Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANGTUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Orangtua dari :

Nama : ……………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

Menyatakan dengan ini memberikan izin kepada Anak Saya yang namanya tersebut
diatas untuk ikut sebagai anggota organisasi Sosial kepemudaan yaitu BPK Griya
Ulin Permai dalam hal kemasyarakatan dan menumbuhkan rasa jiwa sosial.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, ……………………….\
Orangtua

………………………………..