LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.G DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

DI RUANGAN POLI JANTUNG

Oleh :

FERNANDA WIKE W

2030035

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES HANG TUAH SURABAYA

KASUS

Seorang laki-laki berusia 55 tahun datang untuk kontrol dipoli jantung pada tanggal 07
september 2013 dengan keluhan utama pasien mengalami kepala pusing, sehari sebelum
kontrol pasien mengalami pusing dan tidak minum obat hanya dibuat istirahat. Pada hasil
observasi didaptkan TTD pasien 230/120 mmHg dan diberikan obat captopril 1 tablet.
Dokter menyarankan pasien untuk MRS dipaviliun jantung. Pada saat dikaji pasien tampak
lemah. Pasien sudah lama menderita Hipertensi. Pada pengkajian yang dilakukan tanggal 07
oktober 2013 didapatkan pemeriksaan fisik bahwa Tn.G mengalami nyeri kepala dan
mengakibatkan Tn.G tidak dapatberaktivitas berjalan-jalan seperti biasanya hanya berbaring
ditempat tidur.Tn.G juga mengalami sulit tidur karena terganggu dengan lingkungan
sekitarnya.

A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Waktu pengkajian : 07 Oktober 2013 Waktu MRS : 07 September 2013
Jam : 12.30
Ruang/ kelas : 5B No RM : -
Diagnosa Medis : Hipertensi Krisis

1. Identitas
Nama : Tn.G Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Laki-Laki Pendidikan : SMA
Umur : 55 tahun Pekerjaan` : Purnawirawan
Agama : Islam Pgg jwb : Tn B (Suami)
Status : Menikah
Alamat : Wonokromo

2. Keluhan Utama : pasien mengatakan kepala pusing.

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengatakan bahwa sehari sebelumnya pasien
merasa pusing dan pasien tidak meminum obat apapun,pasiean hanya tidur dan
beristirahat. Pada tanggal 07 september 2013 merupakan hari kontrol pasien kepoli
jantung, pasien masih mengeluh pusing. Dipoli jantung pasien ditensi dengan TD
230/120 mmHg dan pasien diberi obat captopril 1 tablet, kemudian dokter menyarankan
kepada pasien bahwa pasien MRS dipaviliun Jantung, kemudian pada tanggal 07
september 2013 jam 12.30 pasien MRS ke pavilium Jantung. Saat dikaji pasien tampak
lemah dan mengatakan kepalnya pusing.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan sudah lama menderita HT, tetapi pasien
tidak ingat sejak tahun berapa.
 Riwayat Kesehatan Keluarga: ayah pasien menderita penyakit hipertensi
Riwayat alergi: Px mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan.

3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah Kesadaran :Composmentis
Tanda-Tanda vital
TD: 200/100 mmHg Nadi: 98 x/menit RR: 22 x/menit Suhu: 37ºC
Antropometri
TB: Belum terkaji BB SMRS: Belum terkaji BB Stlh MRS:
Belum terkaji

4. B1 Pernafasan (Breath)
Bentuk Dada : normothest Pergerakan : simetris
Otot bantu nafas tambahan : tidak ada Jika ada, jelaskan:
Irama nafas : regular Kelainan : tidak ada
Pola nafas : Eupnea Taktil/ Vocal fremitus: teraba
Suara nafas : vesikuler Suara nafas tambahan: tidak ada
Sesak nafas : tidak ada Batuk : tidak ada
Sputum : tidak ada Warna: - Ekskresi: -
Sianosis : tidak ada jika ada, lokasi: -
Kemampuan aktivitas:
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

5. B2 Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis : Teraba di ICS 2 mid klavikula Irama jantung: Reguler
Nyeri dada : Tidak ada jika ya, jelaskan (PQRST): -
Bunyi jantung: S1 S2 tunggal Bunyi jantung tambahan: -
CRT : < 2 detik Akral: Hangat,Kering, Merah
Oedema : Tidak ada oedema Jika ya, jelaskan: -
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
 Sianosis : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

6. B3 Persarafan (Brain)
GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik: 6 Total: 15
Refleks Fisiologis
Biceps: +/+ Triceps:+/+ Patella: Tidak terkaji
Refleks Patologis: Tidak terkaji
Kaku Kuduk :+/+ Bruzinski I:+/+ Bruzinski II:+/+ Kernig:+/+

Nervus Kranial
NI : px mengenali bau buah jeruk
NII : px mampu membbeca 3 baris dikoran dengan satu mata tertutup.
NIII : pupil isokor
NIV : px mampu menggerakan mata ke atas dan ke bawah
NV : px mampu mengedipkan kelopak mata, pasien mampu mengunyah makan
NVI : px mampu melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok
NVII : px mampu merasakan rasa manis, pasien mampu tersenyum dan mengerutkan
dahi.
NVIII : px mampu mendengarkan dengan baik
NIX : px mampu merasakan makanan pedas,asin
NX : px tidak sulit dalam menelan
NXI : px mampu menahan tahanan dengan mengangkat bahu.
NXII : posisi lidah normal. Kepalaa normal, tidak ada benjolqn, hematona (-), kepala
terasa pusing.
Kepala : bentuk kepala brakhiocephalus/bulat, simetris, tidak ada hydrocephalus, tidak
ada luka, tidak trepanasi.
Nyeri Kepala : sakit karena TD tinggi, sakitnya menyebar dan tertekan
Jika ya, jelaskan:
P : sakit karena TD
Q : Sakit tertekan
 R : Dikepala
S : skala 5
T : ketika bangun dari tempat tidur
Paralisis : tidak ada
Bentuk Hidung : simetris. Tidak ada perdarahan/epistaskis
Septum : septum nasi ditengah
Polip : tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Wajah & penglihatan
Mata : Simetris Kelainan : Tidak ada
Pupil : Bulat isokor Refleks cahaya : +/+
Konjungtiva : Tidak anemis Skelra : anikterik
Lapang pandang: Normal Gangguan : Tidak ada
Pendengaran
Telinga : Simetris Kelainan : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Gangguan : Tidak ada Alat bantu : Tidak ada
Lidah
Kebersihan : bersih uvula :-
Berbicara : tidak ada kelainan kesulitan telan: tidak ada
Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

7. B4 Perkemihan (Blader)
Kebersihan : bersih Ekskresi: Tidak terkaji
Kandung Kemih: Tidak ada distensi Nyeri Tekan : Tidak terkaji
Eliminasi uri SMRS frek: 4-5x/hari Jumlah : Tidak terkaji Warna: Kuning

Eliminasi uri MRS frek: 5-6x.hari jumla h : ±1500cc/hari Wrana: Kuning Jernih
Alat bantu : Tidak terpasang kateter
Gangguan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. B5 Pencernaan (Bowel)
Mulut : bersih Membran mukosa: kering
Gigi/ gigi palsu : Tidak ada Faring : Tidak ada peradangan
Diit (makan&minum) SMRS
Makan : 3x/sehari
Jenis : Nasi Putih, Lauk , sayur, air putih
Minum : 5-6x/sehari
Pantangan : Tidak ada

Diit di RS
Diit : Rendah garam
Frekuensi : 3x/sehari
Nafsu makan : Normal
Muntah : Tidak Mual: tidak
Jenis : rendah garam 2000 kalori
NGT :Tidak terpasang
Porsi : px menghabiskan makan 1 Porsi
Frekuensi Minum: 5-6x/sehari Jumlah:±1500 cc/sehari Jenis: air putih

AbdomenBentuk perut: Buncit acites Peristaltik: 10x/menit

Kelainan Abd : Tidak ada
Hepar : tidak ada pembasaran hepar
Lien : tidak ada pembesaran lien
Nyeri abdomen: Tidak ada
Rectum dan anus
Hemoroid: Tidak Ada
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi: 1x/sehari Warna: kuning
Konsistensi: Padat lembek
 Eliminasi alvi MRS
Frekuensi: 1x/sehari Warna: Coklat kuning
Konsistensi: padat lembek Colostomi: tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

9. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone)

Rambut dan kulit kepala : penyebaran merata, bau (-), rontok (-), warna hitam.
Warna kulit: Sawo Matang
Kuku: Kuku bersih, bentuk simetris,warna kemerahan
Turgor kulit: baik
ROM: Tidak terbatas Jika terbatas, pada sendi:
Kekuatan Otot: 5555 5555
5555 5555
Fraktur: Tidak jika ya, sebutkan (close/open)
Lain-lain: pasien selama di RS, pasien jarang berjalan-jalan kebanyakan tempat tidur
karena sakit kepala dan tinggi tensinya
Masalah Keperawatan: Intoleransi aktivitas

10. Endokrin
Throid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Hiperglikemia : Tidak ada hiperglikemi
Hipoglikemia : Tidak ada hipoglikemi
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

11. Seksual Reproduksi

Menstruasi terakhir :-
Masalah menstrusi :-
Pap smear terakhir :-
Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan : Tidak pernah
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak ada masalah
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
12. Kemampuan Perawatan Diri
Aktivitas SMRS MRS
Mandi 2 2
Berpakaian/ dandan 2 1
Toileting/ eliminasi 1 1
Mobilitas di tempat tidur 1 1
Berpindah 1 1
Berjalan 1 3
Naik Tangga 2 -
Berbelanja 1 -
Memasak 1 -
Pemeliharaan rumah 1 -
Alat Bantu Berupa Pispot,
Wawancara: Px mengatakan hanya bisa berbaring lemah

Keterangan
Skor 1: Mandiri
2: Alat bantu
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung/ tdk mampu
Masalah Keperawatan: Intoleransi aktivitas

13. Personal Hygiene

Mandi SMRS : 2x/sehari Mandi MRS : 2x/sehari
Keramas : 2x/seminggu Keramas : belum
Ganti pakaian : 2x/sehari Ganti pakaian : 1x/sehari
Menyikat gigi : 2x/sehari Menyikat gigi : 2x/sehari
Memotong kuku : 1x/seminggu memotong kuku : menunggu kuku panjang
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

14. Istirahat-Tidur
 Istirahat tidur SMRS : Px mengatakan tidur pada malam hari 7-8 jam

Jam tidur malam MRS :6-7 jam/sehari Jam tidur siang : 15 menit Jumlah: 7 jam 15 menit
Kualitas tidur : buruk
Penyebab : Px merasa terganggu tidurnya karena lingkungan yang tidak
tenang
Masalah Keperawatan: Gangguan Pola Tidur

15. Kognitif perseptual-Psiko-Sosio-Spiritual

Persepsi terhadap sehat sakit:
Pasien mengatakan sakit itu tidak enak karena tidak bisa melakukan aktivitas tidak
disukai
Konsep diri :
1) Gambaran diri : px menyukai semua bagian tubuhnya
2) Ideal diri : px mengatakan ingin cepat sembuh dan cepat sembuh dan cepat
pulang agar bisa berkumpul keluarga dan juga dapat mengajar kembali.
3) Harga diri : px mengatakan tidak merasa minder atau malu akan kondisinya
4) Peran diri : px merasa sedih karena tidak bisa melakukan perannya sebagai guru
5) Identitas diri : status pasien dalam rumah adalah sebagai seorang suami dan seorang
ayahn.

Kemampuan berbicara : tidak ada masalah Bahasa sehari-hari : Jawa

Kemampuan adaptasi terhadap masalah : Baik
Pasien mengatakan cemas dikarenakan tekanan darahnya yang tinggi 200/100 mmHg
Ansietas : Tidak jika ya, jelaskan :
Aktivitas sehari-hari : Mengajar
Rekreasi : jarang
Olahraga : jarang
Sistem pendukung : Keluarga Hubungan dg orang lain : baik
Kegiatan ibadah : Terpenuhi
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
 16. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tgl pemeriksaan: 07 September 2013

Pemeriksaan SGPT 35 u/L N : 0 – 43

Penunjang SGOT 18 U/L N : 0 – 35
HDL-C 39 mg/dL N : 35 – 200
Gluc 124 mg/dL N : 70 – 105
Chol 154 mg/dL N : 0 – 210
Leukosit 10,5 N : 4,0 – 10,5
Hb 11,5 N : 11,0 – 16,00
TG 98 mg/dL N : 30 – 150
BUN 32,9 mg/dL N : 8,0 – 23,0 mg/dL
Creatinin 2,8 mg/dL N : 0,9 – 1,5 mg/dL
UA 11,8 mg/dL N : 34 – 70
LDL 117 mg/dL N : 0 – 160
Na 14,0
CL 109,3
K 3,43
EKG
1. Terdapat ST elevasi pada v1, v2, v3, v4, v5 dan v6
2. Terdapat 2 puncak RR di lead II

Photo :-
Lain-lain: -

17. Terapi/ Tindakan Lain-lain:

Tgl:07 September 2013

Terapi Norpeten 10 mg 1x1x PO 1 – 0 – 0

Adelet 30 mg 1x1 PO 0 – 0 – 1
08 Oktober 2013
Norpeten 10 mg 1x1x PO 1 – 0 – 0
Adelet 30 mg 1x1 PO 0 – 0 – 1
Bisca 5 mg 1x1 PO 0 – 1 – 0
Perdipin pump 0,5 mg / kg BB / mnb jam 05.00, 11.00, 15.00 Per IV
09 Oktober 2013
 Norpeten 10 mg 1x1x PO 1–0–0
Adelet 30 mg 1x1 PO 0–0–1
Bisca 5 mg 1x1 PO 0–1–0
Valsantur 160 mg 2x1 PO 1–0–1
Amlodipin 10 mg 1x1 PO 0 – 0 – 1

Surabaya, 2020

Fernanda Wike

B. Analisa Data (Diagnosa Keperawatan)

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1. DS: Hambatan Lingkungan Gangguan Pola Tidur
- Px mengatakan tidak dapat SDKI, 2016 (D.0055)
tidur karena lingkungannya Kategori: Fisiologis
tidak tenang Sub Kategori:
DO: Aktifitas/istirahat
- pasien hanya tidur siang
sekitar 6-7 jam selama
sehari
 - pasien mengeuh sulit tidur
- pasien mengeluh aktivitas
menurun akibat TD tinggi.
2. DS: pasien mengatakan nyeri Agen pencedera Nyeri Akut
pada kepalanya Fisiologis SDKI, 2016 (D.0077)
DO: Kategori: psikologis
Pasien megalami nyer : Sub Kategori: Nyeri dan
P : sakit karena TD Kenyamanan
Q : Sakit tertekan
R : Sakitnya menyebar
S : skala 5
T : ketika bangun dari
tempat tidur
- pasien sulit tidur
- tekanan darah pasien tinngi
TD: 200/100 mmHg
Nadi: 98 x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu: 37ºC

3. DS: pasien tampak lemah dan Kelemahan Intoleransi Aktivitas

mengatakan kepalnya pusing. SDKI, 2016 (D.0058)
DO: Kategori: Fisiologis
-pasien hanya berbaring Sub Kategori: Aktifitas
ditempat tidur dan Istirahat
- Pasien tidak dapat
melakukan aktifitas seperti
jalan jalandisekitar
- Pasien tampak lemah
dengan TD: 200/100 mmHg
- EKG
Terdapat ST elevasi pada v1, v2,
 v3, v4, v5 dan v6
Terdapat 2 puncak RR di lead II

Prioritas Masalah

Masalah Tanggal
No Paraf
Keperawatan ditemukan teratasi
1. Nyeri akut 26 Desember 2020 28 Disember 2020 Wike
2. Gangguan Pola 26 Desember 2020 28 Disember 2020 Wike
Tidur
3. Intoleransi Aktivitas 26 Desember 2020 28 Disember 2020 Wike
 C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
fisiologis
keperawatan selama 2 X 24 jam Observasi

diharapkan diare teratasi dengan a. Identifikasi faktor yang memperberat dan menperingan

K.H: nyeri

1. Keluhan nyeri menurun b. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

2. Kesulitan tidur menurun c. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

3. Tekanan darah menurun Terapeutik :

a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri.

b. Kontrol llingkungan yang memperberat kontrol nyeri

c. Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi:

- jelaskan penyebab, periodw dan pemicu nyeri

 - ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik

2. Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan asuhan Dukungan Tidur
Hambatan lingkungan.
keperawatan selama 2 X 24 jam Observasi

diharapkan kebutuhan cairan a. identifikasi pola aktivitas dan tidur

tercukupi dengan K.H: b. Identifikasi faktor pengganggu tidur

1. Keluhan sulit tidur menurun

Terapeutik
2. Keluhan istirahat tidak cukup
a. Modifikasi lingkungan
menurun
b. Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
3. Kemampuan beraktivitas
c. Tetapkan jadwal tidur rutin
meningkat
d. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamana

Edukasi
 a. jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

b. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

c. Ajarkan relaksasi otat autogenik atau cara

nonfarmakologi lainnya.

3. Intoleransi aktivitas b.d Selama diberikan asuhan Manajemen Energi

kelemahan keperawatan selama 2X24jam, Observasi:
diharapkan nutrisi klien a. Monitor kelelahan fisik dan emosional
meningkat dengan k.h: b. Monitor pola dan jam tidur
1. Kemudahan dalam melakukan c. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas sehari-hari aktivitas
meningkat
Terapeutik:
2. Perasaan lemah menurun
a. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
3. Tekanan darah menurun
b. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
c. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan.
Edukasi :
 a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
c. Ajarkan strategi koping untuk memngurangi
kelelahan

Kolaborasi:
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan.

D. Implementasi Keperawatan

No Waktu Waktu Catatan Perkembangan

Tindakan TT TT
Dx (Tgl & jam) (Tgl & jam) (SOAP)
25 Desember 2020 wike 25 Desember 2020 DX 1: Nyeri A Wike
1,2, 07.00 - Mengobservasi keadaan dan nyeri px 14.30 S:
3 P: HT - Px mengatakan sehari sebelumnya
Q: tertekan merasakan pusing dan tidak
R: Kepala meminum obat
S: 5 (1-10) - Px mengatakan kepalanya sakit
 T: Ketika banun tidur P: Hipertensi
07.05 - Mengidentifikasi faktor penyebab Q: Tertekan
1 07.15 nyeri R: Kepala
- Mengidentifikasi pengetahuan dan S: 5 (1-10)
1,3 07.18 keyainan tetang nyeri T: ketika bangun tidur
- Monitor kelelahan fisik dan O:
07.30 emosional - (TD: 200/100 mmHg, frekuensi
- Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada nadi: 98x/menit, frekuensi nafas:
1 11.00 aktivitas hidup 22x/menit,S: 37ºC)
11.05 - Mengidentifikasi pola istirahat tidur A: Masalah belum teratasi
2 11.10 - Mengganti cairan infus setelah 8 jam P: Intervensi dilanjutkan
- Modifikasi lingkungan DX 2: Ganggguan Pola Tidur
2 12.00 - Memberikan teknik nonfarmakologis S: px mengatakan masih terganggu
1,2, untuk mengurangi rasa nyeri. saat tidur
3 - Menetapkan jadwal tidur rutin Tn.G O:
- Menganjurkan pasien untuk tirah - Vital sign (TD: 120.90 mmHg,
baring frekuensi nadi: 84x/menit,
13.30 - Mengobservasi vital sign px (TD: frekuensi nafas: 22x/menit,S:
200/100 mmHg, frekuensi nadi: 36,3ºC)
1,3 98x/menit, frekuensi nafas:
22x/menit,S: 37ºC)
13.00 - Menginjeksi ranitidine 3x50mg jalur
IV, inj. Ranitidine 3x4 mg jalur IV
dan obat oral loperamide 2 tab saat
diare
13.10 - Mengedukasi px tentang pentingnya
tidur cukup selama sakit
1,2, - Kolaborasi pemberian analgetik
3 - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan.
- Pasien hanya mampu tidur 5-6 jam
dalam 24 jam
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
DX 3: Intoleransi Aktivitas
S:
- Px mengatakan tidak dapat
beraktivitas seperti biasanya ketika
sakit
O:
- Px tidak dapat berjalan-jalan
kebanyakan tidur karena pusing
- Px tampak lemah
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
 26 Desember 2020 Wike 26 Desember 2020 DX 1: Nyeri Aut Wike
1 08.00 - Mengobservasi keadaan dan nyeri px 14.30 S:
P: HT - Px mengatakan Pusingnya sedikit
Q: Tertekan berkurang
R: Kepala P: HT
S: 4 (1-10) Q: Tertekan
T: Ketika bangun tidur R: Kepala
1 - Mengidentifikasi faktor yang S: 4 (1-10)
memperburuk nyeri T: Ketika bangu tidur
2 11.00 - Mengganti cairan infus setelah 8 jam O:
2 11.05 - Mengobservasi vital sign px (TD: - Vital sign (TD: 175/100 mmHg,
1,2 12.20 175/100 mmHg, frekuensi nadi: frekuensi nadi: 84x/menit,
84x/menit, frekuensi nafas: frekuensi nafas: 22x/menit,S:
22x/menit,S: 36,3ºC) 36,3ºC)
- Memantau pola istirahat tidur pasien A: Masalah teratasi sebagian
3 13.00 - Memberikan obat oral norpotan 1x10 P: Intervensi dilanjutkan
mg DX 2: Gagguan pola tidur
S: px mengatakan menjaga pola tidur
sedikit demi sedikit
O: pasien mampu mengatur jadwal
tidur
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
DX 3: Intoleransi aktivitas
S:
- Pasien mulai mampu sedikit
beraktivitas
O:
- pasie mampu duduk disamping
tempat tidur
- Vital sign (TD: 175/100 mmHg,
frekuensi nadi: 84x/menit,
frekuensi nafas: 22x/menit,S:
36,3ºC)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 27 Desember 2020 Wike 27 Desember 2020 DX 1: Nyeri Akut Wike
1,2 08.00 - Mengobservasi keadaan dan nyeri px 14.30 S:
P: HT - Px mengatakan pusing kepalanya
Q: tertekan sakit sedikit berkurang
R: dikepala P: Hipertensi
S: 2 (1-10) Q: tertekan
T: ketika bangun tidur R: dikepala
1 08.05 - Kontrol lingkungan yang S: 2(1-10)
memperberat nyeri T: bangun tidur
2 11.00 - Mongidentifikasi pola tidur px O:
2 11.05 - Mengganti cairan infus setelah 8 jam - pasien terlihat baik kondisi
1,3 12.30 - Mengobservasi vital sign px (TD: umum
130/80 mmHg, frekuensi nadi: - Vital sign (TD: 140/90 mmHg,
82x/menit, frekuensi nafas: frekuensi nadi: 84x/menit,
19x/menit,S: 36,2ºC) frekuensi nafas: 22x/menit,S:
3 13.00 - Memantau pola jam tidur pasien 36,5ºC)

1,2, 13.30 - Memberikan obat oral amlodipin 1x10 A: Masalah teratasi sebagian
3 mg P: Intervensi dilanjutkan
DX 2: Gangguan Pola tidur
S: px mampu menjaga pola tidur
dengan baik
O:
- pasien mampu tidur siang selama 1
jam dan tidur malam sekitar 7 jam
- Vital sign (TD: 140/90 mmHg,
frekuensi nadi: 82x/menit,
frekuensi nafas: 19x/menit,S:
36,2ºC)

A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
DX 3: Intoleransi Aktifitas
S:
- Px mengatakan mampu
beraktivitas dengan baik
O:
- Keadaan umum pasien baik
- Vital sign (TD: 140/90 mmHg,
frekuensi nadi: 84x/menit,
frekuensi nafas: 22x/menit,S:
36,3ºC)

A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
Komentar :
Menurut Saya
1. Pasien menjalani perawatan selama 1 bulan terhitung dari tanggal 07 september
2013-07 Oktober 2013. namun data yang ditemukan hanya terdapat beberapa
masalah d
2. Pada data pengkajian yang terdapat tidak ditemukan adanya data riwayat alergi
pasien serta data penanggung jawab yang tidak sinkron