
O Keperawatan diharapkan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Mengetahui
 berhubungan tindakan keperawatan lokasi,karakterist derajat dan
dengan agen selama 3x24 jam dengan ik, durasi, lokasi nyeri,
pecedera Kriteria Hasil frekuensi, serta membantu
fisiologis - Keluhan Nyeri kualitas,intensita
menentukan
iskemia Menurun s nyeri
penyebab dan
- Meringis menurun 2. Ajarkan teknik
efek nyeri.
- Sikap protektif non farma kologi
2. Suplay oksigen
menurun untuk
mengurangi
ke jaringan

nyeri. kurang akan

3. Kalaborsi menyebabkan
pemberian obat nyeri
analgetik 3. Untuk
4. Kontrol mengurangi
lingkungan yang rasa nyeri’
dapat
4. Menghilangkan
memperberat
nyeri dan
rasa nyeri (mis:
menurunkan
suhu, ruangan,
respon inflama
pencahayaan,
kebisingan)
5. Tingkatkan
istirahat

2 Ketidakefekti Setelah dilakukan 1.mengidentifikas 1. Kecepatan dan

fan pola tindakan keperawatan
i pasien perlunya upaya mungkin
nafas yang
berhubungan selama 3x24 jam dengan pemasangan alat meningkat
dengan
jalan nafas buatan karena nyeri.,
hiperfentilasi
Kriteria Hasil : 2.Monitor pola demam, dan
 -Dispnea menurun nafas abnormal penurunan
-penggunaan otot 3.Posisikan volume
bantu napas pasien untuk sirkulasi
-kedalaman napas memaksimalkan 2. Sianosis
membaik ventilasi menunjukkan
4.mempertahanka kondisi
n jalan nafas yang hipoksia atau
paten komplikasi
paru
3. Merangsang
fungsi
pernafasan/
ekspansi paru.
4. Meningkatkan
pengiriman
oksigen ke paru
untuk
kebutuhan
sirkulasi.
3. Penurunan 1. Takikardia
curah jantung Setelah dilakukan 1. Monitor TD,
dapat terjadi
berhubungan tindakan keperawatan nadi, suhu, dan
dengan RR saat jantung
perubahan selama 3x24 jam dengan 2. monitor jumlah
berupaya untuk
frekuensi
dan irama jantung
jantung Kriteria Hasil meningkatkan
-kekuatan nadi perifer 3. Anjurkan untuk
curahnya
meningkat menurunkan
-tekanan darah bersepon
membaik stress
terhadap
-takikardia membaik 4. monitor adanyan
demam,
perubahan tekanan
hipoksia dan
 darah asidosis karena
iskemia
2. Mengetahui
fungsi
struktural
jantung
3. Menurunkan
beban kerja
jantung dan
memaksimalka
n curah jantung
4. Meningkatkan
ketersediaan
oksigen dan
obat untuk
meningkatkan
kotrantilitas

Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

no Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi
1 Nyeri akut Selasa, 09.30 S: -Klien mengatakan
berhubungan 2/02/2021
1. Mengidentifikasi nyeri dada
dengan agen
pecedera lokasi,karakteristik, durasi, berkurang.
fisiologis iskemia
frekuensi, kualitas,intensitas -Klien mengatakan
nyeri mengerti dengan
 Hasil : teknik non
P: saat bernafas farmakologi
Q: tertusu-tusuk tembus di
belakang
O: Keadaan klien
R: Bagian Dada
nampak lemah
S: skala 4
T: Hilang timbul
10.00 A: masalah belum
teratasi
2.Mengajarkan teknik non
farmakologi untuk
P: Lanjutkan
mengurangi nyeri. Intervensi
Hasil : Pasien memahami 1,2,3,4,5

teknnik non farmakologi

10.15
3.meng kolaborasi pemberian
obat analgetik
Hasil : Cedocard
10.25
4.Mengontrol lingkungan
yang dapat memperberat
rasa nyeri (mis: suhu,
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Hasil: klien mampu
mengontrol kondisi
lingkungan
10.45
5. Meningkatkan istirahat
Hasil : kondisi masih
kurang membaik

2 Ketidakefektifa Selasa, 11.00 S: Klien masih

 n pola nafas 2/02/2021 1.Mengidentifikasi pasien mengeluh sesak
yang
perlunya pemasangan alat
berhubungan
dengan jalan nafas buatan
hiperfentilasi O: Masalah
Hasil : klien paham
ketidakefektifan pola
11.12 napas belum teratasi.
2.Memonitor pola nafas
abnormal A: masalah belum
teratasi
Hasil : P : 22x/i Nampak
sesak P: lanjutkan
11.25 intervensi
2. Memonitor pola
3.Memposisikan pasien nafas abnormal
untuk memaksimalkan 3. Memposisikan
pasien untuk
ventilasi memaksimalkan
Hasil : Klien dalam posisi ventilasi
semi fowler (45-60 derajat) 4. mempertahankan
11.45 jalan nafas yang
paten
4.mempertahankan jalan
nafas yang paten
Hasil : menunjukkan
jalan nafas yang mulai
paten

3 Penurunan Selasa, 11.50 S:

curah jantung 01/2/2021
1. Memonitor TD, nadi, - Klien mengatakan
berhubungan
dengan suhu, dan RR nyeri dada
perubahan berkurang
Hasil :
frekuensi - Klien mengatkan
jantung TD : 110/70
masih lemah
 N: 98x/i
S :36,6˚c
RR: 22x/i O: Klien masih
nampak lemah
12.00
- Klien secara
2. memonitor jumlah dan
perlahan mampu
irama jantung
melaksakan
Hasil : Irama jantung
normal dengan frekuensi aktifitas secara
92 x/menit mandiri.
12.15
3. Meganjurkan untuk
menurunkan stress A: masalah belum
Hasil : klien Nampak teratasi
mulai Rilex
13.00
P:lanjutkan intervensi
4. monitor adanyan 1,2,3,4

perubahan tekanan darah

Hasil : TD tidak dalam
batas normal 110/80
mmHg

1 Nyeri akut Rabu 09.00 S: -Klien mengatakan

berhubungan 3/02/2021 1. Mengidentifikasi nyeri dada berkurang.
dengan agen
pecedera lokasi,karakteristik, durasi, - Klien mengatakan
fisiologis iskemia
frekuensi, mengerti dengan
kualitas,intensitas nyeri teknik non
 Hasil : farmakologi
P: saat bernafas
Q: tertusu-tusuk tembus di
O: Keadaan klien
belakang
nampak lemah
R: Bagian Dada
S: skala 3
T: Hilang timbul
A: masalah belum
09.15 teratasi
2. Mengajarkan teknik non
farmakologi untuk P: Lanjutkan
mengurangi nyeri. Intervensi
1. Mengidentifikasi
Hasil : Pasien paham lokasi,karakteristik,
teknnik non farmakologi durasi, frekuensi,
kualitas,intensitas
09.45 nyeri
3.meng kolaborasi pemberian 3. meng kolaborasi
pemberian obat
obat analgetik analgetik
Hasil : telah di berikan
Cedocard
10.15
4.Mengontrol lingkungan
yang dapat memperberat
rasa nyeri (mis: suhu,
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Hasil: klien mampu
mengontrol kondisi
lingkungan
10.35
5. Meningkatkan istirahat
Hasil : kondisi mulai
membaik
2 Ketidakefektifa Rabu 10.45 S: Klien masih
n pola nafas 3/02/2021 mengeluh sesak
1.Mengidentifikasi pasien
yang
berhubungan perlunya pemasangan
dengan
alat jalan nafas buatan
hiperfentilasi O: Masalah
Hasil : klien paham ketidakefektifan pola
11.00 napas belum teratasi.

2.Memonitor pola nafas

A: masalah belum
abnormal
teratasi
Hasil : P : 22x/i masih
Nampak sesak P: lanjutkan
11.15 intervensi
2. Memonitor pola
3. Memposisikan pasien nafas abnormal
untuk memaksimalkan
ventilasi
Hasil : Klien dalam posisi
semi fowler (45-60 derajat)
11.25
4.mempertahankan jalan
nafas yang paten
Hasil : menunjukkan
jalan nafas yang paten

3 Penurunan Rabu 11.35 S:

curah jantung 3/02/2021 - Klien mengatakan
1. Memonitor TD, nadi,
berhubungan
dengan suhu, dan RR nyeri dada
perubahan berkurang
Hasil :
frekuensi -klien mengatakan
jantung TD : 120/80 sudah tidak terlalu
 N: 98x/i lemah
S :36,6˚c O: Klien masih
RR: 22x/i nampak sedikit lemah
11.50 - Klien secara
2. memonitor jumlah dan perlahan mampu

irama jantung melaksakan

Hasil : Irama jantung aktifitas secara

normal dengan frekuensi mandiri.
92 x/menit
12.15
3. Meganjurkan untuk
A: masalah belum
menurunkan stress teratasi
Hasil : klien Nampak
mulai Rilex
P:lanjutkan intervensi
12.35
1. Memonitor TD,
4. monitor adanyan
nadi, suhu, dan RR
perubahan tekanan darah
3. Meganjurkan
Hasil : TD dalam batas
normal 120/80 mmHg untuk menurunkan
stress

1. Nyeri akut Kamis 09.15 S: -Klien mengatakan

berhubungan 04/2/2021 1. Mengidentifikasi nyeri dada sudah
dengan agen
pecedera lokasi,karakteristik, durasi, tidak ada.
fisiologis iskemia
frekuensi,
kualitas,intensitas nyeri
O: Keadaan klien
Hasil : sudah tidak nyeri
nampak membaik
09.35
2. Mengajarkan teknik non
A: masalah teratasi
farmakologi untuk
mengurangi nyeri.
P: hentikan Intervensi
 Hasil : Pasien paham
teknnik non farmakologi
09.45
3.meng kolaborasi pemberian
obat analgetik
Hasil : telah di berikan
Cedocard
10.00
4.Mengontrol lingkungan
yang dapat memperberat
rasa nyeri (mis: suhu,
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Hasil: klien mampu
mengontrol kondisi
lingkungan
10.30
5. Meningkatkan istirahat
Hasil : kondisi klien
membaik

2 Ketidakefektifa Kamis 10.45 S: Klien tidak sesak

n pola nafas 4/02/2021
1.Mengidentifikasi pasien
yang O: Masalah
berhubungan perlunya pemasangan ketidakefektifan pola
dengan napas teratasi
alat jalan nafas buatan
hiperfentilasi
Hasil : klien paham A: masalah teratasi

11.00
2.Memonitor pola nafas P: hentikan intervensi

abnormal
Hasil : P : 20x/i klien
Nampak tidak sesak
 11.15
3. Memposisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
Hasil : Klien dalam posisi
semi fowler (45-60 derajat)
11.30
4.mempertahankan jalan
nafas yang paten
Hasil : pernafasan normal

3 Penurunan Kamis 11.45 S:

curah jantung 4/02/2021 - Klien mengatakan
1. Memonitor TD, nadi,
berhubungan
dengan suhu, dan RR tidak nyeri lagi
perubahan
Hasil :
frekuensi O: Klien nampak
jantung TD : 120/80 membaik
N: 98x/i - Klien mampu
S :36˚c melaksakan
RR: 18x/i aktifitas secara
mandiri.

12.00 A: masalah teratasi

2. memonitor jumlah dan

P:hentikan
irama jantung intervensi
Hasil : Irama jantung
normal dengan frekuensi
92 x/menit
12.15
3. Meganjurkan untuk
menurunkan stress
Hasil : klien Nampak Rilex
12.35
4. monitor adanyan
perubahan tekanan darah
Hasil : TD dalam batas
normal 120/80 mmHg