FORMAT UJIAN KLINIK, RESUME dan

KELOLAAN KMB PROGRAM STUDI ILMU

KEPERAWATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH JAKARTA
Nama Mahasiswa : Ela Trisnawati Pipi Apriliani
Jihan Alianza Syifa Nur Rohmah Setiawan
Tanggal Pengkajian : Senin, 11 Oktober 2020
11.15 WIB

A. Pengkajian

1. Identitas diri klien

Nama : Tn. N Tanggal masuk RS : Senin, 11 Oktober

2020 (10.10 WIB)
Tempat/Tgl Lahir : Kebumen, Sumber informasi : Klien, keluarga,
4 Juni 1972 catatan medik klien
Umur : 48 tahun Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA Suku : Jawa

Pekerjaan : Pedagang Lama Bekerja : 15 tahun

Diagnosa Medis : Adeno Ca Paru No. Rekam Medik : 116014

Dextra

Alamat : Jl. Pramuka sari 3 No. 32 RT. 008 RW. 010, Kec. Cempaka
Putih
Jakarta Pusat, DKI Jakarta

2. Riwayat Keperawatan

- Keluhan utama

Klien datang ke Rumah Sakit melalui IGD pada tanggal 11 Oktober 2020 Jam 10.10
WIB dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu SMRS, batuk berdahak kadang
disertai darah dan mengeluh nyeri dada.
 - Riwayat kesehatan sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada jam 10.15 WIB, keadaan umum klien
terlihat lemah, kesadaran composmentis, GCS 15 (E4V5M6), klien terpasang
infus asering D5 % di ekskremitas atas bagian kiri (vena radialis). Klien
mengatakan sesak napas, batuk berdahak kadang disertai darah, klien
mengatakan kesulitan dalam mengeluarkan dahaknya, klien mengeluh nyeri
dada dan memberat jika beraktifitas dan hilang dengan obat penghilang nyeri
dan istirahat, klien mengatakan nyeri dengan skala 5, seperti tertusuk-tusuk dan
menjalar ke punggung dirdengan intensitas hilang timbul. Klien mengatakan
selama sakit nafsu makannya menurun dan terasa mual. Berdasarkan
pemeriksaan biopsi dan CT scan disimpulkan bahwa klien di diagnosis adeno ca
paru dengan massa di bagian paru kanan dan klien akan dilakukan kemoterapi
pada hari Rabu, 14 Oktober 2020. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan klien
terlihat lemah, pucat, dan meringis menahan nyeri, terdapat nyeri tekan pada
hemithorax dextra, ronchi (+/+), TD : 110/ 80 meringis menahan nyeri mmHg, N
: 101 x/menit, RR : 28 x/menit, S : 36,2ºC, TB : 170 cm, BB : 64 kg.

- Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit yang sama pada saat ini, bulan
juli dengan keluhan batuk darah dan pulang dengan kondisi membaik. Terdapat
riwayat merokok selama 10 tahun 1 bungkus sehari. Riwayat bekerja
diperusahaan tekstil. Selama bekerja klien mengaku jarang menggunakan
masker yang disediakan oleh perusahaan karena merasa ribet dan sudah terbiasa
dengan bau bahan kimia di pabrik.

- Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang
sama dengannya, namun memiliki penyakit keturunan seperti DM, asma,
hipertensi.

3. Pola aktivitas sehari-hari

No: Jenis Aktifitas Sebelum sakit Selama sakit

1. Pola Makan dan Minum
Makan
Frekuensi 3 x sehari 2 x sehari
Jumlah Makanan 1 porsi ½ porsi
Jenis Makanan Daging dan makanan Nasi lembek, sayuran
cepat saji (satu) hijau, buah tapi jarang
habis karena klien mual
 Gangguan/Keluhan Tidak ada Mual, nafsu makan
menurun
Minum
Frekuensi 8 gelas/hari 5-6 gelas/hari
Gangguan/keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Pola Eliminasi
BAB
Konsistensi Padat lunak Padat lunak
Warna Kuning Kuning
Bau kecoklatan kecoklatan
Gangguan/Keluhan Tidak ada Tidak ada

BAK
Frekuensi 4-6 x sehari 4 x sehari
Warna Kuning bening Kuning
Bau Khas Khas
Gangguan/Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Pola istirahat/tidur
Siang : (waktu, lama, 2 jam 1 jam
kualitas/gangguan
istirahat & tidur)
Malam : (waktu, lama, 6 jam 6 jam
kualitas/gangguan istirahat
&
tidur)
4. Personal Hygiene
Mandi 2 – 3 x sehari 1 x sehari
dibantu oleh keluarga
Gosok gigi 3 x sehari 1 x sehari
Cuci rambut 1 x seminggu 1 x seminggu
Gunting kuku 1 x seminggu 1 x seminggu

5. Pola Aktifitas/latihan
fisik
Mobilisasi /Jenis aktifitas Bekerja Terbaring
Waktu/lama/frekuensi 6 jam -
Gangguan/masalah Tidak ada
6. Kebiasaan lain
Merokok 1 bungkus/hari Tidak
Alkohol Tidak Tidak
4. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum
Klien terlihat lemah

Tingkat kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : GCS : 15 E4V5M6

Tanda-tanda vital
TD = 110/80 mmHg,
Nadi = 100 x / mnt,
RR = 28 x / mnt,
Suhu = 36,2ºc
TB = 170 cm
BB = 64 kg
BB sebelumnya = 66 kg
IMT = 22,14 (normal)

5. Pemeriksaan head to toe

 Kepala
Inspeksi: kepala simetris, rambut tersebar merata berwarna hitam sedikit beruban
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat lesi, tidak ada perdarahan, tidak ada
lesi.

 Mata
Inspeksi: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, refleks pipil
terhadap cahaya (+/+), kondisi bersih, bulu mata rata dan hitam
Palpasi: tidak ditemukan nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal

 Hidung
Inspeksi: hidung simetris, hidung terlihat bersih, terpasang alat bantu pernafasan
(Oksigen)

 Telinga
Inspeksi: telinga simetris, lubang telinga bersih tidak ada serumen, tidak ada
kelainan bentuk.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal

 Mulut dan gigi

 Inspeksi: mukosa bibir lembab, mulut bersih, lidah berwarna merah, gigi bersih
tidak ada karies gigi
Palpasi: tidak ada pembesaran tonsil

 Leher
Tidak terdapat pembesaran getah bening, tidak terdapat pembesaran tiroid, tidak
ada peradangan

 Thorax (dada)
Paru-paru
Inspeksi: pergerakan dinding dada asimetris kanan tertinggal
Palpasi: Nyeri tekan dihemithorax dextra (ICS II-II), vocal premitus menurun
dihemithorax dextra, massa (+)
Perkusi: Dullness mulai ICS III kebawah pada hemithorax
Auskultasi: Ronkhi (+/+) basah terutama di basal kanan

Jantung
Inspeksi: Tidak ada pembesaran jantung
Palpasi: Tidak ada edema dan nyeri tekan
Perkusi: Suara jantung pekak
Auskultasi: Tidak ada bunyi jantung tambahan (Gallop, Gargling, Mur-mur,
Friction rub)

 Abdomen
Inspeksi: bentuk abdomen datar
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
Perkusi: timpani
Auskultasi: bising usus 9x/menit (Normal: 8-12x/menit)

 Reproduksi
Jenis kelamin klien adalah laki-laki, mempunyai seorang istri dan dua orang
anak.

 Ekstremitas
Inspeksi: ekstremitas atas sinistra terpasang infus
Palpasi: akral dingin, clubbing finger tidak ada

 Integument
 Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, kuku berwarna pink
Palpasi : kondisi kulit lembab, CRT <2 detik, dan akral dingin.

6. Pemeriksaan penunjang dan therapy

a. Pemeriksaan penunjang
- Biopsi : sel atipikal besar sendiri-sendiri maupun berkelompok membentuk
farmasi kelenjar, giant sel tumor dan peningkatan mitosis
Diagnosis : Broncogenic adenokarsinoma
- CT Scan : massa (4,1 cm x 5,2 cm) dada kanan melibatkan dinding dada,
karina, dan mediastinum
- Rontgen dada menujukan hydropneumothorax dan massa berada pada lobus
kanan

b. Pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Hemoglobin 11,2 gr/ Dl 12,0-16,0 gr/ Dl
Protein 4,3 g/L 6,3 – 8,4 g/L
LDH 70 µ/L 210-425 µ/L
Glukosa sewaktu 90 mg/ Dl <200 mg/ Dl
Natrium 140 mmol/L 135-155 mmol/L
Kalium 4,3 mmol/L 3,5-5 mmol/L
Chlorida 104 mmol/L 90-110 mmol/L
Protein 4,3 g/L 6,3 – 8,4 g/L
LDH 70 µ/L 210-425 µ/L
Ureum 11 mg/ Dl 20-40 mg/ dl
Albumin 2,1 3,5 -5 g/ dL

c. Therapy
Ceftriaxon 2×1 gram IV
Ketorolac 2×1 Amp IV
 Ranitidin 2×1 Amp IV
Infuse assering D5 1500 cc/24 jam
O2 3 L/menit

7. Pathofisiologi berdasarkan kasus

8. Analisa data
No Data Masalah Etiologi

1 Data Subjektif : Pola nafas tidak efektif Hambatan upaya

napas
Klien mengeluh sesak napas
sejak 1 minggu SMRS

Data Objektif :

- Respirasi 28 x/mnt
- Klien terbaring ditempat
tidur dengan posisi semi
fowler
- VF, VR dan VBS menurun
pada area hemithorax
dextra,
- Perkusi dullness mulai ICS
III
- kebawah pada hemithorax
dextra
- Terpasang O₂ 3 liter
- Pada foto thorax
- Kesan hidropneumothorax
kanan dan massa pada
lobus kanan

2 Data Subjektif : Bersihan jalan napas Sekresi tertahan

tidak efektif
- Klien mengeluh batuk
- Batuk kadang disertai darah
- Klien mengatakan kesulitan
dalam mengeluarkan dahaknya

Data Objektif :

Pada pemeriksaan fisik terdapat

ronkhi basah terutama di basal
paru kanan
 3 Data Subjektif : Nyeri akut Agen cedera
fisiologis
P = nyeri memberat (karsinoma)
jika beraktifitas
Q = nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk dan
menjalar ke punggung
R = nyeri pada dada kanan
S = skala nyeri 5 (sedang)
T = nyeri terasa hilang timbul

Data Objektif :

Klien meringis menahan nyeri

CT Scan : massa (4,1 cm x 5,2

cm) dada kanan melibatkan
dinding dada, karina, dan
mediastinum

Biopsi : sel atipikal besar sendiri-

sendiri maupun berkelompok

B. Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif beruhubungan dengan hambatan upaya napas

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis (karsinoma)
C. Intervensi

Tujuan dan Kriteria Rasional

Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
Pola napas tidak efektif Tujuan : Setelah 1. Monitor frekuensi, irama, dan 1. Untuk mengetahui perubahan
beruhubungan dengan dilakukan tindakan kedalaman, usaha napas pola napas
hambatan upaya napas keperawatan diharapkan 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. 2. Perubahan bungi napas
pola napas kembali
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi) menunjukan obstruksi
efektif
3. Posisikan semi fowler atau fowler sekunder
Kriteria Hasil : 4. Kolaborasi dalam pemberian oksigen 3. Posisi membantu
- Klien mengatakan tambahan mengemaksimalkan ekspansi
sesak berkurang/tidak paru dan menurunkan upaya
sesak pernapasan
- Respirasi dalam batas 4. Memaksimalkan pernapasan
normal Tidak
dan menurunkan kerja napas
menggunakan otot
bantu pernapasan

Bersihan jalan napas Tujuan : Setelah 1.
tidak efektif dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan diharapkan
sekresi tertahan bersihan jalan napas
2.
kembali efektif
3.
Kriteria Hasil :
- Menunjukan status
pernapasan : 4.
kepatenan jalan napas
5.
yang dibuktikan
dengan , suara napas
6.
jernih, irama dan
frekuensi pernapasan
Monitor karakteristik batuk, produksi,
dan karakteristik sputum, adanya
hemoptisis.
Identifikasi kemampuan batuk.
Memberikan informasi pada klien dan
keluarga tentang teknik relaksasi napas
dalam dan batuk efektif
Posisikan klien secara semi fowler
Ajarkan latihan napas dalam dan batuk
efektif.
Kolaborasi dalam pemberian mukolitik,
bronkodilator, kortikosteroid sesuai
1. Mengetahui karakteristik
sputum yang dapat
menghambat upaya jalan
napas
2. Mengetahui apakah klien
dapat batuk secara efektif,
atau tidak efektif
3. Mengetahui tujuan dan
manfaat dilakukannya
tindakan
4. Memudahkan memelihara
 dalam rentang normal indikasi jalan napas atas paten
5. Mengeleluarkan secret yang
tertahan
6. Menghilangkan spasme
bronkus untuk memperbaiki
aliran udara, mengencerkan,
dan menurunkan viskositas
sekret
Nyeri akut berhubungan Tujuan : Setelah 1. Monitor TTV 1. Mengetahui keadaan tubuh
dengan agen pencedera dilakukan tindakan 2. Identifikasi lokasi karakteristik, durasi, klien, dan penurunan tekanan
fisiologis (karsinoma) keperawatan diharapkan frekuensi, kualitas intensitas nyeri dan darah, peningkatan nadi dan
nyeri teratasi skala nyeri (PQRST) pernapasan
3. Identifikasi faktor yang memperberat 2. Membantu dalam evaluasi
Kriteria Hasil : dan memperingan nyeri. nyeri kanker yang dapat
- Melaporkan nyeri 4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk melibatkan saraf atau
mereda atau mengurangi rasa nyeri (mis. teknik jaringan tulang
terkendali relaksasi, hypnosis, akupresur, massage 3. Mengetahaui faktor pencetus
punggung) nyeri
- Tampak rileks dan
5. Fasilitasi istirahat dan tidur 4. Meningkatkan relaksasi dan
tidur atau istirahat 6. Kolaborasi pemberian analgesic mengurangi rasa nyeri
secara tepat 5. Istirahat yang cukup dapat
- TTV dalam rentang menurunkan tingkat
normal stress,gelisah, dan
- Berpartisipasi dalam penghematan energy
aktivitas yang 6. Mengobati rasa nyeri
diharapkan dan
dibutuhkan
D. Implementasi

Hari ke 1

Hari, Paraf
No
Tanggal, Implementasi Respon
dx
Jam
1 Selasa, 1. Memonitor frekuensi, irama, dan S : Klien mengatakan masih merasakan sesak
13 Oktober 2020 kedalaman, usaha napas dalam bernapas

O:

- Respirasi 28 x/menit
- Irama napas tidak teratur
- Pergerakan dinding dada asimetris kanan
tertinggal

2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. O : terdapat bunyi napas tambahan ronchi (+/
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi) +) terutama di basal paru kanan

3. Meposisikan klien dengan cara semi O :

fowler untuk memaksimalkan ventilasi
dengan meletakkan bantal dibelakang - Klien mengikuti gerakan dengan baik
punggung klien - Klien mengatakan nyaman dengan posisi
semi fowler
 4. Memberian oksigen tambahan menjadi 4
liter/menit S : Klien mengatakan sesaknya berkurang
setelah diberikan oksigen tambahan

O : Klien terlihat sesaknya berkurang

2 Selasa, 1. Monitor karakteristik batuk, produksi, dan S : Klien mengeluh batuk tetapi dahak yang
13 Oktober 2020 karakteristik sputum, adanya hemoptisis keluar hanya sedikit

O : Sputum kental berwarna putih kekuningan

bercampur dengan sedikit darah

2. Memberikan informasi pada klien dan S : Klien dan keluarga mengatakan paham
keluarga tentang teknik relaksasi napas tentang latihan napas dalam dan batuk efektif
dalam dan batuk efektif setelah diedukasi oleh perawat
O : Klien dan keluarga menyimak informasi
yang diberikan oleh perawat

O : Klien mengikuti gerakan dengan baik

3. Memposisikan klien secara semi fowler
S : Klien mengatakan merasa lega setelah
4. Mengajarkan latihan napas dalam dan diajarkan latihan napas dalam dan batuk
batuk efektif efektif

O : Klien terlihat mengikuti instruksi yang

diberikan oleh perawat
 5. Melakukan kolaborasi dalam pemberian O : Tidak ada reaksi alergi obat
Ceftriaxon 2×1 gram IV

3 Selasa, 1. Monitor TTV S : Klien mengatakan tubuh nya lemas

13 Oktober 2020 O:
- Keadaan umum klien lemah
- TTV :
TD = 110/80 x/menit
RR = 28 x/menit
N = 101 x/menit

2. Identifikasi lokasi karakteristik, durasi, S :

frekuensi, kualitas intensitas nyeri dan P = adanya massa di paru kanan, nyeri
skala nyeri (PQRST) memberat jika beraktifitas
Q = nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-
tusuk dan menjalar ke punggung
R = nyeri pada dada kanan
S = skala nyeri 5
T = nyeri terasa hilang timbul

O:
- Klien tampak gelisah
- Klien meringis

3. Memberikan teknik nonfarmakologis S : Klien mengatakan lebih rileks

untuk mengurangi rasa nyeri (teknik
napas dalam)
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur : batasi S : Klien mengatakan tidak susah tidur
pengunjung dan ciptakan lingkungan
yang tenang
5. Melakukan kolaborasi pemberian S : Klien mengatakan nyeri berkurang setelah
Ketorolac 2 x 1 amp (IV) mengkonsumsi obat
MST 15 mg/8 jam (oral) O : Tidak ada reaksi alergi terharap obat yang
 Infuse Dextrose 1500 cc/24 jam diberikan

Hari ke 2

Hari, Paraf
No
Tanggal, Implementasi Respon
dx
Jam
1 Rabu, 1. Memonitor frekuensi, irama, dan S : Klien mengatakan masih merasakan sesak
14, Oktober 2020 kedalaman, usaha napas dalam bernapas

O:

- Respirasi 24 x/menit
- Irama napas tidak teratur
- Pergerakan dinding dada asimetris kanan
tertinggal

2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. O : terdapat bunyi napas tambahan ronchi (+/
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi) +) terutama di basal paru kanan

3. Meposisikan klien dengan cara semi O :

fowler untuk memaksimalkan ventilasi
dengan meletakkan bantal dibelakang - Klien mengikuti gerakan dengan baik
punggung klien - Klien mengatakan nyaman dengan posisi
semi fowler

5. Memberian terapi oksigen 4 liter/menit S : Klien mengatakan sesaknya berkurang

setelah diberikan oksigen
 O : Klien terlihat sesaknya berkurang

2 Rabu, 1. Monitor karakteristik batuk, produksi, dan S : Klien mengeluh batuk dan masih terdapat
14 Oktober 2020 karakteristik sputum, adanya hemoptisis dahak

2. Memberikan informasi pada klien dan

keluarga tentang teknik relaksasi napas S : Klien dan keluarga mengatakan paham
dalam dan batuk efektif tentang latihan napas dalam dan batuk efektif
setelah diedukasi oleh perawat
O : Klien dan keluarga menyimak informasi
yang diberikan oleh perawat

3. Menganjurkan klien untuk posisi semi

O : Klien mengikuti arahan perawat
fowler
4. Mengobservasi klien dalam melakukan
S:
latihan napas dalam dan batuk efektif
- Klien mengatakan merasa lega setelah
melakukan latihan napas dalam dan batuk
efektif
- Klien mengatakan tidak mengalami
kesulitan dalam mengeluarkan dahak

O:

- Klien terlihat melakukan latihan napas

dalam dan batuk efektif dibantu oleh
 keluarganya
- Sputum berwarna putih kekuningan, tidak
terdapat darah
O : Tidak ada reaksi alergi obat
5. Melakukan kolaborasi dalam pemberian
Ceftriaxon 2×1 gram IV

3 Rabu, 1. Monitor TTV S : Klien mengatakan tubuh nya masih terasa

lemas
14 Oktober 2020 O:
- Keadaan umum klien lemah
- TTV :
TD = 110/70 x/menit
RR = 24 x/menit
N = 98 x/menit

2. Identifikasi lokasi karakteristik, durasi, S :

frekuensi, kualitas intensitas nyeri dan P = adanya massa di paru kanan, nyeri
skala nyeri (PQRST) memberat jika beraktifitas
Q = nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-
tusuk dan menjalar ke punggung
R = nyeri pada dada kanan
S = skala nyeri 4
T = nyeri terasa hilang timbul

O:
- Klien memegang dada kanannya

3. Memberikan teknik nonfarmakologis S : Klien mengatakan lebih rileks

untuk mengurangi rasa nyeri (teknik
napas dalam)
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur : batasi S : Klien mengatakan tidurnya nyenyak
 pengunjung dan ciptakan lingkungan
yang tenang
5. Melakukan kolaborasi pemberian S : Klien mengatakan nyeri berkurang setelah
Ketorolac 2 x 1 amp (IV) mengkonsumsi obat
MST 15 mg/8 jam (oral) O : Tidak ada reaksi alergi terharap obat yang
Infuse Dextrose 1500 cc/24 jam diberikan

Hari ke 3

Hari, Paraf
No
Tanggal, Implementasi Respon
dx
Jam
1 Kamis, 1. Memonitor frekuensi, irama, dan S : Klien mengatakan sudah tidak merasakan
14 Oktober 2020 kedalaman, usaha napas sesak napas

O:

- Respirasi 22 x/menit
- Irama napas teratur

2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. O : suara napas vesikuler

gurgling, mengi, wheezing, ronkhi)

3. Meposisikan klien dengan cara semi O :

fowler untuk memaksimalkan ventilasi
dengan meletakkan bantal dibelakang - Klien mengikuti gerakan dengan baik
punggung klien - Klien mengatakan nyaman dengan posisi
semi fowler
2 Kamis, 1. Monitor karakteristik batuk, produksi, dan S : Klien mengatakan masih batuk tapi tidak
14 Oktober 2020 karakteristik sputum, adanya hemoptisis berdahak

2. Memposisikan klien secara semi fowler O : Klien mengikuti gerakan dengan baik

O : Tidak ada reaksi alergi obat

3. Melakukan kolaborasi dalam pemberian
Ceftriaxon 2×1 gram IV

Kamis, 1. Monitor TTV S : Klien mengatakan sudah tidak lemas lagi

3 14 Oktober 2020 O:
- Keadaan umum klien baik
- TTV :
TD = 120/80 x/menit
RR = 20 x/menit
N = 84 x/menit

2. Identifikasi lokasi karakteristik, durasi, S : Klien mengatakan tidak merasa nyeri lagi
frekuensi, kualitas intensitas nyeri dan
skala nyeri (PQRST) O : Klien tampak tenang

3. Memfasilitasi istirahat dan tidur : batasi S :

pengunjung dan ciptakan lingkungan yang - Klien mengatakan tidurnya nyenyak
tenang - Klien terlihat segar

4. Melakukan kolaborasi pemberian S : Klien mengatakan sudah tidak merasakan

Ketorolac 2 x 1 amp (IV) nyeri
MST 15 mg/8 jam (oral)
Infuse Dextrose 1500 cc/24 jam
E. Evaluasi

Hari ke 1

Tgl/jam Kode Evaluasi Paraf

Dx
Selasa, 1 S:
13 Oktober
2020 1. Klien mengatakan masih merasakan sesak dalam bernapas
2. Klien mengatakan sesaknya berkurang setelah diberikan oksigen tambahan

O:

1. Respirasi 28 x/menit
2. Irama napas tidak teratur
3. Pergerakan dinding dada asimetris kanan tertinggal
4. Terdapat bunyi napas tambahan ronchi (+/+) terutama di basal paru kanan
5. Klien mengikuti gerakan dengan baik
6. Klien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Selasa,
13 Oktober 2 S:
2020
1. Klien mengeluh batuk tetapi dahak yang keluar hanya sedikit
2. Klien dan keluarga mengatakan paham tentang latihan napas dalam dan batuk efektif
setelah diedukasi oleh perawat
 3. Klien mengatakan merasa lega setelah diajarkan latihan napas dalam dan batuk efektif

O:

1. Sputum kental berwarna putih kekuningan bercampur dengan sedikit darah

2. Klien dan keluarga menyimak informasi yang diberikan oleh perawat
3. Klien mengikuti gerakan dengan baik
4. Klien terlihat mengikuti instruksi yang diberikan oleh perawat
5. Tidak ada reaksi alergi obat

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Selasa,
13 Oktober 3 S:
2020
1. Klien mengatakan tubuhnya lemas
2. PQRST :
P = adanya massa di paru kanan, nyeri memberat jika beraktifitas
Q = nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan menjalar ke punggung
R = nyeri pada dada kanan
S = skala nyeri 5
T = nyeri terasa hilang timbul

O:

1. Klien mengatakan lebih rileks

2. Klien mengatakan tidak susah tidur
3. Klien mengatakan nyeri berkurang setelah mengkonsumsi obat
4. Keadaan umum klien lemah
5. TTV :
TD = 110/80 x/menit
 RR = 28 x/menit
N = 101 x/menit
6. Klien tampak gelisah
7. Klien meringis
8. Tidak ada reaksi alergi terharap obat yang diberikan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Hari ke 2

Tgl/jam Kode Dx Evaluasi Paraf

Rabu, 1 S:
14 Oktober
2020 1. Klien mengatakan masih merasakan sesak dalam bernapas
2. Klien mengatakan sesaknya berkurang setelah diberikan oksigen

O:

1. Respirasi 24 x/menit
2. Irama napas tidak teratur
3. Pergerakan dinding dada asimetris kanan tertinggal
4. Terdapat bunyi napas tambahan ronchi (+/+) terutama di basal paru kanan
5. Klien mengikuti gerakan dengan baik
6. Klien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler
7. Klien terlihat sesaknya berkurang

A : Masalah teratasi sebagian

 P : Lanjutkan intervensi

Rabu,
14 Oktober 2 S:
2020
1. Klien mengeluh batuk dan masih terdapat dahak
2. Klien dan keluarga mengatakan paham tentang latihan napas dalam dan batuk efektif
setelah diedukasi oleh perawat
3. Klien mengatakan merasa lega setelah melakukan latihan napas dalam dan batuk efektif
4. Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam mengeluarkan dahak

O:

1. Klien dan keluarga menyimak informasi yang diberikan oleh perawat

2. Klien mengikuti arahan perawat
3. Klien terlihat melakukan latihan napas dalam dan batuk efektif dibantu oleh keluarganya
4. Sputum berwarna putih kekuningan, tidak terdapat darah
5. Tidak ada reaksi alergi obat

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Rabu,
14 Oktober 3 S:
2020
1. Klien mengatakan tubuh nya masih terasa lemas
2. PQRST :
P = adanya massa di paru kanan, nyeri memberat jika beraktifitas
Q = nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan menjalar ke punggung
R = nyeri pada dada kanan
 S = skala nyeri 4
T = nyeri terasa hilang timbul

3. Klien mengatakan lebih rileks

4. Klien mengatakan tidurnya nyenyak
5. Klien mengatakan nyeri berkurang setelah mengkonsumsi obat

O:

1. Klien memegang dada kanannya

2. Keadaan umum klien lemah
3. TTV :
TD = 110/70 x/menit
RR = 24 x/menit
N = 98 x/menit
4. Tidak ada reaksi alergi obat yang diberikan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Hari ke 3

Tgl/jam Kode Dx Evaluasi Paraf

Kamis, 1 S:
14 Oktober
2020
1. Klien mengatakan sudah tidak merasakan sesak napas
 O:

1. Respirasi 22 x/menit
2. Irama napas teratur
3. Suara napas vesikuler
4. Klien mengikuti gerakan dengan baik
5. Klien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

Kamis,
14 Oktober 2 S:
2020
1. Klien mengatakan masih batuk tapi tidak berdahak

O:

1. Klien mengikuti gerakan dengan baik

2. Tidak ada reaksi alergi obat

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

Kamis,
14 Oktober 3 S:
2020
1. Klien mengatakan sudah tidak lemas lagi
2. Klien mengatakan tidak merasa nyeri lagi
3. Klien mengatakan tidurnya nyenyak
4. Klien terlihat segar

O:

1. Keadaan umum klien baik

2. Klien tampak tenang
3. TTV :
TD = 120/80 x/menit
RR = 20 x/menit
N = 84 x/menit

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi