Dokumentasi keperawatan model POR(Problem Oriented Record)

Disusun oleh kelompok 3

Nama : -Viga kilala
-Virginia kalalo
-Anggraini mutahang
Kelas/semester : A1/3
Fakultas : keperawatan

PASIEN PERTAMA

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan Perkembangan

Data Subjectif : Diagnosa : Infeksi luka 3. Kaji keadaan S : pasien mengeluh nyeri
luka sekitar luka ketika di palpas
Pasien mengeluh
nyeri sekitar luka (kontinuitas dari
Etiologi : Kurang
ketika di palpasi kulit) terhadap
higienitas mulai dari O : pada balutan luka terlihat
adanya :
awal terjadinya luka ada nanah dan berbau
sampai pada saat Edema, rubor, kalor,
Data Objectif :
dilakukan perawatan dolor, fungsi laesa
Pada balutan luka A : terjadi infeksi pada luka
2. Anjurkan klien
terlihat ada nanah
untuk tidak
dan berbau
memegang bagian
P : teruskan perawatan luka
luka
3. Merawat luka
dengan I : basaih luka dengan NaCl 0,9
menggunakan persen sesuai instruksi
aseptic.

E : luka masih bernanah

R : ganti balutan menjadi 2x
perhari
 PASIEN KEDUA

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan Perkembangan

Data Subjectif : Diagnosa : Infeksi Saluran 1.Berikan tindakan S : Pasien mengeluh nyeri saat
Kemih nyaman, seperti berkemih
Pasien mengeluh nyeri
pijatan didaerah perut
saat berkemih
R/ : Meningkatkan
Etiologi : Kurangnya O : Setelah dilakukan
relaksasi,
higienitas sehingga pada
Data Objectif : menurunkan pemeriksaan ternyata
saluran menimbulkan
tegangan otot pasien jarang mandi dan
Perubahan pola bakteri pada saluran
kemih 2.Berikan perawatan
membersihkan diri
eliminasi urine yang
perineal sehingga terjadi infeksi
berhubungan dengan
infeksi saluran kemih
R/ : Untuk mencegah
kontaminasi uretra
A : pasien sudah bisa berkemih
3.Alihkan perhatian seperti biasa tapi masih ada
pada hal yang tahapan-tahapan
menyenagkan penyembuhan lainnya
R/ : Relaksasi,
menghindari terlalu
merasakan nyeri P : Pasien harus melakukan
pemeriksaan radiologi
4.Catat lokasi, lamanya
untuk menilai adanya
intensitas skala (1-10)
kelainan anatomi disaluran
nyeri
kemih dan follow-up dapat
R/ : Membantu mencegah sekuele dalam
mengevaluasi tempat waktu yang lama terutama
obstruksi dan
pada pasien dengan kasus
penyebab nyeri
yang berat dan dapat
5.Pantau perubahan mencegah infeksi berulang
warna, pola berkemih,
masukan dan
haluaran setiap 8 jam
dan pantau hasil
urinalisis ulang

R/ : untuk
mengidentifikasi
indikasi kemajuan
atau penyimpanan
dari hasil yang di
harapkan
6.Anjurkan minum
sebanyak 2-3 liter jika
tidak ada kontra
indikasi

R/ : untuk membantu
klien dalam berkemih