SKENARIO KASUS

Nn.H berumur 21 tahun datang ke Rs dengan keluhan utama pilek yang berlangsung secara
terus menerus sejak 1 bulan yg lalu dari anamnesis di dpatkan hidung berarir sejak 1 bulan
yang lalu warna putih bening dan encer,pasien merasakan hidung tersumbat , keluhan ini
sering hilang timbul sejak 1 tahun trakhir ini,terutama sesudah terhirup debu biasanya disertai
bersin yang lebih 5x tiap serangan bersin dirasakan terutama pada pagi hari ,pasien merasa
terganggu belajar dgn keluhan hidung berair ,bersin ,dan hidung tersumbat ini kadang-
kadang merasa terganggu karena sering terbangun dari tidur oleh karena hidung berair dan
tersumbat ,tidak ada keluhan gangguan penciuman,pada pemeriksaan fisik keadaan
umumbaik ,tekanan Darah 110/90 mmHg ,Nadi 85x/menit ,pernapasan 24x/menit ,dada
simetris kiri dan kanan ,tidak tampak sesak ,ronki tidak ada ,mengi tidak ada.pemeriksaan
THT ,telinga tidak ditemukan kelainan,hidung :kavum nasi kiri dan kanan sempit .konka
media dan inferior kiri dan kanan edema dan livid ,sektum terdapat spina ,secret terlihat di
meatus inferior kiri dan kanan ,tenggorokan tidak di temukan kelainan .tangggal 23 februari
dilakukan tes cukit kulit dengan hasil :positif terhadap 3 jenis yaitu debu rumah,kecoa,bulu
anjing.hasil pemerikssan darah hemeglobin 12,8 gr/dl ,leukosit 7500µL,hematokrit 39 vol
%,trombosit 322.000/µL laju endap darah 15mm/1jam , hitung jenis leukosit : basophil 0(0-
1),eosinophil 4(1-3) ,neutrophil batang 1(2-6), neutropil segemen 55(50-70),limposit 36 (20-
40),monosit 4 (2-8) dari hasil tes kulit cukit dan penunjang di dapatkan diagnosis pasien
adalah Rhinitis elergi parsistem sedang berat terapi yang diberikan adalah nasehat untuk
menghindari elergen ,diberikan lembaran petunjuk cara menghindari elergen debu rumah
,steroid topical momexasone furoate,nasal spray 1x1 ,spray pada hidung kanan dan kiri.
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruangan : Tanggal Pengkajian : 23 februari 2021

Kamar : Waktu Pengkajian :
Tanggal Masuk RS : 23 februari 2021

1. Identitas Diri Klien

Nama : Nn “H”
TTL : Balombong Enrekang, 31 Desember 2000
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Makassar
Status. Perkawinan : belum menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis / Indonesia
Pendidikan : mahasiswa
Pekerjaan :-
Tgl. Masuk RS : 23 februari 2021
No. RM :
Sumber informasi : Pasien dan orang tua
2. Identitas Keluarga yang Bisa dihubungi
Nama : Ny. N
Alamat : Makassar
Pendidikan : SMA
Hubungan klien : Ibu
A. DATA MEDIK
 1. Dikirim oleh : RS
2. Diagnose Medis : RHINITIS ELERGI
B. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak bersin-bersin dan lemah
2. Alasan Masuk Rumah Sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bersin terus
menerus disertai pilek semenjak 1 minggu yang lalu terutama bila sesudah terhirup
debu
3. Keluhan Utama : bersin dan pilek
4. Riwayat keluhan utama : Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 15
februari 2021, keluarga pasien mengatakan Nn. H mengalami bersin dan
pilek,keluhan ini sudah sering hilang timbul sejak 2 tahum terakhir ini.
C. TANDA – TANDA VITAL
1. Tingkat Kesadaran
Kualitatif : Kesedaran Composmentis
Kuantitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)
2. Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah :110/90 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36 ºC
3. Antropometri
Berat Badan : 40 cm
Tinggi Badan : 150 Kg
Indeks Massa Tubuh : 17,7 Kg/m2 (gizi kurang)
D. IWAYAT KESEHATAN KELUARGA

X X XX

2 2 1 1
X

5 0
5
1

1 8
4
1
 Keterangan :

: Laki-laki : Garis Perkawinan

: Perempuan : Garis Serumah

X : Meninggal : Pasien

Komentar:
Generasi I : Kakek dan nenek Ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena faktor
yang tidak diketahui.
Generasi II :
- Ayah dan ibu.
- Saudara-saudara dari ayah dan ibu tinggal serumah
Generasi III :
- Saudara pertama pasien meninggal karena faktor yang tidak diketahui.
- Pasien anak ke 3 dari 7 bersaudara. Pasien saat ini berumur 21 tahun
dirawat di Rumah sakit dengan Diagnosa Nhiritis elergi
E. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
1. Pengkajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharan Kesehatan
Riwayat Kesehatan Dahulu: Pada saat dilakukan pengkajian keluarga pasien
mengatakan pasien pernah di rawat di Rumah Sakit sebelumnya
Riwayat Kesehatan Sekarang :
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan pola kesahatannya baik
tetapi ±1 bulan yang lalu filek,bersin-bersin dan sakit kepala dan
memperberat pada saat ± 4hari yang lalu
2) Keadaan saat sakit : Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal
23 februari 2021, keluarga pasien mengatakan pasien pilek,bersin dan sakit
kepala dan sulit bernafas melalui hidung.
b. Data objektif
1) Kebersihan Rambut : Rambut pasien nampak bersih. Pasien dibantu
Ibunya saudaranya dalam melakukan aktivitas selama dirawat di Rumah
Sakit.
2) Kebersihan Kulit : Kulit klien agak bersih.
2. Pola Nutrisi Metabolik
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan pola makannya baik
dengan menghabiskan 3 porsi dalam sehari. Pasien juga mengatakan tidak
ada alergi terhadap makanan.
2) Keadaan saat sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien mkan
hanya 1x karna kurang nafsu makan
b. Data Objektif
1) Observasi : Pada saat dilakukan pengkajian tampak tubuh klien
kurus. Dan IMT 17,7 Kg/m2
2) Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : rambut klien tidak mudah rontok dan hitam panjang
Hidrasi kulit : turgor kulit klien normal
a) MATA
Palpebra : Kedua pelebra simetris, tidak ada perubahan warna
Pupil : isokor, diameter 2,5 mm/2,5 mm.
Konjungtiva : pucat
Sclera : sclera klien tidak ikterus.
b) HIDUNG
Inspeksi
Pemeriksaan rongga hidung dari depan dengan memakai speculum
hidung .dibelakang vestibulum dapat dilihat bagian dalam hidung,mukosa
dalam keadaan tampak pucat /kebiru-biruan(livid),ada secret .
Palpasi
Palpasi pada bagian lunak hidung :
Palpasi area sinus pasien : pasien merasa nyeri
c) MULUT
Rongga mulut : rongga mulut klien agak kotor dan bau,
membran mukosa kering
Kemampuan mengunyah : klien mengunyah dengan baik
Gigi : Tidak terdapat gigi palsu
d) LEHER
Inspeksi
Tidak ada benjolan di leher
e) THORAKS DAN PERNAPASAN
Inspkesi:
Warna kulit : Tidak terdapat massa atau luka
Bentuk dan pergerakan dada : Pergerakan dinding Simetris
- Pernapasan 24 x/menit
- Pola napas reguler
- Tidak ada sianosis
Palpasi : Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri dan kanan.
Perkusi : Terdengar bunyi sonor.
Auskultasi :
- Terdengar bunyi tambahan Ronchi
f) JANTUNG
Inspeksi :
- Ictus Kordis : Tidak tampak
- Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi : Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
- Batas atas Jantung ICS 2-3
- Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
- Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri.
Auskultasi:
- Irama jantung : Teratur
g) ABDOMEN
Inspeksi :
- Bentuk Perut Cekung.
- Tidak ada benjolan Massa
- Tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik usus kesan normal 13 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri pada abdomen
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
h) HEPAR & LIEN
 Inspeksi
- Bentuk perut cekung
- Tidak ada penonjolan hepar dan lien
- Tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
i) LENGAN DAN TUNGKAI
- Tidak ada atropi otot
- Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah
- Uji kekuatan otot
5 5
4 4

Keterangan :
(1) 5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh.
(2) 4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan sedang.
(3) 3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
(4) 2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (grerakan pasif)
(5) 1 : Tidak ada kontraksi otot.
j) Pemeriksaan 12 Saraf Kranialis
- Nervus I (Olfactorius) : Fungsi penciuman pasien baik.
- Nervus II (Optikus) : Fungsi penglihatan pasien baik.
- Nervus III – IV – VI (Oculomotorius, Troklearis dan Abdusen) :
Respon pupil baik diameter 2,5 mm/2,5 mm. Tidak ada devisiasi bola
mata. Klien mampu menoleh ke kiri dan kekanan.
- Nervus V (Trigeminus) : pasien dapat mengedipkanm
mata
- Nervus VII (Facialis) : tidak dikaji
- Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : pasien dapat mendengar dengan
baik. Klien tidak dikaji gaya jalannya karena bed rest.
- Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) : Sulit dikaji
- Nervus XI (Accesorius) : pasien dapat menoleh kiri dan kanan
 - Nervus XII (Hypoglosus) : pasien dapat menggerakan lidah ke kiri
dan ke kanan.
- Kaku Kuduk Negatif
3. Pola Eliminasi
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit:
a) Keluarga pasien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan frekuensi
±3 kali sehari dengan warna kuning jernih.
b) Keluarga pasien mengatakan pola eliminasi BAB lancar dengan frekuensi
1 kali sehari, konsistensi lunak dengan warna kuning.
2) Keadaan saat sakit:
a) Pasien BAK 3-4 kali/hari
b) Keluarga pasien mengatakan belum pernah BAB selama di rumah sakit
b. Data Objektif
1) Pemeriksaan fisik
Peristaltic usus 13 x/menit
Palpasi Suprapubik : Tidak ada distensi dan vesica urinaria tidak teraba.
Nyeri ketok ginjal : tidak ada nyeri ketok pada ginjal kiri dan ginjal kanan
Mulut Uretra : Tidak ada peradangan.
Anus : tidak ada ada peradangan, fissure dan hemoroid.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga pasien mengatakan pasien masih dapat melakukan aktifitas
secara mandiri, seperti mandi.
c) Keluarga pasien mengatakan sekali dalam sebulan pasien diajak
berekreasi oleh keluarganya.
2) Keadaan saat sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien lemas dan tidak dapat melakukan
aktivitas . Pasien terbaring lemah di tempat tidur.
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Klien lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur. Semua
kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
 1) Aktivitas harian:
Makan : Bantuan Orang (2)
Mandi : Bantuan Orang (2)
Berpakaian : Bantuan Orang (2)
Kerapian : Bantuan Orang (2)
Buang Air Besar: Bantuan dengan Alat (2)
Buang Air Kecil: Bantuan dengan Alat (2)
Mobilisasi ditempat tidur: Bantuan Orang (2)
Ambulasi : Pasien menggunakan tempat tidur
Postur Tubuh : Pasien tampak kurus
Anggota gerak yang cacat : Klien tidak memilik kecacatan anggota
gerak.
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan pola tidur baik dengan lama tidur waktu siang tidak
menentu karena digunakan untuk kuliah sedangkan pola tidur malam
sekitar jam 23.00 wita – 05.00 wita.
b) Pasien mengatakan tidak ada kebiasan sebelum tidur
2) Keadaan saat sakit
a) Pasien mengatakan pada malam hari pasien tidur mulai jam 22.00-05.30
b) Pola tidur pada siang hari tidak efektif.
b. Data Objektif
Observasi
1) Palpebra inferior berwarna pucat
2) Ekspresi wajah cerah
3) Pasien tidak menguap
6. Pola Persepsi Kognitif
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien dapat menggunakan bahasa enrekang
dan Indonesia
2) Keadaan saat sakit
 Keluarga pasien mengatakan menerima kondisi pasien saat ini dan
menginginkan perawatan yang terbaik agar segera sembuh.
b. Data Objektif
Observasi : Kelurga pasien dan pasien tidak cemas dan sering gelisah.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien mampu mengambil
keputusan dengan baik dan mandiri.
b) Keluarga pasien mengatakan menerima kelebihan dan kekurangan diri
pasien.
2) Keadaan saat sakit
a) keluarga pasien memikirkan bagaimana pasien dapat sembuh dengan
segera.
b) Keluarga pasien mengatakan tidak cemas dalam memikirkan penyakitnya.
b. Data Objektif
1) Observasi
1) Kontak mata : Pandangan focus
2) Rentang perhatian : Pasien tampak ingin diperhatikan dan dirawat
dengan baik.
3) Suara dan tata bicara : Pasien jarang berbicara.
2) Pemeriksaan fisik
1) Pasien tidak memiliki kelainan bawaan
2) Bentuk abdomen klien cekung
3) Ada banyangan vena
4) Tidak ada lesi pada kulit
8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan teman, dan
tetangga sangat baik.
b) Keluaega pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga sangat
baik dengan saling membantu satu sama lain.
2) Keadaan saat sakit
 a) Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan saudara dan
keluarga yang membesuknya sangat baik.
b) Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan perawat sangat
baik.
b. Data Objektif
Observasi
a) Hubungan pasien dengan saudara dan keluarga yang merawatnya sangat baik.
b) Hubungan pasien dengan perawat sangat baik.

9. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki masalah dengan alat
reproduksinya.
2) Keadaan saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki masalah dengan alat
reproduksinya.
b. Data Objektif : tidak ada kelainan reproduksi
10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
c) Keluarga pasien mengatakan setiap ada masalah pasien dapat
menyelesaikan dengan objektif.
d) Keluarga pasien mengatakan setiap ada masalah pasien selalu berbagi ke
saudara dan orang tua nya

2) Keadaan saat sakit :

Pasien menerima kondisi sakitnya dengan ikhlas.
b. Data Objektif
1) Observasi
Pasien tampak tenang dan menerima kondisi sakitnya
2) Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah posisi duduk (semifowler) : 110/90 mmHg
b) Hipertensi ortostatik negative
 c) Nadi : 85 x/menit
d) Kulit : elastis
11. Pola Nilai Kepercayaan
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien rutin dalam shalat 5 waktu.
2) Keadaan saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan hanya dapat berdoa dalam hati untuk
kesembuhannya

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal : 23 februari 2021

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 6.5 4.00-10.0 103/UL
RBC 4.44 4.00-6.00 106/UL
HGB 12.2 12.0-16.0 g/dL
HCT 38 37.0-48.0 %
MCV 85 80.0-97.0 fL
MCH 28 26.5-33.5 Pg
MCHC 32 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 505 150-400 103/UL
RDW-SD 37.0-54.0 fL
RDW-CV 13.1 10.0-15.0 %
PDW 9.5 10.0-18.0 fL
MPV 9.3 6.50-11.0 fL
P-LCR 13.0-43.0 %
PCT 0.00 0.15-0.50 %
NRBC 81.8 0.00-99.9 %
NEUT 12.4 52.0-75.0 %
LYMPH 5.3 20.0-40.0 %
3
MONO 0.0 2.00-8.00 10 /UL
EO 0.5 1.00-3.00 103/UL
BASO 0.5 0.00-0.10 103/UL
Koagulasi
Waktu pembekuan 8.30 4-10 menit
Waktu pendarahan 2.00 1-7 menit
PT 10.9 10-14 detik
 INR 1.00 --
APTT 24.6 22.0-30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 198 140 mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 42 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.50 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi hati
SGOT 25 <38 U/L
SGPT 18 <41 U/L
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag Non Reactive Non Reactive
Anti HCV (ICT) Non Reactive Non Reactive

Tanggal :

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 138 136 - 145 mmol/l
Kalium 4.7 3.5 - 5.1 mmol/l
Klorida 92 97 - 111 mmol/l

a. Terapi
1) Terapi cairan
Jenis cairan Kegunaan
 1. RL  mengembalikan keseimbangan cairan
tubuh
 Terapi untuk alkalisator
 Memberikan energy

2) Obat-obatan
N NAMA DOSIS ROUTE
O
1 loratadine 10mg/1x1 tablet
2. HCl 25mg 25mg/4x1 tablet
3. Memetasone
0,1mg Intranasal(semprot hidung)
furoate
4. Vitamin C 500mg/12jam oral
5. Chlorpheniramine 24mg/24jam tablet
6. Citicoline 500mg/24jam/iv intravena
7. Dimethindene
10ml 0ral
meleate
8. Ranitidin 50 mg/12 jam Intravena

G. ANALISA DATA
No Data focus Masalah
1. Ds :
a. Pasien mengeluh bersin-bersin
b. Pasien mengatakan terdapat secret di
hidung pasien
c. pasien mengatakn pilek
d. pasien mengeluh hidung tersumbat dan
terasa gatal.
Do :
Ketidakefektifan
a. pasien tampak bersin-bersin
bersihan jalan nafas
b. Pasien Nampak hidung gatal dan
berhubungan dengan
kemerahan
dengan sekret
c. Terdapat sekret mucoid di bagian
permukaan hidung pasien
d. Pasien pilek
e. Secret hidung jernih,membrane mukosa
edema,basah dan kebiru-biruan
f. Nyeri Ketika di palpasi karena adanya
inflamasi.
g. Mata pasien Nampak merah dan berair
2.. Ds:
a. Pasien mengatakan sering mengalami sulit
tidur karena sulit bernafas.
b. Pasien mengatakan kadang menganga Gangguan pola tidur
Ketika kesulitan bernafas berhubungan dengan
Do: penyumbatan pada
a. Kulit tampak berwarna kehitaman di hidung
bawah kelopak mata bawah
b. Pasien Nampak gelisah
c. Pasien Nampak sulit tidur
3. DS :
- Pasien mengatakan cemas dengan
penyakitnya
- Paisen mengatakan kurang tau tentang
penyakitnya
- Pasien mengatakan sedih dengan Cemas berhubungan
penyakitnya dengan kurang nya
DO: pengetahuan tentang
penyakit
- Pasien Nampak cemas dengan
penyakitnya
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTRVENSI

1 Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen jalan nafas
nafas berhubungan dengan adanya 3x24 jam bersihan jalan napas efektif stelah 1. Kaji penumpukan secret yang ada
secret secret di keluarkan , Dengan Kriteria Hasil 2. Kaji kemampuan untuk mengeluarkan
Ds : hasil : secret. 
a. Pasien mengeluh bersin-bersin 1. Pasien tidak bernafas lagi melalui mulut 3. Observasi tanda-tanda vital
b. Pasien mengatakan terdapat secret di 2. Jalan nafas Kembali normal terutama 4. Berikan posisi nyaman
hidung pasien hidung 5. Kolaborasi dengan team medis
c. pasien mengatakn pilek
d. pasien mengeluh hidung tersumbat
dan terasa gatal.n

Do :
a. pasien tampak bersin-bersin
b. terdapat secret mucoid di permukaan
hidung pasien.
c. Pasien Nampak pilek
d. Secret hidung jernih,membrane
mukosa edema,basah dan kebiru-
biruan
e. Nyeri Ketika di palpasi karena
 adanya inflamasi
f. Mata pasien Nampak merah dan
berair
2. Gangguan pola tidur berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Management lingkungan
dengan penyumbatan pada hidung 3x24 jam klien dapat beristirahat dan tidur lebih 1. Kaji kebutuhan tidur klien
Ds: nyaman , Dengan Kriteria Hasil 2. Identifikasi keamanan dan kenyamanan
-Pasien mengatakan sering Status kenyamanan lingkungan.
mengalami sulit tidur karena sulit a. Keluhan tidak nyaman menurun 3. Sediakan tempat tidur dan lingkungan
bernafas. b. Gelisah menurun yang bersih dan nyaman.
-Pasien mengatakan kadang c. Pola tidur membaik 4. Anjurkan pasien bernafas dengan mulut
menganga Ketika kesulitan bernafas 5. Kolaborasi dengan tim medis pemberian
Do: obat.
-Kulit tampak berwarna kehitaman
di bawah kelopak mata bawah
-Pasien Nampak gelisah
-Pasien Nampak sulit tidur
3. Cemas berhubungan dengan kurang Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Managemen cemas
nya pengetahuan tentang penyakit 3x24 jam cemas pasien berkrang/hilang, Dengan 1. Observasi tanda-tanda vital
DS : Kriteria Hasil 2. Kaji timgkat kecemasan klien
- Pasien mengatakan cemas 1. pasien menggambarkan tingkat kecemasan 3. Berikan kenyamanan dan ketentraman pada
dengan penyakitnya dan pola kopingnya klien
- Paisen mengatakan kurang tau 2. pasien mengetahui dan mengerti tentang 4. Berikan penjelasan kepada klien tentang
tentang penyakitnya penyakit yang di derita serta pengobatan nya. penyakit yang di deritanya serta gunakan
 - Pasien mengatakan sedih dengan 3. Perilaku gelisah menurun kalimat yang mudah di mengerti.
penyakitnya. 5. Singkirkan stimulasi yang berlebihan
6. Bila perlu kolaborasi dengan tim medis
DO:
- Pasien Nampak cemas dengan
penyakitnya
- Pasien Nampak pucat
- Pasien Nampak sedih dan
murung
- Pasien Nampak keluar keringat
dingin.
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Nama Pasien : Nn. H
Ruangan/Kamar :

NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

1 Ketidakefektifan Selasa, Manajemen jalan nafas S:
bersihan jalan nafas 23 feb2021 10.00 1. Mengobesrvasi tanda-tanda vital: - pasien mengatakan bersin-
berhubungan dengan Hasil: TD:110/90 bersin
dengan adanya secret N:85x/menit - pasien mengatakan pilek
yang mengental S:36.5 - pasien mengatakan hidung
P:24x/menit tersumbat
10.15 2. Mengkaji penumpukan secret yang ada O:
Hasil:sekcret pasien mengenatal - pasien Nampak bersin-bersin
10.20 3. Mengkaji kemampuan untuk - pasien Nampak pilek
mengeluarkan secret.  - paisen Nampak sekretnya
Hasil:pasien mampu mengeluarkan secret berair,membrane mukosa ,basah
dari hidung nya dengan perlahan. kebiru-biruan
10.30 4. Memberikan posisi nyaman A : Masalah Ketidakefektifan
Hasil:pasien diberikan posisi semifowler bersihan jalan nafas belum teratasi
11.00 5. Mengkolaborasi dengan team medis P : Lanjutkan intervensi
Hasil:loratadine tablet 10mg 1x sehari 1. Kaji penumpukan secret
yang ada
2. Kaji kemampuan untuk
 mengeluarkan secret. 
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Berikan posisi nyaman
5. Kolaborasi dengan team
medis

2. Gangguan pola tidur Selasa, Management lingkungan S:

berhubungan dengan 23feb 2021 12.10 1. Mengkaji kebutuhan tidur pasien - Pasien mengtakan masih
penyumbatan pada Hasil: pasien tidur 5-6 jam dlam 1hari sulit tidur karena adanya
hidung 12.15 2. Mengindentifikasi keamanan dan penyumbtan di hidung.
kenyamanan lingkungan. - Pasien bernafas melalui
Hasil: kamar pasien aman dan tenang mulut
12.20 3. Menyediakan tempat tidur dan O :
lingkungan yang bersih dan nyaman. - Kulit tampak kehitaman
Hasil :pasien merasa nyaman dengan dibawah kelopak mata
tempat tidur yang bersih terhindar dari - Pasien Nampak gelisah
debu - Pasien Nampak sulit tidur
12.30 4. Menganjurkan pasien bernafas dengan A : Masalah Gangguan pola tidur
mulut belum teratasi
Hasil: pasien bernafas melalui mulut P : Lanjutkan intervensi
12.35 5. Mengkolaborasi dengan tim medis 1. Kaji kebutuhan tidur klien
pemberian obat. 2. Identifikasi keamanan dan
Hasil:fenilpropanolamin HCl 25mg tablet
 4x1/hari kenyamanan lingkungan.
3. Sediakan tempat tidur dan
lingkungan yang bersih dan
nyaman.
4. Anjurkan pasien bernafas
dengan mulut
5. Kolaborasi dengan tim
medis pemberian obat.

3. Cemas berhubungan Selasa, Managemen cemas S: -pasien mengatakan cemas

15.00
dengan kurang nya 23 feb2021 1. Mengobservasi tanda-tanda vital dengan penyakitnya
pengetahuan tentang Hasil: TTV: TD:110/80 -pasien mengatkan gelisah
penyakit. S :36,5ºC -pasien mengatakan kurang
N :85x/menit mengerti dengan penyakitnya.
P :24x/menit O:
15.10 2. Mengkaji timgkat kecemasan klien - Pasien Nampak cemas
Hasil: tingkat cemas pasien - Pasien Nampak gelisah
dikategorikan sedang - Pasien Nampak sedih dan
3. Memberikan kenyamanan dan murung
15.30
ketentraman pada pasien TTV:TD :110/80
Hasil:perawat memberi empati dan S :36.5ºC
menemani pasien N :85x/menit
 4. Memberikan penjelasan kepada klien P :24x/menit
15.50
tentang penyakit yang di deritanya serta
gunakan kalimat yang mudah di A: Masalah cemas belum teratasi
mengerti. P: Lanjutkan intervensi
Hasil:pasien mulai mengerti dengan 1. Observasi tanda-tanda vital
penyakit yang di deritanya. 2. Kaji timgkat kecemasan klien
16.00
5. Menyingkirkan stimulasi yang 3. Berikan kenyamanan dan
berlebihan ketentraman pada klien
Hasil: pasien sedikit tenang agar 4. Berikan penjelasan kepada klien
16.15
penyakitnya cepat sembuh tentang penyakit yang di
6. Menkolaborasi dengan tim medis deritanya serta gunakan kalimat
Hasil: pasien di beri pemahaman dan di yang mudah di mengerti.
jelaskan penyakitnya. 5. Singkirkan stimulasi yang
berlebihan
6. Bila perlu kolaborasi dengan tim
medis

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Pasien : Nn. H
Ruangan/Kamar :
 NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI
1 Ketidakefektifan Rabu, Manajemen jalan nafas S:
bersihan jalan nafas 24 feb2021 10.00 1. .Mengobesrvasi tanda-tanda vital: - pasien mengatakan bersin-
berhubungan dengan Hasil: TD:120/90 bersin
dengan adanya secret. N:87x/menit - pasien mengatakan pilek
S:36.5 - pasien mengatakan hidung
P:24x/menit tersumbat
10.15 2. Mengkaji penumpukan secret yang ada O:
Hasil:sekcret pasien berair,basah kebiru- - pasien Nampak bersin-bersin
biruan - pasien Nampak pilek
10.20 3. Mengkaji kemampuan untuk - paisen Nampak sekretnya
mengeluarkan secret.  berair,membrane mukosa ,basah
Hasil:pasien mampu mengeluarkan secret kebiru-biruan
dari hidung nya dengan perlahan. A : Masalah Ketidakefektifan
10.30 4. Memberikan posisi nyaman bersihan jalan nafas belum teratasi
Hasil:pasien diberikan posisi semifowler P : Lanjutkan intervensi
11.00 5. Mengkolaborasi dengan team medis 1. Kaji penumpukan secret
Hasil:loratadine tablet 10mg 1x sehari yang ada
2. Kaji kemampuan untuk
mengeluarkan secret. 
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Berikan posisi nyaman
5. Kolaborasi dengan team
 medis

2. Gangguan pola tidur Rabu , Management lingkungan S:

berhubungan dengan 24feb 2021 12.10 1.Mengkaji kebutuhan tidur pasien - Pasien mengtakan masih
penyumbatan pada Hasil: pasien tidur 5-6 jam dlam 1hari sulit tidur karena adanya
hidung 12.15 2.Mengindentifikasi keamanan dan penyumbtan di hidung.
kenyamanan lingkungan. - Pasien bernafas melalui
Hasil: kamar pasien aman dan tenang mulut
12.20 3.Menyediakan tempat tidur dan lingkungan O :
yang bersih dan nyaman. - Kulit tampak kehitaman
Hasil :pasien merasa nyaman dengan dibawah kelopak mata
tempat tidur yang bersih terhindar dari debu - Pasien Nampak gelisah
12.30 4.Menganjurkan pasien bernafas dengan - Pasien Nampak sulit tidur
mulut A : Masalah Gangguan pola tidur
Hasil: pasien bernafas melalui mulut belum teratasi
12.35 5.Mengkolaborasi dengan tim medis P : Lanjutkan intervensi
pemberian obat. 6. Kaji kebutuhan tidur klien
Hasil:fenilpropanolamin HCl 25mg tablet 1.Identifikasi keamanan dan
4x1/hari kenyamanan lingkungan.
2.Sediakan tempat tidur dan
lingkungan yang bersih dan
nyaman.
 3.Anjurkan pasien bernafas
dengan mulut
4.Kolaborasi dengan tim medis
pemberian obat.

3. Cemas berhubungan Rabu, Managemen cemas S: -pasien mengatakan cemas

15.00
dengan kurang nya 24 feb2021 1.Mengobservasi tanda-tanda vital dengan penyakitnya
pengetahuan tentang Hasil: TTV: TD:110/80 -pasien mengatkan gelisah
penyakit. S :36,5ºC -pasien mengatakan kurang
N :85x/menit mengerti dengan penyakitnya.
P :24x/menit O:
15.10 2.Mengkaji timgkat kecemasan klien - Pasien Nampak cemas
Hasil: tingkat cemas pasien dikategorikan - Pasien Nampak gelisah
sedang - Pasien Nampak sedih dan
3.Memberikan kenyamanan dan ketentraman murung
15.30
pada pasien TTV:TD :110/80
Hasil:perawat memberi empati dan S :36.5ºC
menemani pasien N :85x/menit
4. Memberikan penjelasan kepada klien tentang P :24x/menit
15.50
penyakit yang di deritanya serta gunakan
kalimat yang mudah di mengerti. A: Masalah cemas belum teratasi
Hasil:pasien mulai mengerti dengan penyakit P: Lanjutkan intervensi
 yang di deritanya. 1.Observasi tanda-tanda vital
5.Menyingkirkan stimulasi yang berlebihan 2.Kaji timgkat kecemasan klien
16.00
Hasil: pasien sedikit tenang agar penyakitnya 3.Berikan kenyamanan dan
cepat sembuh ketentraman pada klien
6.Menkolaborasi dengan tim medis 4.Berikan penjelasan kepada klien
16.15
Hasil: pasien di beri pemahaman dan di tentang penyakit yang di deritanya
jelaskan penyakitnya. serta gunakan kalimat yang mudah
di mengerti.
5.Singkirkan stimulasi yang
berlebihan
6.Bila perlu kolaborasi dengan tim
medis

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama Pasien : Nn. H
Ruangan/Kamar :

NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

1 Ketidakefektifan kamis, Manajemen jalan nafas S:
 bersihan jalan nafas 25feb2021 10.00 1.Mengobesrvasi tanda-tanda vital: - pasien mengatakan sudah tidak
berhubungan dengan Hasil: TD:120/90 bersin
dengan adanya secret N:85x/menit - pasien mengatakan tidak pilek
S:36.5 lagi
P:24x/menit - pasien mengatakan hidung tidak
10.15 2,Mengkaji penumpukan secret yang ada tersumbat
Hasil:tidak trdapat secret di mokosa hidung O :
10.20 pasien - pasien membaik
3.Mengkaji kemampuan untuk mengeluarkan - paisen Nampak tidak ada secret
secret.  lagi
Hasil:pasien mampu mengeluarkan secret A : Masalah Ketidakefektifan
dari hidung nya dengan perlahan. bersihan jalan nafas teratasi
10.30 4.Memberikan posisi nyaman P : hentikan intervensi
Hasil:pasien diberikan posisi semifowler
11.00 5.Mengkolaborasi dengan team medis
Hasil:loratadine tablet 10mg 1x sehari

2. Gangguan pola tidur Selasa, Management lingkungan S:

berhubungan dengan 23feb 2021 12.10 6. Mengkaji kebutuhan tidur pasien - Pasien mengtakan dapat
penyumbatan pada Hasil: pasien tidur ±10 jam dlam 1hari tidur dengan nyaman.
 hidung 12.15 7. Mengindentifikasi keamanan dan - Pasien bernafas melalui
kenyamanan lingkungan. hidung
Hasil: kamar pasien aman dan tenang O:
12.20 8. Menyediakan tempat tidur dan - Pasien tidur dengan nyaman
lingkungan yang bersih dan nyaman. - Pasien Nampak tidak
Hasil :pasien merasa nyaman dengan kesulitan bernafas
tempat tidur yang bersih terhindar dari A : Masalah Gangguan pola tidur
debu teratasi
12.30 9. Menganjurkan pasien bernafas dengan P : hentikan intervensi
hidung
Hasil: pasien bernafas melalui hidung
12.35 dan normal
10. Mengkolaborasi dengan tim medis
pemberian obat.
Hasil:fenilpropanolamin HCl 25mg tablet
4x1/hari

3. Cemas berhubungan Selasa, Managemen cemas S: -pasien mengatakan tidak cemas l

15.00
dengan kurang nya 23 feb2021 7. Mengobservasi tanda-tanda vital lagi.
pengetahuan tentang Hasil: TTV: TD:120/90 O:
penyakit. S :36,5ºC - Pasien Nampak tidak cemas
N :87x/menit - Pasien Nampak tenang
P :24x/menit TTV:TD :120/90
 8. Mengkaji timgkat kecemasan klien S :36.5ºC
15.10
Hasil: pasien tidak cemas lagi. N :87x/menit
9. Memberikan kenyamanan dan P :24x/menit
15.30
ketentraman pada pasien
Hasil:perawat memberi empati dan A: Masalah cemas teratasi
menemani pasien P: hentikan intervensi
10. Memberikan penjelasan kepada klien
15.50
tentang penyakit yang di deritanya serta
gunakan kalimat yang mudah di
mengerti.
Hasil:pasien mengerti dengan penyakit
yang di deritanya.
16.00
11. Menyingkirkan stimulasi yang
berlebihan
Hasil: pasien tenang agar penyakitnya
cepat sembuh
16.15 12. Menkolaborasi dengan tim medis
Hasil: -
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nn. H Dengan Diagnosa Rhinitis elergi

Di Susun Oleh :
Nama : NURLINDA, S.Kep

NIM : 20.04.005

CI Lahan CI Instirusi

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG

MAKASSAR

T.A 2021